眼睛有“心靈之窗”的美稱，眼睛及眼周的整形美容在改善整體面容中位于核心地位。同時(shí)，眼部整形美容也是整形美容外科最重要的組成部分。隨著學(xué)者和臨床醫(yī)師的不斷研究和創(chuàng)新，使很多傳統(tǒng)術(shù)式得到了改進(jìn)，甚至被新的術(shù)式所替代。近年來(lái)，眼部整形美容得到了快速發(fā)展，并向更小的創(chuàng)口、更好的手后效果、更高的審美標(biāo)準(zhǔn)方向努力。
1 眼整形美容現(xiàn)狀
眼整形美容主要包括眼部的整形，如上瞼下垂矯正術(shù)、瞼外翻矯正術(shù)等；眼部的美容，包括重瞼成形術(shù)、內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)、提眉術(shù)、瞼袋整復(fù)術(shù)等；眶顴部的整形美容包括眶顴部外傷畸形的整形和美化、眶顴部腫瘤治療后畸形的整形和美化以及眶顴部先天性畸形的整形和美化等，并且隨著各項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，很多手術(shù)如重瞼成形術(shù)、瞼袋整復(fù)術(shù)也在逐漸向著微創(chuàng)方向發(fā)展，為患者帶來(lái)美貌的同時(shí)，也減輕了其痛苦。
2 上瞼下垂矯正術(shù)
上瞼下垂是眼科和整形外科的常見疾病，根據(jù)病因可以分為神經(jīng)源性、肌源性、腱膜性和機(jī)械性4種不同類型。大部分的上瞼下垂是由于先天性上瞼提肌發(fā)育不良而引起，少部分是因外傷、炎癥和腫瘤所導(dǎo)致。目前仍是依靠手術(shù)方式矯正上瞼提肌發(fā)育不良所致的上瞼下垂，并要求達(dá)到改善其功能和美容的效果。隨著患者對(duì)術(shù)后要求不斷地提高，以及為了減少術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率，整形外科醫(yī)師對(duì)術(shù)式也在不斷地探索和改進(jìn)。
2.1 解剖基礎(chǔ)
上瞼提肌和Müller肌對(duì)矯正輕中度上瞼下垂十分重要。上瞼提肌起于眶尖肌肉總腱環(huán)的上方，沿眶上壁與上直肌之間向前呈扇形伸展，一部分止于瞼板前方及上緣，另一部分穿過(guò)眶隔與眼輪匝肌止于上瞼皮膚中。Müller肌也稱下瞼板肌，其起源于下直肌鞘，向上延伸止于球結(jié)膜和下瞼板層。額肌瓣懸吊是矯正重度上瞼下垂的傳統(tǒng)術(shù)式，近年來(lái)出現(xiàn)的各種改良術(shù)式也是在此基礎(chǔ)上進(jìn)行的，所以，應(yīng)熟悉額肌部分的解剖。目前，在額肌與眼輪匝肌的交界方法上仍有部分爭(zhēng)論。2004年，OM Ramirez認(rèn)為，額肌和眼輪匝肌之間有一明顯的解剖平面相分隔，但Lai 等通過(guò)組織切片發(fā)現(xiàn)，垂直走向的額肌肌纖維與水平走向的眼輪匝肌是交錯(cuò)在一起的，這與DM Knize（1996年）和DH Park（2002年）的研究相一致。
2.2 上瞼下垂矯正術(shù)的進(jìn)展
矯正上瞼下垂常見的手術(shù)方法大致分為兩類：縮短或增強(qiáng)上瞼提肌肌力的手術(shù)和利用額肌肌力的手術(shù)（又分為直接和間接利用額肌肌力兩類）。對(duì)于輕中度的上瞼下垂，一般采用上瞼提肌折疊、縮短的方法，因其術(shù)后有自然的外觀，一直沿用至今，但也不乏創(chuàng)新。2010年，Y Shimizu等采用一種不需要切口的方式來(lái)矯正輕中度的上瞼下垂。他們通過(guò)將上瞼的內(nèi)面翻出，然后在靠近上穹窿部的結(jié)膜處用縫線穿過(guò)上瞼，使瞼板和上瞼提肌連接在一起，并通過(guò)扎緊縫線，在瞼板提升的同時(shí)上瞼下垂也得到了矯正。該術(shù)式只適用于上瞼提肌和Müller肌功能尚可的輕中度患者，其特點(diǎn)是無(wú)手術(shù)切口，能縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，瘢痕不顯。
