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萬(wàn)字長(zhǎng)文解析烏梅丸臨床應(yīng)用丨文 / 中南山
這是秦楚古方第160篇原創(chuàng)文章
烏梅丸是傷寒論厥陰病的一個(gè)重要方劑，在傷寒論原文中作為蛔厥證主方，但是在眾多中醫(yī)臨床家臨床實(shí)驗(yàn)，認(rèn)為烏梅丸是厥陰證的一個(gè)代表方劑， 被廣泛應(yīng)用于膽道蛔蟲(chóng)病、糖尿病、長(zhǎng)痢、腹痛等肝氣郁結(jié)而形成的寒熱夾雜證。
傷寒論原文解析
烏梅丸方：烏梅300枚（480克）細(xì)辛六兩（180克）干姜十兩（300克）黃連十六兩（480克）當(dāng)歸四兩（120克）附子六兩（炮，去皮）（180克）蜀椒四兩（炒香）（120克）桂枝六兩（180克）人參六兩（180克）黃柏六兩（180克）
上十味，異搗篩，合治之，以苦酒漬烏梅一宿，去核，蒸之五斗米下，飯熟搗成泥，和藥令相得；內(nèi)臼中，與蜜杵二千下，丸如梧桐子大。先食飲服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等（現(xiàn)代用法：烏梅用50％醋浸一宿，去核打爛，和余藥打勻，烘干或曬干，研末，加蜜制丸，每服9克，日一至三次，空腹溫開(kāi)水送下，亦可水煎服，用量按原方比例酌減）。
1．傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無(wú)暫安時(shí)者，此為藏厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人當(dāng)吐蚘，今病者靜而復(fù)時(shí)煩者，此為藏寒，蛻上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出，其人常自吐擾。蚘厥者，烏梅丸主之。又主久利。（338）
2．蚘厥者，其人當(dāng)吐蚘，今病者靜而復(fù)時(shí)煩者，此為藏寒，蚘上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之。（《金匱要略》第十九篇第七、八條）
傷寒懸解：傷寒，脈微而見(jiàn)厥逆，七八日，皮膚寒冷，其人躁擾，無(wú)暫安時(shí)者，此為臟厥。臟厥者，藏寒發(fā)厥，陽(yáng)根欲脫，故生躁亂，非為蛔厥也?；棕收撸瑑?nèi)有蛔蟲(chóng)而厥，其人必當(dāng)吐蛔?；紫x(chóng)在內(nèi)，令病者有時(shí)靜，而復(fù)有時(shí)煩也。所以然者，此因藏寒不能安蛔，蛔蟲(chóng)避寒就溫，上入其膈，故煩?；紫x(chóng)得溫而安，須臾復(fù)止。及其得食，胃寒不能消納，氣逆作嘔，沖動(dòng)蛔蟲(chóng)，蛔蟲(chóng)擾亂不安，是以又煩?；茁勈硽舛?，隨胃氣之嘔逆而出，故其人當(dāng)自吐蛔。吐蛔而發(fā)厥，是為蛔厥。烏梅丸，烏梅、姜、辛，殺蛔止嘔而降氣沖，人參、桂、歸，補(bǔ)中疏木而潤(rùn)風(fēng)燥，椒、附，暖水而溫下寒，連、柏，瀉火而清上熱也。
陳修園：厥有相似者，必須細(xì)辨，吐蛔尤其顯然者也。而躁而不煩與煩而不躁，為少陰、厥陰之真面目，亦生證、死證之大關(guān)頭-傷寒病，脈微為少陰之本脈，而厥為少陰之陰證，至再?gòu)?fù)于太陽(yáng)之七日、陽(yáng)明之八日，不得陽(yáng)熱之化，不特手足厥冷。而周身之胰亦冷。其入躁動(dòng)而無(wú)暫安時(shí)者，孤陽(yáng)外脫，而陰亦不能為之守也。此為少陰之臟真將絕，而厥非為廄陰之蛔厥也?；棕收撸淙水?dāng)吐蛔，以吐蛔為厥陰主證之大眼目也。今病者不躁而靜，靜中而復(fù)有時(shí)發(fā)煩，與無(wú)暫安時(shí)者不同，此為臟塞，蛔不安而上人于膈，故因蛔之上膈而煩，乂因蛔之下膈，須夷而煩復(fù)止，得食而嘔，即所謂饑不能食是也。又煩者. 即所謂氣上沖心，心中熱是也?；茁勈吵舫?，其人當(dāng)白吐蛔，即所謂食則吐蛔是也。厥陰為風(fēng)木之臟，蟲(chóng)從風(fēng)生，故凡厥陰之變證不一，無(wú)論見(jiàn)蟲(chóng)不見(jiàn)蟲(chóng)，辨其氣化，不拘其形跡.皆可約其旨為蛔厥者，統(tǒng)以烏梅丸主之。又主久利方何也？以厥陰證非廠見(jiàn)利，此方不特可以治厥，而并可以治利。凡陰陽(yáng)不相順接，厥而下利之證.，亦不能舍此而求方。此借少陰之臟厥，托出厥陰之蛔厥. 是明托法。節(jié)末補(bǔ)出“又主久利”四字，言外見(jiàn)本經(jīng)厥、利相因，取烏梅丸為主，分之為蛔厥一證之專(zhuān)方，合之為厥陰各證之總方。以“主久利”而托出厥陰之全體，是靖托法。作文有借賓定主之訣， 請(qǐng)與儒醫(yī)說(shuō)此腐話(huà)。
