作者：上海市醫(yī)學(xué)會(huì)輸血?？品謺?huì)、上海市輸血質(zhì)量控制中心
執(zhí)筆人：夏榮、張琦、陳勤奮（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）
自身免疫性溶血性貧血( autoimmune hemolytic anemia，AIHA)為患者自身抗體引起紅細(xì)胞破壞的1種溶血性貧血。AIHA發(fā)生率3/ (100000·年)，多數(shù)為溫抗體，少數(shù)為冷抗體?！杜R床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定紅細(xì)胞輸注前必須做血型鑒定(ABO，RhD) 、抗體篩查和交叉配血3項(xiàng)試驗(yàn)，而AIHA患者體內(nèi)存在的自身抗體不僅凝集自身紅細(xì)胞，也凝集所有供者紅細(xì)胞，故給輸血前鑒定試驗(yàn)造成一定干擾；另一方面在多次輸血免疫刺激后，AIHA患者體內(nèi)可產(chǎn)生同種免疫性抗體，此類抗體由于患者同時(shí)存在自身抗體而容易被掩蓋，故對(duì)于AIHA患者的輸血前鑒定試驗(yàn)要在排除干擾抗體的前提下進(jìn)行。自身抗體分3種：IgG型溫抗體型，37℃最活躍；IgM 型冷抗體型，＜20℃最活躍；冷-熱抗體(D-L抗體)型，＜20℃ 致敏紅細(xì)胞，升溫與紅細(xì)胞分離。
1 AIHA 患者ABO血型鑒定
1.1 ABO正定型鑒定
AIHA患者的紅細(xì)胞上包被的自身抗體如為IgG溫自身抗體，可導(dǎo)致直接抗球蛋白試驗(yàn)( 簡稱直抗) 陽性，在ABO血型正定型時(shí)，可能發(fā)生非特異性凝集；若為IgM型冷自身抗體，則在采集血樣注入試管時(shí)，隨著溫度降低可能出現(xiàn)自發(fā)凝集; 有些游離的IgM型冷自身抗體在室溫甚至30℃也有一定活性。以上情況的自身抗體都會(huì)干擾ABO正定型。目前臨床上排除自身抗體干擾正定型鑒定的方法有:
1.1.1保溫法 將患者紅細(xì)胞在37℃水浴箱溫育＞10 min，再用 37℃－45℃生理鹽水洗滌紅細(xì)胞3次后進(jìn)行正定型鑒定。該法對(duì)冷抗體有一定效果。
1.1.2洗滌法 可采用遞增溫度鹽水(22℃→37℃→45℃) 反復(fù)洗滌，至患者紅細(xì)胞直抗陰性，再行正定型鑒定。但不是每例溫抗體都能洗至直抗陰性。
1.1.3放散法 可選擇保留紅細(xì)胞及膜抗原結(jié)構(gòu)的放散技術(shù)，如二磷酸氯奎放散技術(shù)、ZZAP放散技術(shù)(易導(dǎo)致Kell、Duffy、MNS抗原變性) 、45℃熱放散技術(shù)等，先將直抗陽性的患者紅細(xì)胞放散至直抗陰性后，再行正定型。此方法操作相對(duì)復(fù)雜、費(fèi)時(shí)。
1.1.4微柱凝膠卡法 有學(xué)者認(rèn)為本法可以避免黏附IgG自身抗體的紅細(xì)胞在ABO正定型時(shí)發(fā)生非特異性凝集，但該法目前仍有分歧，需進(jìn)一步論證。
1.1.5血型物質(zhì)測定法 若檢測到患者唾液中AH或BH或ABH血型物質(zhì)，可作為判定A型或B型或AB型的重要依據(jù)，但若未測到血型物質(zhì)，則無意義。
1.1.6基因檢測法 通過ABO血型基因分型檢測，確定患者血型基因型。
1.2 ABO反定型鑒定
AIHA患者血清中倘若無游離自身抗體，間接抗球蛋白試驗(yàn)(簡稱間抗) 陰性，不會(huì)干擾反定型; 倘若間抗陽性，患者血清中存在游離的自身抗體，可在鹽水介質(zhì)中非特異性凝集ABO紅細(xì)胞，干擾反定型。目前臨床上排除自身抗體干擾反定型鑒定的方法有:
