惡性腫瘤病理診斷的首要內(nèi)容之一，是判定腫瘤為原發(fā)、還是其他部位轉(zhuǎn)移而來，皮膚惡性腫瘤也是如此。不過，有時即使對于富有經(jīng)驗的病理醫(yī)師，判定起來也會有難度。美國克利夫蘭醫(yī)學中心（Cleveland Clinic）病理專家Habermehl、Ko曾在美國病理學家協(xié)會（College of American Pathologists，CAP）官方期刊《Archives of Pathology & Laboratory Medicine》就皮膚轉(zhuǎn)移性腫瘤的問題進行了綜述。該文內(nèi)容詳盡、實用性強，為幫助大家更好的了解和掌握相關問題，我們將該文要點編譯介紹如下。
概述
發(fā)生率
了解相關腫瘤發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移的幾率，有助于實際工作中的診斷考慮。對于全部惡性腫瘤患者來說，皮膚轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為0.5%至10%不等。皮膚轉(zhuǎn)移性腫瘤最常見的類型為惡性黑色素瘤，約占皮膚轉(zhuǎn)移性腫瘤的45%。據(jù)文獻數(shù)據(jù)，其他類型的轉(zhuǎn)移性腫瘤原發(fā)灶還有乳腺、肺、頭頸部、口咽部、結直腸、泌尿生殖道等處。就臨床特點來說，皮膚轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤患者男性更多見，有研究稱男性內(nèi)臟惡性腫瘤患者皮膚轉(zhuǎn)移幾率高達37%，而女性這一幾率僅為6%。不過，關于男性前列腺癌皮膚轉(zhuǎn)移的相關數(shù)據(jù)極少。
臨床特征
皮膚轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)較為寬泛，可有斑塊、結節(jié)、潰瘍、炎性滲出等情況。最多見的情況為單一病灶、局限于單一解剖部位，且為無痛性病變。最常受累的解剖學部位有腹壁及胸壁、頭部或頭皮、肚臍處。
轉(zhuǎn)移灶可以與原發(fā)腫瘤同時出現(xiàn)，也可以在原發(fā)腫瘤發(fā)現(xiàn)之前出現(xiàn)，或在原發(fā)腫瘤出現(xiàn)數(shù)月至數(shù)年后出現(xiàn)；在原發(fā)腫瘤之后出現(xiàn)者平均間隔33個月，最長者長達22年后。出現(xiàn)異時性轉(zhuǎn)移則提示預后不良，有文獻稱這種情況下76%的活檢標本中會有廣泛播散性轉(zhuǎn)移，且66%的病例在6個月內(nèi)死亡。
值得注意的是，有時候臨床送檢標本的時候可能并未考慮到惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的診斷，這種情況下病理醫(yī)師更要提高警惕。有單中心經(jīng)驗研究表明，僅有51%的病例在送檢時臨床診斷為皮膚轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤，但該組病例中92%具有III期或IV期惡性腫瘤病史。
常規(guī)診斷策略
組織病理學上，皮膚轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤一般都不會影響表皮。有研究稱，大部分病例的特點都是低倍鏡下表現(xiàn)為“底部更為顯著”（bottom heavy），常形成金字塔狀或?qū)捇椎慕Y構；此外也有結節(jié)狀、浸潤性、彌漫性、血管內(nèi)等形態(tài)的報道。一般說來，上述所有表現(xiàn)都會有真皮為主的分布方式、并有顯著“外來戶”的表現(xiàn)（a foreign appearance）。因此，如果病例的鏡下表現(xiàn)以表皮為主、且病變基底位于表皮，這時候要診斷為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至皮膚應仔細斟酌。
組織形態(tài)學上最常與皮膚轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤混淆的原發(fā)腫瘤為皮膚附屬器惡性腫瘤。大部分情況下，皮膚附屬器的惡性腫瘤至少會局灶有分化好、良性表現(xiàn)的前驅(qū)病變。
免疫組化方面，用于上皮性病變鑒別的初步指標應包括CK（如CK7、CK20等，均為胞質(zhì)著色）、SOX10（細胞核著色用于標記黑色素細胞、神經(jīng)細胞、肌上皮細胞）、p63。眾所周知，免疫組化p63在細胞核陽性可用于鱗狀細胞癌的診斷，但皮膚原發(fā)的其他癌也幾乎總是陽性，如皮膚附屬器癌。也正是因為如此，p63陰性是排除皮膚原發(fā)癌的極為有用指標。
其他有助于鑒別的指標還有CK15、D2-40，這兩項指標在皮膚原發(fā)腺癌中幾乎總是陽性，有研究稱與皮膚轉(zhuǎn)移性腺癌鑒別時，這兩項指標的特異性分別為98%、96%。如p63、CK15、D2-40均為陽性，更是強烈支持皮膚原發(fā)腫瘤的診斷。皮膚原發(fā)附屬器腫瘤的免疫組化則一般為CK7、CK15、D2-40、p63陽性，而CK20、SOX10陰性。
上皮性腫瘤轉(zhuǎn)移至皮膚診斷中，免疫組化應用要點詳見圖1。轉(zhuǎn)移性梭形細胞腫瘤、轉(zhuǎn)移性血管源性腫瘤發(fā)生于皮膚者罕見，詳見后續(xù)。
圖1. 上皮性腫瘤轉(zhuǎn)移至皮膚診斷中的免疫組化應用要點。
圖1中免疫組化指標應用要點，將會在后續(xù)文章中詳盡闡述。需要注意的是，對于真皮/皮下上皮性腫瘤來說，首先應選取一組免疫組化指標鑒別癌與惡性黑色素瘤、肌上皮腫瘤，或選擇一組指標鑒別皮膚原發(fā)癌、轉(zhuǎn)移性癌。這種情況下比較有用的免疫組化指標為CK7、CK20：皮膚附屬器腺癌中為CK7+、CK20-，轉(zhuǎn)移性腺癌根據(jù)原發(fā)灶部位的不同二者結果不一。惡性黑色素瘤及神經(jīng)源性腫瘤、肌上皮腫瘤中SOX10陽性，皮膚原發(fā)的腺癌中p63、CK15、D2-40陽性。皮膚轉(zhuǎn)移性、或原發(fā)性鱗癌免疫組化不表達CK7（但并非總是如此）、CK20、SOX10，但表達p63、CK5/6；當然，皮膚原發(fā)鱗癌與轉(zhuǎn)移性鱗癌的鑒別必須結合臨床。
參考文獻
Habermehl G, Ko J. Cutaneous Metastases: A Review and Diagnostic Approach to Tumors of Unknown Origin. Arch Pathol Lab Med. 2019;143(8):943-957.
doi:10.5858/arpa.2018-0051-RA