曹穎甫：傷寒為病，血熱盛則與表寒相拒而脈緊，更盛則表里皆熱而脈大，脈微而厥，則血分熱度低弱，不言可知。至七八日膚冷，則已愈一候而不見(jiàn)回陽(yáng)，是為獨(dú)陰無(wú)陽(yáng)之的證。且其人燥急，坐臥不安，并無(wú)暫時(shí)之休息，則陰寒內(nèi)據(jù)，孤陽(yáng)外越，一出而不還矣，謂之藏厥。所謂藏厥者，別于蛔厥言之也。然既名之日藏厥，其病究在何藏，此不可辨也。若第以肝臟言之，而脈固心所主也，四肢及膚，固脾所主也，燥又腎寒陽(yáng)越之證也，既以厥陰證名之可乎。大抵藏厥一證。由于水勝血寒，血中熱度太弱，則主血之心臟寒而脈道微。統(tǒng)血之脾藏寒，而四肢及膚冷，水藏寒則一身陽(yáng)熱脫根外出。而燥無(wú)暫安之時(shí)，是宜白通豬膽汁湯，蓋合三陰而俱病，不當(dāng)專(zhuān)以厥陰論治。藏厥者，因寒而厥，不同蛔厥之因痛而厥也。蛔厥為病蟲(chóng)不動(dòng)則安，靜若無(wú)病之人，蟲(chóng)動(dòng)則痛，則號(hào)叫反側(cè)而見(jiàn)煩。此證因寒濕內(nèi)擁，積為痰涎，蛔即從此滋生。譬之塵穢蘊(yùn)濕則生鼠婦，濁水成淖乃生孑孓，藏寒而蛔生，其情形適相等也。病蛔之人，胃中為濕痰所據(jù)，納谷常少，蛔饑而上竄于膈則痛，痛即號(hào)叫，少定得食而嘔，即又號(hào)叫不已。所以然者，蛔爭(zhēng)食而吐涎（蛔中多痰涎，其質(zhì)略蝸牛），咽中不能受，隨時(shí)泛出，甚則蛔隨方嘔之時(shí)，傾吐而出。因其病為寒濕痰涎，故特用溫中散寒除痰去濕之烏梅丸，以破蛔蟲(chóng)巢穴，蛔蟲(chóng)乃無(wú)所容身，不得不從大便出矣。（多則五十余條，少亦二三十條）。亦主久利者，正以能去寒濕故也。
張錫純：厥陰一篇，病理深邃，最難疏解。注家以經(jīng)文中有陰陽(yáng)之氣，不相順接之語(yǔ)，遂以經(jīng)解經(jīng)，于四肢之厥逆，即以陰陽(yáng)之氣不相順接解之，而未有深究其不相順接之故，何獨(dú)在厥陰一經(jīng)者。蓋肝主疏泄，原為風(fēng)木之臟，于時(shí)應(yīng)春，實(shí)為發(fā)生之始。肝膈之下垂者，又與氣海相連，故能宣通先天之元?dú)?，以敷布于周身，而周身之氣化，遂無(wú)處不流通也。至肝為外感所侵，其疏泄之力頓失，致臟腑中之氣化不能傳達(dá)于外，是以?xún)?nèi)雖蘊(yùn)有實(shí)熱，而四肢反逆冷，此所謂陰陽(yáng)之氣不相順接也。至于病多嘔吐者，亦因其疏泄之力外無(wú)所瀉，遂至蓄極而上沖胃口，此多嘔吐之所以然也。又胃為肝沖激不已，土為木傷，中氣易漓，是以間有除中之病。除中者，脾胃之氣已傷盡，而危在目前也。至于下利亦未必皆因藏寒，其因伏氣化熱竄入肝經(jīng)，遏抑肝氣太過(guò)，能激動(dòng)其疏泄之力上沖，亦可激動(dòng)其疏泄之力下注以成下利，然所利者必覺(jué)熱而不覺(jué)涼也。
鄭欽安：按既稱(chēng)脈微而厥，（胃）〔膚〕冷為之臟寒，即按臟寒法治之，何必另為咨議？又曰蛔厥，蛔乃厥陰風(fēng)〔木〕所化，胃冷蟲(chóng)必不安，胃熱蟲(chóng)亦不安，胃不得食，蟲(chóng)亦不安，如此推求，便得治蟲(chóng)之法也。條內(nèi)并未有熱象足征，不得為之寒熱錯(cuò)雜。其主久痢，是亦寒泄之謂，烏梅丸，皆非正論。