1.2.1隨機(jī)O型紅細(xì)胞吸收法 患者血清中自身抗體經(jīng)隨機(jī)O型紅細(xì)胞行吸收試驗(yàn)，直至間抗陰性后，進(jìn)行反定型；尤其是在4℃與室溫下交替進(jìn)行吸收試驗(yàn)效果更佳。其局限性是應(yīng)用隨機(jī)O型紅細(xì)胞吸收自體抗體時(shí)，同種抗體也有可能被吸收，因此吸收后的患者血清不能做抗體篩查和交叉配血試驗(yàn)。
1.2.2冷抗體去除法 有條件的實(shí)驗(yàn)室可應(yīng)用已商品化的冷抗體去除試劑進(jìn)行試驗(yàn)。
2 AIHA患者抗體篩查試驗(yàn)
AIHA患者常規(guī)方法抗體篩查結(jié)果分析如下：
2.1 三個(gè)抗體篩查細(xì)胞均無凝集
可判定為患者血漿或血清中無游離自身抗體和同種抗體，抗體篩查報(bào)告結(jié)果為陰性。
2.2 三個(gè)抗體篩查細(xì)胞中有1或2個(gè)抗體篩查細(xì)胞發(fā)生凝集
可判定為患者血漿或血清中無游離自身抗體，而有同種抗體，抗體篩查報(bào)告結(jié)果為陽性，并要做同種抗體特異性鑒定。
2.3 三個(gè)抗體篩查細(xì)胞全部凝集 此時(shí)可能有3種情況:
1)有游離自身抗體存在;
2)有游離自身抗體和同種抗體存在;
3)針對(duì)3個(gè)抗體篩查細(xì)胞共同抗原的同種抗體單獨(dú)或與自身抗體共同存在。此時(shí)必須先去除游離自身抗體后再判定有無同種抗體，并鑒定同種抗體特異性。去除游離自身抗體的辦法:
2.3.1自身紅細(xì)胞吸收法 首先要將患者紅細(xì)胞上的自身抗體放散下來( 方法同 ABO 正定性之紅細(xì)胞放散法) ，再用于紅細(xì)胞的吸收患者血漿或血清中自身抗體。如此反復(fù)進(jìn)行患者紅細(xì)胞放散-吸收，直至吸收后的患者紅細(xì)胞直抗陰性，可判定血漿或血清中的游離自身抗體已被去除，再做抗體篩查試驗(yàn)。倘若抗體篩查結(jié)果為陰性，可判定為患者血漿或血清只有自身抗體而無同種抗體; 而若抗體篩查結(jié)果為陽性，則可判定為患者血漿或血清中自身抗體掩蓋同種抗體，應(yīng)做同種抗體特異性鑒定，分析結(jié)果時(shí)，應(yīng)注意自身抗體有無血型特異性。本法局限性: 1)只適用于＜1個(gè)月無輸血史者; 2)可能漏檢類同種特異性自身抗體; 3)各種放散技術(shù)都會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞不同程度的溶血和丟失; 4)由于反復(fù)吸收使患者血清不同程度稀釋，可導(dǎo)致低效價(jià)的同種抗體漏檢。
2.3.2同種紅細(xì)胞吸收法 采用獻(xiàn)血者紅細(xì)胞對(duì)患者血漿或血清反復(fù)進(jìn)行吸收-放散，直至吸收后的獻(xiàn)血者紅細(xì)胞直抗陰性，再應(yīng)用吸收后的患者血漿或血清做抗體篩查試驗(yàn)。倘若抗體篩查結(jié)果為陰性，可判定為患者血漿或血清中只有自身抗體而無同種抗體; 而若抗體篩查結(jié)果為陽性，可判定為患者血漿或血清中有自身抗體和同種抗體，應(yīng)做同種抗體特異性鑒定。本法局限性: 1) 用于吸收的獻(xiàn)血者紅細(xì)胞應(yīng)選擇與患者ABO血型相同(或O型) 、RhD/C/c/E/e血型相同( 或比患者抗原特異性少) 、其他血型系統(tǒng)應(yīng)盡量相同(或比患者抗原特異性類少) ; 2)倘若用于吸收的獻(xiàn)血者紅細(xì)胞與患者RhD/C /c/E/e血型相同，類同種特異性自身抗體可能會(huì)漏檢; 3)反復(fù)吸收可使患者血清出現(xiàn)不同程度稀釋，導(dǎo)致低效價(jià)同種抗體漏檢。