對(duì)于中重度的上瞼下垂矯正術(shù)式，基于額肌瓣懸吊術(shù)的各種改良一直層出不窮，如眶隔筋膜瓣與額肌瓦合懸吊、眶隔筋膜瓣及上瞼提機(jī)與額肌瓣吻合懸吊、額肌上瞼SMAS瓣經(jīng)眶隔后懸吊、改良的掌長(zhǎng)肌腱額肌懸吊以及各種改良的額肌瓣懸吊術(shù)等。值得一提的是，Lai 等根據(jù)額肌肌纖維與眼輪匝肌相互交織這一發(fā)現(xiàn)，設(shè)計(jì)出額肌眼輪匝肌瓣縮短術(shù)來(lái)糾正上瞼下垂，其采取重瞼成形術(shù)入路，眶隔前部分的眼輪匝肌和額肌末端的肌纖維在皮下組織和眶隔膜之間完全分開，然后在肌瓣的內(nèi)側(cè)和外側(cè)平行切開，形成額肌眼輪匝肌瓣，并與瞼板縫合，達(dá)到矯正上瞼下垂的目的；通過(guò)對(duì)不同程度的上瞼下垂患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式能夠帶來(lái)自然的外觀，與傳統(tǒng)術(shù)式相比，其復(fù)發(fā)率降低了20%～30%。更值得提及的是，該術(shù)式通過(guò)對(duì)肌瓣長(zhǎng)度的修剪，適用于各種程度的上瞼下垂。
3 內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)
內(nèi)眥贅皮又稱“蒙古皺襞”，是內(nèi)眥部一種縱向弧形的皮膚皺褶。亞洲人種的發(fā)生率超過(guò)50%，其中韓國(guó)和日本人的發(fā)生率甚至高達(dá)50%～90%。內(nèi)眥贅皮的存在不僅影響了眼睛整體的自然美觀，而且也會(huì)對(duì)重瞼術(shù)后的重瞼效果造成影響，甚至形成“圓眼畸形”外觀。所以，內(nèi)眥贅皮的矯正在改善眼睛外觀中占有十分重要的地位。
3.1 內(nèi)眥贅皮解剖基礎(chǔ)
很多學(xué)者對(duì)內(nèi)眥贅皮的成因做了大量研究。趙宏武等通過(guò)對(duì)23具尸體的眼眶和瞼部解剖發(fā)現(xiàn)，眼輪匝肌起始部的錯(cuò)位是內(nèi)眥贅皮形成的原因。張余光等通過(guò)尸體解剖發(fā)現(xiàn)，其眼輪匝肌在內(nèi)眥部均有蹼狀肌束的形成?？梢?，內(nèi)眥贅皮的形成不單是從外觀看到的只是表面皮膚的皺褶，其深部層次眼輪匝肌的異常才是其根本原因。所以，早期通過(guò)去除多余的皮膚及轉(zhuǎn)瓣的手術(shù)方式，總是不能夠得到令人滿意的效果。
3.2 內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)的進(jìn)展
傳統(tǒng)的內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)包括單純?nèi)テしā?/span>Z成形術(shù)、V-Y成形術(shù)、Mustarde法等，這些術(shù)式只是針對(duì)內(nèi)眥處皮膚而設(shè)計(jì)的，雖然各種轉(zhuǎn)瓣法仍在臨床上有所應(yīng)用，但設(shè)計(jì)的復(fù)雜性、術(shù)后易復(fù)發(fā)以及難以避免的瘢痕使其難以令患者和醫(yī)師滿意。近年來(lái)，臨床醫(yī)師根據(jù)內(nèi)眥贅皮形成的解剖因素以及臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，在傳統(tǒng)術(shù)式的基礎(chǔ)上對(duì)其進(jìn)行改良和創(chuàng)新，并取得了滿意的效果。