喻嘉言：此條微旨，千百年來(lái)，全無(wú)識(shí)者。昌于篇首，總括大意，掣出腎陽(yáng)、胃陽(yáng)二端，原有所自。臟厥者，正指腎而言也；蛔厥者，正指胃而言也。曰脈微而厥，則陽(yáng)氣衰微可知，然未定其為臟厥、蛔厥也。惟膚冷而躁無(wú)暫安，乃為臟厥。臟厥用四逆及灸法，其厥不回者主死。若蛔厥則時(shí)煩時(shí)止，未為死候，但因此而馴至胃中無(wú)陽(yáng)則死也。烏梅丸中，酸苦辛溫互用，以安蛔、溫胃、益虛，久利而便膿血亦主此者，能解陰陽(yáng)錯(cuò)雜之邪故也（《尚論篇》）。
柯韻伯：仲景之方，多以辛甘、甘涼為君，獨(dú)此方用酸收之品者，以厥陰主肝而屬木?！逗榉丁吩疲耗驹磺?，曲直作酸。《內(nèi)經(jīng)》曰：木生酸，酸人肝，以酸瀉之，以酸收之。君烏梅之大酸，是伏其所主也。佐黃連瀉心而除痞，黃柏滋腎以除渴，先其所因也。腎者肝之母，椒、附以溫腎，則火有所歸，而肝得所養(yǎng)，是固其本也。肝欲散，細(xì)辛、干姜以散之；肝藏血，桂枝、當(dāng)歸引血?dú)w經(jīng)也。寒熱并用，五味兼收，則氣味不和，故佐以人參調(diào)其中氣。以苦酒漬烏梅，同氣相求，蒸之米下，資其谷氣。加蜜為丸，少與而漸加之，緩以治其本也。仲景此方，本為厥陰諸癥之法，叔和編于吐蛔條下，令人不知有厥陰之主方。觀其用藥，與諸癥符合，豈只吐蛔一癥耶?蛔為生冷之物，與濕氣相成，故寒熱互用以治之。且胸中煩而吐蛔，則連，柏是寒因熱用。蛔得酸則靜，得辛則伏，得苦則下，殺蟲(chóng)之方，無(wú)更出其右者。久利則虛，調(diào)其寒熱，扶其正氣，酸以收之，其利自止（《傷寒來(lái)蘇集》）。
烏梅丸方解
肝為腎水之子，心火之母，肝木病則心腎不交，火性本熱，水性本寒，水火不交則上熱下寒。烏梅丸用來(lái)治吐蛔蟲(chóng)，但吐蛔蟲(chóng)本質(zhì)為臟寒，蛔蟲(chóng)因?yàn)榕吕洳煌Ｏ蛏吓?，直至吐蛔蟲(chóng)，它的癥狀有惡熱、瀉利、厥逆
《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》:“肝欲散,急食辛以散之,用辛補(bǔ)之,酸瀉之。” 這里的辛補(bǔ)肝，指肝氣而言，即體陰而用陽(yáng)的陽(yáng)，如果對(duì)肝體而言，應(yīng)該是“以酸補(bǔ)之，以辛瀉之?！?，臨床需要靈活看待。
1、烏梅:烏梅丸用到了大量辛熱藥，說(shuō)明肝氣不足，升發(fā)無(wú)力，配以味酸的烏梅，避免辛傷肝體，這是從藥味角度的解析，這樣說(shuō)來(lái)，把烏梅換成五味子、山茱萸，我覺(jué)得也沒(méi)什么不可以，之所以用烏梅，我想，或許烏梅對(duì)蛔蟲(chóng)有其獨(dú)特的效用，現(xiàn)在有蛔蟲(chóng)的人很少，吐蛔就更不用說(shuō)了，因此，無(wú)法驗(yàn)證，只能作為一個(gè)猜想。
《神農(nóng)本草經(jīng)》:“梅實(shí)，味酸平。主下氣，除熱，煩滿(mǎn)，安心，肢體痛，偏枯不仁，死肌，去青黑志，惡疾。生川谷?！庇纱丝芍?/span>烏梅主要針對(duì)“氣上撞心，心中疼熱”中的氣而言，這個(gè)氣就是肝氣，肝氣不能透土而出，反從脅下逆升，至心包之火不能下降，這就是心中疼和熱的原因，不能透土而出有肝氣不足、木不疏土的因素，也有脾土寒，土氣不足的因素。
黃帝內(nèi)經(jīng)《靈樞·本神篇》:“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實(shí)則怒”。可見(jiàn)烏梅丸癥病人可能會(huì)有一些情緒上的問(wèn)題，它可能有肝氣虛的癥狀即容易緊張、抑郁之類(lèi)的，又可能出現(xiàn)肝氣實(shí)的癥狀如容易發(fā)怒動(dòng)火，關(guān)鍵是要看究竟是肝氣自身不足還是脾太寒。肝氣無(wú)法升發(fā)，一個(gè)是肝氣自郁，一個(gè)是肝被脾郁。
2、人參:《輔行訣臟腑用藥法要》:“味甘皆屬土，人參為之主。“補(bǔ)脾肺之氣，木從土出的道理大家都清楚，用人參的目的就是補(bǔ)脾土之氣，使“土質(zhì)”松軟，適宜“草木”生長(zhǎng)。(東北林下參，參齡10年以上，可見(jiàn)濃密的參紋)