2.3.3稀釋法 將患者血清做倍比稀釋，至自身抗體消失(效價(jià)為0) ，即不與一套抗體鑒定譜細(xì)胞全部起反應(yīng)，此時(shí)若含不規(guī)則抗體便會(huì)與其中部分細(xì)胞起反應(yīng)，則可做同種抗體特異性鑒定。本法的局限性是只適用于同種抗體效價(jià)高于自身抗體效價(jià)者。
2.3.4保溫法 將紅細(xì)胞在37℃溫浴后再進(jìn)行溫鹽水洗滌，該方法僅對(duì)部分冷抗體型病例有一定效果。
3 AIHA 患者自身抗體血型特異性及類同種特異性自身抗體鑒定
AIHA患者倘若發(fā)生紅細(xì)胞無效輸血，應(yīng)該分析是否與自身抗體血型特異性及類同種特異性自身抗體有關(guān)(多為Rh特異性)。應(yīng)用乙醚放散法可將患者紅細(xì)胞上的自身抗體放散下來，再應(yīng)用抗體鑒定譜細(xì)胞對(duì)放散液中的抗體做血型特異性鑒定。
3.1 與所有譜細(xì)胞起凝集反應(yīng)，但與攜帶某種Rh表型抗原的譜細(xì)胞凝集強(qiáng)度更強(qiáng)，則屬自身抗體血型特異性。
3.2 若在放散液中鑒定出同種抗體，且患者紅細(xì)胞攜帶對(duì)應(yīng)抗原，則屬類同種特異性自身抗體。
4 AIHA 患者交叉配血試驗(yàn)
AIHA 患者的紅細(xì)胞上包被自身抗體，直接抗球蛋白試驗(yàn)陽性，與供者次側(cè)配血總是不合；如果患者血漿中有游離的自身抗體，間接抗球蛋白試驗(yàn)陽性，與供者主側(cè)配血也是不合，故要根據(jù)不同情況科學(xué)分析。
4.1 主側(cè)配血試驗(yàn)
4.1.1 患者血漿或血清中若無游離的自身抗體，通常不會(huì)影響主側(cè)配血試驗(yàn)結(jié)果，按常規(guī)方法做主側(cè)配血。
4.1.2患者血漿或血清中若不能排除游離的自身抗體，主側(cè)配血會(huì)受干擾，建議采用“隨機(jī)配血法”——選擇與患者ABO、RhD同型的多個(gè)隨機(jī)獻(xiàn)血者紅細(xì)胞配血，選定獻(xiàn)血者紅細(xì)胞的原則：
1) 凝集不強(qiáng)于自身對(duì)照或凝集相比最弱者;
2)與患者 ＲhC /c、E /e 同型或抗原特異性比患者少;
3)若患者有同種抗體，選擇不帶對(duì)應(yīng)抗原者;
4)若患者自身抗體具有血型特異性，選擇不帶對(duì)應(yīng)抗原者;
5)若患者自身抗體為有血型特異性，選擇不帶對(duì)應(yīng)抗原者——并做自身對(duì)照試驗(yàn)。
4.1.3自身紅細(xì)胞吸收法、同種紅細(xì)胞吸收法、稀釋法、保溫法、單采血漿法、獻(xiàn)血者與患者紅細(xì)胞血型系統(tǒng)完全同型輸血法等多種配血法，在臨床常規(guī)配血應(yīng)用時(shí)均需注意各自的局限性。
4.2 次側(cè)配血試驗(yàn)
4.2.1微柱凝膠卡法 有專家認(rèn)為該方法配血可以避免直抗陽性紅細(xì)胞的干擾，但此說法有待進(jìn)一步驗(yàn)證。
4.2.2紅細(xì)胞洗滌法與放散法 將患者的紅細(xì)胞通過生理鹽水洗滌或放散的方法使其直抗為陰性，再行配血，但此類方法操作均繁瑣且費(fèi)時(shí)。
4.2.3選擇不要求進(jìn)行次側(cè)配血試驗(yàn)的紅細(xì)胞制劑輸注。
5 AIHA 患者輸血前試驗(yàn)報(bào)告單書寫格式
AIHA患者輸血前相容性報(bào)告單必須寫明直抗、抗篩、交叉配血及自身對(duì)照結(jié)果，并寫明抗體篩查和交叉配血的技術(shù)方法(表 1) ，以便臨床醫(yī)師分析結(jié)果的可信度及對(duì)輸血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面評(píng)估。
6 AIHA 患者輸血推薦方案