例如，Lai 等根據(jù)內(nèi)眥贅皮形成的全部解剖層次，采取一種新的手術(shù)方式，即在皮膚上采用不對(duì)稱Z形切口、切斷眼輪匝肌以及對(duì)內(nèi)眥韌帶進(jìn)行折疊，通過(guò)運(yùn)用更少的皮瓣、更小的切口以及韌帶的折疊和最小的張力獲得了更加自然的外觀，并且留下的瘢痕也不明顯。再如Hu 等提出內(nèi)眥處的三維平面理論，即結(jié)膜平面、結(jié)膜皮膚平面和皮膚平面，并在這3個(gè)平面采用雙Z成形術(shù)，對(duì)內(nèi)眥贅皮進(jìn)行矯正，獲得了滿意的效果，不僅相對(duì)于傳統(tǒng)的方法設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單化，而且通過(guò)雙Z成形法改善了內(nèi)眥處多余的皮膚和松解了內(nèi)眥贅皮處的眼輪匝肌。通過(guò)遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)，這種方法能夠獲得一個(gè)長(zhǎng)期令人滿意的外觀，并且瘢痕也不明顯。
在重度內(nèi)眥贅皮矯正方面，孟令軍等對(duì)Z成形術(shù)進(jìn)行了改良。改良后的Z形其上下臂與上下瞼皮紋方向相同，且中軸線與上臂呈弧形，并且術(shù)中離斷了內(nèi)眥深面全部錯(cuò)位走向的眼輪匝肌，這些特點(diǎn)均能使術(shù)后瘢痕不甚明顯。
4 眼窩再造術(shù)
眶顴部整形也是眼整形美容中的一個(gè)重要組成部分，近年來(lái)逐漸得到了國(guó)內(nèi)外整形外科醫(yī)師的重視。先天性小眼畸形或外傷，化學(xué)、熱燒傷，腫瘤等后天因素造成眼窩狹窄及眼周組織萎縮、畸形等，均需要行眼窩再造。其目的不僅是為了能夠讓患者配戴義眼，更重要的是讓患者獲得一個(gè)更加美觀的外貌，不影響正常的生活。
眼窩狹窄的解剖基礎(chǔ)
眼窩解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，涉及皮膚、結(jié)膜、肌肉、眶骨等多種組織，且眼窩為三維立體結(jié)構(gòu)，使重建過(guò)程更加復(fù)雜。眼窩狹窄主要表現(xiàn)為結(jié)膜囊的縮小，上下穹窿變淺，結(jié)膜囊腔縮小甚至完全消失，殘存少量或缺如結(jié)膜組織，眶內(nèi)軟組織萎縮，依據(jù)這些因素，眼窩狹窄大致可分為輕、中、重度。有些患者幼年時(shí)患有視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，在摘除眼球接受放射治療后，不僅有眼窩的狹窄，而且面部的軟組織、顴骨以及顳部的肌肉都有不同程度的發(fā)育不良和萎縮，更加增大了眼窩再造的難度。
眼窩再造術(shù)的進(jìn)展
眼窩再造常用的方法有游離皮片移植、口腔黏膜移植、羊膜移植、皮瓣移位等。對(duì)于眼窩狹窄不甚嚴(yán)重的患者，皮片移植簡(jiǎn)單易行，但是皮片移植的缺點(diǎn)是移植后皮片可能攣縮造成眼窩的再度狹窄。而對(duì)于口腔黏膜移植法眼窩再造術(shù)，因取材有限只能應(yīng)用于局部眼窩成形。羊膜移植結(jié)膜囊成形術(shù)具有取材容易、無(wú)瘢痕、修復(fù)快、無(wú)排異反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛推崇，但是羊膜移植在眼窩再造術(shù)運(yùn)用的前提條件是有健康、增殖能力強(qiáng)的結(jié)膜存在。所以，以上這些方法都有相對(duì)的局限性。皮瓣移植方法常用的皮瓣有頭面部的額部擴(kuò)張皮瓣、顳淺筋膜瓣、顳肌瓣、耳后顳區(qū)皮瓣，四肢處的皮瓣有游離橈側(cè)前臂皮瓣、游離足背皮瓣等。皮瓣移植進(jìn)行眼窩再造，不僅容易成活，而且再造后的眼窩飽滿，對(duì)周圍凹陷的部位可以起到填充作用，是中、重度眼窩狹窄進(jìn)行重塑的重要方式。