3、桂枝、干姜、蜀椒、細(xì)辛、附子:輔行訣臟腑用藥法要》:“味辛皆屬木，桂為之主，椒為火，姜為土，細(xì)辛為金，附為水。(桂枝溫肝、蜀椒溫心、干姜暖脾、細(xì)辛溫肺、附子暖腎)”烏梅丸用了如此多的辛味藥，目的是升補(bǔ)肝氣，彌補(bǔ)自身不足的問(wèn)題，促進(jìn)“草木”生長(zhǎng)，可知烏梅丸所謂的臟寒為五臟皆不溫（以脾寒為主，因?yàn)楦山挠昧孔畲螅┪迮K不溫，則臟內(nèi)氣血流動(dòng)緩慢，出現(xiàn)氣血寒凝的情況，陽(yáng)氣由腑流入臟(如肝的動(dòng)力來(lái)自于膽，脾的動(dòng)力來(lái)自于胃)之力減弱，導(dǎo)致陽(yáng)經(jīng)之陽(yáng)氣有余而發(fā)熱，即所謂“氣有余便是火”的道理，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》:“壯火食氣”食的是臟的陰氣，從而導(dǎo)致腑的陽(yáng)氣內(nèi)郁。這就是為什么烏梅丸癥惡熱喜涼，以熱治“熱”的原理，用以促進(jìn)五臟氣血流通，所聚集的寒濕陰氣變成了流通的氣血，達(dá)到了陰平陽(yáng)秘的平衡效果。
3、黃連:烏梅丸治臟寒而心中疼熱，所以用黃連是清心火的，烏梅丸為什么要用黃連?《輔行訣臟腑用藥法要》:“心胞氣實(shí)者，受外邪之動(dòng)也，則胸脅支滿(mǎn)，心中澹澹大動(dòng)，面赤，目黃，善笑不休;虛則血?dú)馍?，善悲，久不已，發(fā)癲仆。”小瀉心湯:治胸腹支滿(mǎn)，心中跳動(dòng)不安者方:黃連 黃芩 大黃(各三兩)由此可知，黃連為心包之藥，瀉的是心包相火而非心火，心包是腑不是臟，屬手厥陰經(jīng)，真正瀉心火的草藥應(yīng)該是梔子，只有瀉掉心包之火，肺之陰氣才會(huì)不繼續(xù)消耗，消渴的問(wèn)題才能夠得到緩解。
4、黃柏:《神農(nóng)本草經(jīng)》:“柏木，味苦寒。主五藏，腸胃中結(jié)熱，黃疸，腸痔，止泄利，女子漏下赤白，陰陽(yáng)蝕創(chuàng)。一名檀桓。生山谷。”《素問(wèn)·水熱學(xué)論》篇:“腎者,胃之關(guān)也。”黃柏主治腎臟之火無(wú)法封藏上沖至腸胃結(jié)熱，即李東垣的陰火論，五行腎水克心火的原理。功效和腎氣丸中的牡丹皮類(lèi)似，但作用點(diǎn)不同。牡丹皮作用點(diǎn)在心，偏上焦，黃柏的作用點(diǎn)在起點(diǎn)即腎，偏下焦。因?yàn)?/span>腎氣丸治消渴屬于上實(shí)下虛，烏梅丸治消渴屬上虛下實(shí)，烏梅丸一定有腎虛的問(wèn)題，但不是病因，因?yàn)槲迮K俱寒，使得陰虛的問(wèn)題不突出(烏梅丸癥有一條是“主久利”，利就是腹瀉，久利就是經(jīng)常拉肚子，這是陽(yáng)虛的明顯癥狀，如果是陰虛的話(huà)，會(huì)產(chǎn)生沖氣，那就不是拉肚子的問(wèn)題，而是便秘的問(wèn)題)，黃連、黃柏一主清上，一主清下，這樣做可以避免過(guò)量使用辛熱藥而傷陰。
綜上所述，烏梅丸治胃熱（中焦）腸寒（小焦）之蛔厥證。病者素有蛔蟲(chóng)史，常有吐蛔或大便排出蛔蟲(chóng)的表現(xiàn)。因上熱下寒，迫使蛔蟲(chóng)竄動(dòng)上擾，胃氣因而上逆，故嘔吐，心煩，甚則腹痛。痛劇時(shí)因氣血流行不暢，可發(fā)生厥逆。
因“蛔得酸則靜，得辛則伏，得苦能下“。故方中用烏梅，味酸制蛔；蜀椒、細(xì)辛，味辛驅(qū)蛔，并可溫下寒；黃連、黃柏，味苦下蛔，并可清上熱。再用姜、桂、附溫臟祛寒，人參、當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)氣血。全方寒熱并治，陰陽(yáng)并調(diào)，邪正兼顧。服之蛔下而厥止，邪去而正安?，F(xiàn)代常用本方治療膽道蛔蟲(chóng)病，有較好療效。因本方又有酸澀固脫之功，故還可治療寒熱錯(cuò)雜之久利證。此外，本方亦是治厥陰病寒熱錯(cuò)雜之主方。
臨床醫(yī)案舉要
1、膽道蛔蟲(chóng)病：劉某某，女，50歲，1983年3月18日入院。患者曾有“蛔厥吐蛔史”，每因多食油膩之物則突發(fā)右上腹部疼痛。此次發(fā)病，因食奶油夾心餅干后約十余分鐘突發(fā)右上腹部劇烈疼痛，門(mén)診以膽囊炎、膽石癥收住院。自述右脅下及胃脘部疼痛難忍，其痛劇時(shí)如頂如鉆，且痛往右肩背部放散，伴惡心口區(qū)吐，痛劇時(shí)腹部拒按，痛緩時(shí)觸診腹部平軟。