AIHA 患者 ABO 血型鑒定、抗體篩查和交叉配血等血清學(xué)試驗(yàn)中許多疑難問題目前尚未解決，臨床上無法去除患者體內(nèi)的自身抗體，即便在交叉配血試驗(yàn)時(shí)把體外標(biāo)本中的自身抗體去除而配上血，也只是假像，因?yàn)榛颊唧w內(nèi)的自身抗體依舊存在，輸進(jìn)去的血仍然不相合，甚至部分患者輸同型紅細(xì)胞制劑后可能加重溶血，故對(duì)AIHA患者必須嚴(yán)格掌握輸血指征，只有當(dāng)患者生命有危險(xiǎn)時(shí)危及時(shí)才考慮輸血。
6.1 AIHA患者血型鑒定困難時(shí)輸血推薦方案
首選與受血者ABO/RhD血型同型紅細(xì)胞制劑輸注; 但當(dāng)ABO血型鑒定由于患者自身抗體干擾而無法及時(shí)得出準(zhǔn)確的鑒定結(jié)果時(shí)，參見《特殊情況下緊急搶救輸血推薦方案——ABO疑難血型患者緊急搶救輸血推薦方案》( 參見中國輸血雜志，2014，27(1):1-3)
6.2 AIHA 患者抗體篩查及鑒定困難輸血推薦方案
6.2.1常規(guī)法抗體篩查結(jié)果為陰性，提示患者血漿或血清中無游離自身抗體及同種抗體
1)若ABO血型鑒定結(jié)果可靠，可輸ABO、RhD同型，主側(cè)配血相容的紅細(xì)胞制劑;
2)若ABO血型鑒定結(jié)果不可靠，可輸O型、RhD同型，主側(cè)配血相容的紅細(xì)胞制劑。
6.2.2常規(guī)法抗體篩查結(jié)果為3個(gè)抗體篩查細(xì)胞中只有1或2個(gè)抗體篩查細(xì)胞陽性，提示患者血漿或血清中無自身抗體而只有同種抗體 可輸ABO、RhD同型、不攜帶同種抗體特異性對(duì)應(yīng)抗原、主側(cè)配血相容的紅細(xì)胞制劑。
6.2.3常規(guī)法抗體篩查結(jié)果為3個(gè)抗體篩查細(xì)胞全陽性，血漿或血清經(jīng)吸收法或稀釋法等處理后，再做抗體篩查試驗(yàn)應(yīng)區(qū)別3種情況:
1)只有游離自身抗體時(shí)，選擇多份與患者 ABO、RhD/C/c/E/e 同型，或Rh抗原特異性比患者少的紅細(xì)胞配血，并做自身對(duì)照；選擇凝集不強(qiáng)于自身對(duì)照或凝集相比最弱的獻(xiàn)血者紅細(xì)胞輸注。
2)有自身抗體掩蓋同種抗體時(shí)，(1)同種抗體特異性確定后，選擇多份與患者ABO、RhD/C/c/E/e同型，或Rh抗原特異性比患者少，不攜帶同種抗體特異性對(duì)應(yīng)抗原的獻(xiàn)血者紅細(xì)胞制劑配血，并做自身對(duì)照; 選擇凝集不強(qiáng)于自身對(duì)照的紅細(xì)胞或凝集相比最弱的紅細(xì)胞輸血; (2)同種抗體特異性不確定，參見《特殊情況下緊急搶救輸血推薦方案——交叉配血不或/和抗體篩查陽性患者緊急搶救輸血推薦方案》( 參見中國輸血雜志，2014，27(1): 1-3) 。3) 只有同種抗體，按常規(guī)方法進(jìn)行交叉配血輸注。
6.2.4若患者自身抗體具有血型特異性，或系類同種特異性自身抗體
選擇與患者ABO，RhD同型，不帶血型特異性或類同種特異性對(duì)應(yīng)抗原的獻(xiàn)血者紅細(xì)胞配血和輸血。
6.2.5若自身抗體屬冷抗體型 血液制劑應(yīng)保溫輸注，最好使用專業(yè)的加溫器加溫，使其溫度保持在30℃左右; 輸血速度宜慢，臨床醫(yī)師與護(hù)士在給患者輸血時(shí)須密切觀察。
參考文獻(xiàn)：上海市醫(yī)學(xué)會(huì)輸血輸血專科分會(huì)、上海市臨床輸血質(zhì)量控制中心.自身免疫性溶血性貧血患者輸血前試驗(yàn)及臨床輸血專家共識(shí) [J].中國輸血雜志，2017,30（7）:663-664.
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