眼窩再造主要是為了恢復(fù)眼窩容積，使其能夠容納義眼，并對(duì)周圍軟組織及眼瞼進(jìn)行修復(fù)，所以，整形外科醫(yī)師也在向著這個(gè)方向不斷地改良創(chuàng)新性的手術(shù)方式。如蔡震等對(duì)6例患者采用Ⅰ期擴(kuò)張器植入進(jìn)行額部皮膚擴(kuò)張，Ⅱ期行額部帶滑車上動(dòng)脈與眶上動(dòng)脈血管蒂的島狀皮瓣進(jìn)行眼窩再造，與傳統(tǒng)額部皮瓣相比，雙血管供血可使供皮面積增大且活性良好。
相對(duì)于嚴(yán)重眼窩狹窄的患者，特別是幼年時(shí)期接受過(guò)放射治療的患者，以及經(jīng)歷過(guò)多次眼窩再造的患者，采取何種方式能夠盡可能減少創(chuàng)傷和手術(shù)次數(shù)，增加眼窩容積，改善眼周外觀一直是整形外科醫(yī)師探索的重點(diǎn)。Koshima 等通過(guò)在腋中線處設(shè)計(jì)一種帶有皮島的短蒂三葉草式胸背動(dòng)脈穿通支皮瓣，離斷后分別與顳淺動(dòng)靜脈吻合，不僅能夠達(dá)到眼窩再造的目的，而且對(duì)周圍組織的凹陷起到了填充作用，使眼周更加飽滿；Omori 等采用帶有顳淺動(dòng)脈額前支的島狀瓣、顳筋膜瓣聯(lián)合耳舟復(fù)合移植對(duì)1例90歲老年女性進(jìn)行了眼窩再造，考慮到該患者接受過(guò)3次眼窩再造手術(shù)，并且年齡較大，為減少創(chuàng)傷并且能夠一次完成再造手術(shù)，而采取了聯(lián)合移植的辦法?；颊哂谛g(shù)后1個(gè)月可配戴義眼，且外觀良好。這種一次性重建眼窩的手術(shù)方式，特別對(duì)身體情況較差的患者來(lái)說(shuō)，提供了一種很好的方法。
5 眼整形美容存在的問(wèn)題及對(duì)策
在看到眼整形美容各項(xiàng)成果的同時(shí)，不能忽視眼部整形美容術(shù)中仍有很多問(wèn)題有待解決：
①以上瞼下垂矯正術(shù)為例，如何獲得更加自然的外觀、預(yù)防矯枉過(guò)正和雙側(cè)不對(duì)稱等。
②以內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)為例，如何盡可能的減少瘢痕、復(fù)發(fā)率等。
③以眼窩再造為例，如何減少手術(shù)次數(shù)，盡可能獲得最佳的美容效果等。
④如何解決業(yè)界內(nèi)很多不切實(shí)際的虛假宣傳。
⑤如何盡可能避免各種原因造成的術(shù)后并發(fā)癥，如上瞼下垂、瞼外翻，甚至失明。
針對(duì)上述問(wèn)題，亟需相應(yīng)的措施去解決：術(shù)前要對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估，選擇個(gè)性化的手術(shù)方案；盡可能選擇創(chuàng)傷最小的手術(shù)方式，減輕患者的痛苦；及時(shí)與患者溝通，做好術(shù)后回訪工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題盡早修復(fù)；規(guī)范眼整形美容市場(chǎng)秩序，提高整形外科醫(yī)師的綜合素質(zhì)。
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