入院后經(jīng)禁食、電針、阿托品、654—2、普魯本辛、度冷丁等解痙鎮(zhèn)痛法治療四十八小時(shí)，疼痛仍晝夜不減，痛作更劇頻。查白血球總數(shù)6，300，中性74％，血淀粉酶153單位，尿淀酶384單位，B型超聲肝膽未見(jiàn)異常圖像，故膽石、胰腺炎之診斷可除外。痛發(fā)劇時(shí)診脈乍大乍小，手足冷，冷汗出，舌質(zhì)淡，黃薄潤(rùn)苔，診為“蛔厥“（膽道蛔蟲(chóng)?。?。
擬溫臟安蛔法，方用烏梅湯：烏梅15克，桂枝10克，細(xì)辛5克，炒川椒5克，黃連10克，黃柏10克，干姜10克，黨參12克，當(dāng)歸10克，制附片12克（先煎一小時(shí)），川楝12克，檳榔片12克，使君肉9克，急煎，日2劑，分4次溫服。
服藥后第二日疼痛已緩，仍日2劑，服依前法。第三日上午，大便解出死蟲(chóng)一條，疼痛完全緩解。投以疏肝理氣，健脾和胃之劑善后。
按語(yǔ)：本案為胃熱腸寒，蛔蟲(chóng)上竄膽道所致之蛔厥證。治以溫臟安蛔之劑，投以烏梅湯加殺蟲(chóng)之川楝、檳榔、使君肉等品，俟蟲(chóng)退出膽道則其痛立緩，厥逆自回。
2、腹瀉。王某某，男，47歲。慢性腹瀉已3年，常有粘液便，大便日3～5次，常有不消化之物。大便化驗(yàn)有少量白細(xì)胞；于某醫(yī)院乙狀結(jié)腸鏡檢查為腸粘膜充血、肥厚；鋇餐檢查，有慢性胃炎。近年來(lái)腹瀉加重，納呆，腹脹，體重下降10余斤。半年來(lái)，心悸漸加重，伴有疲乏無(wú)力，查心電圖為頻發(fā)性室性早搏，有時(shí)呈二聯(lián)、三聯(lián)律，服西藥及中藥活血化瘀之劑未效。
脈沉細(xì)而結(jié)，舌尖邊略紅，苔灰。證屬久利，腸胃失調(diào)，厥氣上逆，心包受擾。治宜酸以收之，辛以溫之，苦以堅(jiān)之，擬烏梅湯加味。處方：烏梅3枚，花椒4．5克，黃連6克，干姜4．5克，黃柏6克，細(xì)辛3克，黨參9克，當(dāng)歸6克，桂枝6克，制附片6克，炙遠(yuǎn)志4．5克。
服5劑藥后，食欲大振，大便次數(shù)減少，粘液消失，心悸減輕，睡眠亦見(jiàn)好轉(zhuǎn)。又服7劑，大便已成形，每El1次，復(fù)查心電圖亦轉(zhuǎn)正常。隨訪2年余，未再犯病。
按語(yǔ)：《傷寒論》之厥陰病提綱第326條云：“……氣上撞心，心中疼熱’’，似可理解為厥陰心包之為病。又第338條謂：烏梅丸“又主久痢"。本例用烏梅湯治愈慢性腹瀉，心悸亦漸消失?？梢?jiàn)《傷寒論》之六經(jīng)辨證雖主要言外感熱病，然其論臟腑病之理法方藥規(guī)律，雜病亦可借鑒。
3、消渴。蔣某，女，51歲，1954年8月5日診。自述：七日前因露天乘涼后即感頭痛發(fā)熱惡寒。經(jīng)治療，頭痛發(fā)熱已解。近兩日來(lái)，口渴引飲，日進(jìn)四五壺（每壺約盛8磅）水亦不解渴。前醫(yī)用益胃湯罔效，昨日又服人參白虎湯反而渴甚。
癥見(jiàn)：脈細(xì)弱，小便清長(zhǎng)，四肢厥冷，渴飲不解。三日前曾吐蛔蟲(chóng)一條。
辨證：此吐蛔之后消渴，乃厥陰病上熱下寒證也。上熱則消渴，下寒則溺清。老年體弱，陽(yáng)不溫煦則脈細(xì)弱，肢冷，故斷為厥陰消渴證。
方藥：烏梅丸全方一帖，水煎服。翌日復(fù)診，口渴大減，但肢冷仍存，守方重用參附，益氣溫陽(yáng)，2劑而愈。
按語(yǔ)：烏梅丸有清上溫下之功，調(diào)和寒熱之能。用之，俾上熱得清，津液不耗；下寒得溫，陽(yáng)氣乃復(fù)，使津液蒸騰以上潤(rùn)。且方中烏梅酸甘化陰、能生津止渴，配人參則益氣津生，故治厥陰消渴能迅速奏效。
4、抑郁（癔?。?/span>：任某某，女，37歲。與愛(ài)人分居兩地，老人、小兒多病，家事冗繁，以致情志抑郁。近兩天來(lái)，頭痛，惡心不食，晝夜不能眠，神呆，有時(shí)閉眼不動(dòng)，呼之不應(yīng)，有時(shí)哭笑無(wú)常，憂(yōu)郁自語(yǔ)，四肢抽搐。某醫(yī)院檢查診斷為“癔病"，服鎮(zhèn)靜藥等尚未見(jiàn)效。
脈沉弦澀，舌略暗，苔薄黃。病由肝失條達(dá)，氣血不和，厥氣上沖，亂其神識(shí)。治宜泄肝寧神，調(diào)和氣血，擬烏梅湯加減。處方：烏梅9克，花椒4．5克，干姜4．5克，黃連6克，細(xì)辛3克，黃柏9克，制附片4．5克，肉桂3克，黨參3克，當(dāng)歸6克。
共服4劑，神態(tài)恢復(fù)正常，隔4月后又犯病，發(fā)病較輕，再用烏梅湯治療而愈。觀察2年，一直未再犯病。
按語(yǔ)：癔病多為七情內(nèi)傷所致，若傷及厥陰心包與肝，呈現(xiàn)虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜，氣血陰陽(yáng)失調(diào)者，可用烏梅湯扶正泄肝，和血寧神。
5、烏梅丸治療糖尿病。吳某某，男，61歲，2010年5月10日初診。糖尿病10余年，長(zhǎng)年用胰島素控制，未用胰島素空腹血糖達(dá)12.4mmol/L，中西藥皆服過(guò)，無(wú)效?？滔掳Y見(jiàn):口干欲飲，下半夜為甚，視力下降，四肢末端厥冷且汗腺萎縮，舌苔黃干裂，脈沉。
方用烏梅丸:炒烏梅30克，川黃連30克（姜汁炒），炒黃柏6克，炒當(dāng)歸10克，川花椒4克，臺(tái)黨參10克，淡干姜6克，熟附片5克（先煎），北細(xì)辛5克（先煎），川桂枝10克。7劑，水煎服。
2010年5月17日二診:服上藥后血糖平穩(wěn)，胰島素已停，空腹血糖為6.1mmol/L，口干已好轉(zhuǎn)，胃部自覺(jué)脹滿(mǎn)，矢氣后舒，二便難，動(dòng)則汗出，舌脈如前。上方加郁李仁15克，黃芪10克，桃仁泥10克。7劑，水煎服。
2010年5月24日三診:諸癥平穩(wěn)，二便已調(diào)，精神有增，面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，腹部仍有涼感。上方加附子為10克。7劑善后。
按:患者四肢末端厥冷且汗腺萎縮為寒，舌苔黃干裂為熱。寒熱錯(cuò)雜之候是陰陽(yáng)氣血之間有明顯偏衰時(shí)的外顯之象，所謂“厥深者，熱亦深；厥微者，熱亦微”。下半夜病癥出現(xiàn)或者加重，這個(gè)特點(diǎn)是厥陰病特有的，厥陰欲解時(shí)是丑至卯時(shí)，此時(shí)正值陰氣將盡，陽(yáng)氣初生，證屬厥陰。柯韻伯說(shuō)“兩陰交盡，名曰厥陰”，故病至厥陰，兩陰交盡，一陽(yáng)初生。若陰陽(yáng)兩氣不相交接，陽(yáng)氣難出，此陰盛陽(yáng)衰故也。
6厥陰論治腰間盤(pán)突出。吳某，男，50歲，腰及左下肢后側(cè)灼熱半年，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做核磁提示腰4、5椎間盤(pán)突出。住院輸液無(wú)效，康復(fù)科針灸一月不愈，朋友介紹于2021年9月8日來(lái)我處就診。患者自訴僅有左下肢灼熱癥狀，情緒不好時(shí)加重，活動(dòng)不受限。無(wú)怕風(fēng)怕冷、天氣變化無(wú)加重，無(wú)口苦口干心煩易怒，無(wú)大小便異常，舌淡紅苔薄白，脈弦。
單憑一個(gè)灼熱癥狀，辨不出來(lái)。剛開(kāi)始按照經(jīng)絡(luò)走向，從足太陽(yáng)膀胱經(jīng)論治，脈弦考慮有少陽(yáng)癥狀，給與柴胡桂枝湯5劑，反饋無(wú)效，尋思是否病重藥輕，再給5劑仍然無(wú)效；再考慮腎與膀胱相表里，且病已半年，腰為腎之府，給與腎氣丸改湯劑6劑仍然無(wú)效；最后考慮患者情緒不好則灼熱加重，給與四逆散改湯劑5劑，無(wú)效，加大3倍劑量再給與6劑仍然無(wú)效。
這下黔驢技窮了，本想讓患者另請(qǐng)高明，但患者仍然對(duì)我信任，從未表現(xiàn)面無(wú)不悅之色，我深感慚愧。再次詢(xún)問(wèn)患者仍無(wú)其他異常，察舌突然發(fā)現(xiàn)舌尖微紅，以前每次診察從無(wú)舌尖發(fā)紅表現(xiàn)。故而詢(xún)問(wèn)是否夜晚丑時(shí)易醒，患者回答這種情況已經(jīng)持續(xù)好久了，肢體灼熱之前就存在。我問(wèn)患者為啥每次詢(xún)問(wèn)從來(lái)不說(shuō)呢？患者回答認(rèn)為是正?，F(xiàn)象，而且失眠和椎間盤(pán)突出無(wú)關(guān)，所以從來(lái)不說(shuō)。于是處方烏梅丸+柴桂姜湯4劑：
烏梅 38g 細(xì)辛 8g 桂枝 10g 黃柏 6g 黃連 8g 當(dāng)歸 8g 黨參段 10g 花椒 3g 干姜 10g 白附片 6g 北柴胡 15g 天花粉 12g 炙甘草 10g 黃芩片 9g 牡蠣 20g
患者走后，我心里忐忑不安，萬(wàn)一再不見(jiàn)效，實(shí)在丟人。結(jié)果患者于10月7日來(lái)微信說(shuō)緩解了。
安徽中醫(yī)藥大學(xué)顧植山教授認(rèn)為：厥陰病病機(jī)為樞機(jī)不利，陰陽(yáng)氣不相順接；病象為寒熱錯(cuò)雜，烏梅丸應(yīng)該是厥陰病的主方，尤以凌晨1-3時(shí)病情加重為選方依據(jù)。本案患者為1-3時(shí)失眠，所以考慮選用。
柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論》和《金匱要略》，條文如下：傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿(mǎn)微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之。此方也為寒熱錯(cuò)雜常用方劑，患者有情緒不佳則灼熱加重表現(xiàn)，考慮與肝有關(guān)，故而選用此方。
本人從事骨科手術(shù)多年，治療腰椎間盤(pán)突出癥病患無(wú)數(shù)。專(zhuān)門(mén)從事中醫(yī)之后采用中藥治療此類(lèi)患者也比較多，大多數(shù)都是從太陽(yáng)、太陽(yáng)少陽(yáng)合病治療，效果不錯(cuò)。此例是目前唯一從厥陰考慮的患者，4劑取得滿(mǎn)意療效。可見(jiàn)經(jīng)方對(duì)癥的確是效如桴鼓。但此例也說(shuō)明，在詢(xún)問(wèn)病情時(shí)，一定要詳細(xì)全面，切不可認(rèn)為無(wú)關(guān)緊要而放過(guò)任何細(xì)節(jié)。
7、烏梅丸加減治療胰腺癌。胰腺癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率近年來(lái)出現(xiàn)明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)，被稱(chēng)為“癌中之王”。中醫(yī)臨床常用烏梅丸加減治療，并可根據(jù)胰腺癌極易肝轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的狀況，在烏梅丸基礎(chǔ)上加養(yǎng)肝血、化痰祛濕藥物，往往能使患者疼痛緩解、食欲增加，生活質(zhì)量明顯提高，配合外用藥后部分患者瘤體縮小，效果優(yōu)于化療和靶向治療。
基本方:烏梅20～30克，細(xì)辛3克，干姜10～15克，黃連3克，當(dāng)歸15～20克，附子(先煎)10克，川椒目6克，桂枝10～15克，黨參15克，黃柏10克，白芍20克，雞內(nèi)金30克，壁虎10～30克。
腹瀉者烏梅加量至60克，赤石脂(先下)30克，石榴皮15克；疼痛者加元胡15克，乳香15克，沒(méi)藥10克；上腹脹者加厚樸10克，大腹皮15克，烏藥15克；便秘者加生白術(shù)60克，火麻仁15克，焦檳榔30克；腹水者加龍葵20克，大腹皮30克，配合細(xì)辛3克，生黃芪10克，桂枝10克，川椒目10克，龍葵10克，研細(xì)末，取少許，敷在臍部，外用艾條灸治。
外敷藥物：麝香(單包)1克，肉桂末(單包)90克，川烏90克，草烏90克，海浮石120克，海藻120克，壁虎90克，山慈姑90克，蜈蚣30克，貓爪草90克，夏枯草60克。
先將肉桂研細(xì)末，過(guò)篩，留極細(xì)末和麝香混勻備用；其余藥煎2次，去渣，留汁濃縮成稠膏，如蜂蜜狀(藥汁可用微波爐去水份)，藥冷卻后加肉桂、麝香，混勻，備用。每次取少許，涂在大塊橡皮膏上，敷在腫瘤體表部位，每次4～24小時(shí)不等(根據(jù)皮膚反應(yīng)確定敷藥時(shí)間)，每日1次。貼藥后出現(xiàn)皮疹、皮膚潮紅，少數(shù)可見(jiàn)水泡，一般輕者不用處理，保持皮膚干燥即可，嚴(yán)重者可停用幾天，局部涂碘呋即可，待皮疹消失后再用。
臨床經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)
實(shí)踐說(shuō)明，烏梅丸的治療范圍并不局限于蛔厥和久痢，而可用于治療多種疾病。那么，如何理解和運(yùn)用烏梅丸呢？我們的體會(huì)是：
1、鄭欽安醫(yī)法圓通：一治巔頂痛。夫厥陰之脈會(huì)于巔頂，今見(jiàn)巔頂痛者，是厥陰之邪侵于上也。烏梅丸專(zhuān)主厥陰，故治之而愈。二治睪丸腫痛。夫睪丸，俗稱(chēng)為外腎。世人多以腎目之，不知此乃木之余氣所生。古賢配之震卦，震，木也。二陰—陽(yáng)，二睪丸為偶，玉莖一為奇，奇居腹面，偶居背面，所配確乎不爽，而世人蓋未之細(xì)求其理也。予每于此處病，多以烏梅丸治之而愈。—治腹痛飲冷。夫腹痛，爪甲青，明足厥陰陰寒之氣，阻其真陽(yáng)運(yùn)行之機(jī)，邪正相攻，故見(jiàn)腹痛。既云寒邪．何得飲冷，必是陰極陽(yáng)生，見(jiàn)此寒熱錯(cuò)雜。烏梅丸寒熱并用，故治之而愈（引《醫(yī)法圓通》）。
2、烏梅丸對(duì)于蛔蟲(chóng)性疾病有肯定療效。如許叔微《傷寒九十論》己載一例：里中一人，中表病，渴甚，飲水不上，胸中熱疼，氣沖心下．八九日矣。醫(yī)者或作中喝，或作賁豚。予診之曰：證似厥陰，曾吐蟲(chóng)否?曰：昨曾吐蛔。子曰：審如是，厥陰證也?？上舱撸}來(lái)沉而緩遲耳。仲景云：厥陰為病，消渴，氣上撞心，饑不欲食，食則吐蛔。又曰：厥陰病，渴欲飲水者，少少與之愈。今病人飲水過(guò)多，乃以茯苓甘草白術(shù)桂枝湯治之，得止。后投以烏梅丸，數(shù)日愈。
3、本方又主“久利”,如朱慎修治一男，32歲，大便不正常15年。 日三四次，或一二次，便溏，細(xì)如筆桿，食肥肉則便次增多。近年來(lái)覺(jué)消瘦，曾多方治療無(wú)效，經(jīng)西醫(yī)診斷為結(jié)腸炎。給予烏梅丸治療，3日后癥狀好轉(zhuǎn)，每日大便一次，精神尚佳。繼續(xù)服藥7日，食欲增加，精神旺盛，腹部舒適。停藥40天左右，一切正常，4個(gè)月隨訪，未見(jiàn)復(fù)發(fā)（廣東中醫(yī)，1959；4：165）。烏梅丸的使用范圍十分廣泛，已經(jīng)大大超出仲景的條文，此處不作贅述。
4、烏梅丸的真正定位應(yīng)該是厥陰病的主方。雖然本方足以治療膽道蛔蟲(chóng)病的方劑出現(xiàn)的，但若僅僅把它看作是“驅(qū)蟲(chóng)之劑”，尤疑是大大低估其臨床應(yīng)用價(jià)值。厥陰病即是凡寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)互見(jiàn)、氣血失調(diào)等疑難證候的綜合概括，而本方的組成則是寒熱并用、攻補(bǔ)兼施、融酸甘苦辛四味為一體的雜合而治。
5、本方證的寒熱錯(cuò)雜表現(xiàn)為既有手足厥冷、畏寒、冷汗出、大便溏瀉等寒證，又同時(shí)有心中煩躁、日赤，口苦、小便黃的熱匪。在腹痛、嘔吐、下利等消化系癥狀以外的疾病中，此種寒熱錯(cuò)雜往往更是判斷是否使用烏梅丸的重要線索。
7、在精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病的應(yīng)用中，“病者靜而復(fù)時(shí)煩”則是點(diǎn)睛之筆。既然是厥陰病的主方，因此，在應(yīng)用時(shí)要聯(lián)系厥陰病的提綱證來(lái)擴(kuò)大運(yùn)用。使用本方病情緩者可用丸劑，病情急者多作湯劑，湯劑一般不用蜜及醋。
秦楚古方 秦嶺深山民間中醫(yī)
【中南山】秦嶺深山民間中醫(yī)。中南山中，正心修己，習(xí)醫(yī)濟(jì)世?？釔?ài)傳統(tǒng)文化，偶爾舞文弄墨。只因母親遭受風(fēng)濕病痛苦而無(wú)法救治，隨發(fā)愿學(xué)習(xí)中醫(yī)，專(zhuān)注風(fēng)濕骨病學(xué)習(xí)實(shí)踐，并通過(guò)微信、知乎等互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，熱心咨詢(xún)風(fēng)濕骨病問(wèn)題，誠(chéng)摯歡迎中醫(yī)同道共同學(xué)習(xí)交流。
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