金匱要略里的枳術(shù)湯，僅有兩味藥，但卻是用以治療水氣凝滯在脾胃，而導致心下痞結(jié)的一個重要方劑，臨床上應(yīng)用十分廣泛：
原文解析
心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之。
枳術(shù)湯方：枳實七枚 白術(shù)二兩 上二味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腹中軟即當散也。
本條為水飲所作心下堅滿而非“氣分”的方治。
心下堅大如盤，邊如旋盤：由於胃氣衰弱，其所飲入之水不能消化，而痞結(jié)於心下之部，成為堅滿硬實之象，所以“心下堅，大如盤，邊如旋盤”。旋盤，就是外堅中空無物之覆杯。
水飲所作：此病雖然呈現(xiàn)為氣結(jié)不散，但氣結(jié)不散卻是由水飲所由起，所以說“水飲所作”。
枳術(shù)湯主之：用枳術(shù)湯燥濕散結(jié)，補中健脾，重用枳實泄水而磨痞結(jié)，白術(shù)燥土而補中氣。
1、枳實白術(shù)湯證，在金匱要略里列于氣分病之后，但卻是由水飲所作引起，“心下堅，大如盤，邊如旋杯”與上一條之桂甘姜棗麻附細方證描述一模一樣。但此條方證，顯然是由于“水旺土濕，胃氣上逆，壅阻膽經(jīng)下行之路，因而痞結(jié)心下所導致的堅硬不消。所以用枳實瀉水而消痞，用白術(shù)燥土而補中。
2、本方枳實用量倍于白術(shù)，意在以消磨下氣為主：后世張潔古仿本方制枳術(shù)丸，白術(shù)倍于枳實，意在以健脾補中為主。二方藥物雖同，但用量、劑型有別，其功效也有消補急緩之異。
3、枳實白術(shù)湯證與桂甘姜棗麻辛附子湯證的區(qū)別：此條與桂甘姜棗麻附細方緊緊挨在一起，用以區(qū)別心下堅的原因不一樣，桂甘姜棗麻附細方，是因為心腎不交，脾胃之氣痞結(jié)所導致；而此方則明言其系”水飲所作“，水有形，藥宜苦泄，以枳術(shù)湯主之。
4、枳實白術(shù)湯證與桂甘姜棗麻辛附子湯證的臨床鑒別：一是辨胸部：桂甘姜棗麻辛附子湯證屬于氣分病，所以必然有胸悶窒塞感，而枳實白術(shù)湯證比如有內(nèi)疼證；二是辨別脈象：（桂甘姜棗麻辛附子湯）氣分之脈，必兼遲嗇，（枳實白術(shù)湯證）水飲之脈必見沉弦；三是辨水氣：（桂甘姜棗麻辛附子湯證）氣為寒約，必然有手足逆冷、腹?jié)M腸鳴，或身冷，或骨疼，或惡寒，或痹不仁等陰寒之象，所以溫以散之；而（枳實白術(shù)湯證）寒因水實，所以必然有水氣嘔逆等證，則攻而和之。
5、水氣代謝的本質(zhì)。為什么簡簡單單兩味藥，有如此巨大的功效，我們需要從人體的水氣代謝來解析本原：
人體的氣，分為腎氣和宗氣，腎氣所在為膀胱后面氣海，稱之為下丹田。宗氣在胸中，稱之為上丹田。人體的氣，都是由太陽膀胱所化，上達至胸，借脾肺之轉(zhuǎn)樞而氣乃散達于全身。
臨證醫(yī)案解析
1、便秘。白某，男，初起左脅下疼痛，用止痛針后痛已止。但當晚又劇痛，經(jīng)西醫(yī)會診，認為是腎結(jié)石，送入中山醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，用X光透視，未發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石
問診：腰腹及左脅痛，腹脹不舒。素有便秘，及痛勢初起時，由前面左腹脅先痛，后放射至腰部。
辯證：此為大便郁結(jié)腸中(左降結(jié)腸處)，而致左腹腰脅疼痛。且該患者每痛減之后面色呈現(xiàn)青白等體虛之象，且舌無厚苔，故不能用苦寒峻下之法，考慮用《金匱》中之枳術(shù)湯法健脾行氣，使邪去而正不傷。處方：枳實15克，白術(shù)15克。
二診：病情好轉(zhuǎn)，但大便未通，所以繼續(xù)用前方并倍增藥量。處方：枳實30克，白術(shù)30克，同時再加郁金9克，以通氣郁。
三診：大便已有，便后痛勢大減，睡眠亦甚好，病者表現(xiàn)非常愉快，再以原方加味。處方：枳實15克，白術(shù)24克，郁金9克，當歸12克，生甘草12克。
四診：服前藥后繼續(xù)有大便，已全無痛，由于病者仍較虛弱。處方：枳實15克，白術(shù)24克，郁金9克，當歸12克，生甘草12克，生黃芪12克。
此后痛無復發(fā)，面色轉(zhuǎn)紅，精神亦漸好，食欲漸佳，囑其再配上藥4劑，每天1劑，以便調(diào)理而收全功。
按：患者因便秘導致腰腹脅痛，腹脹不舒，本應(yīng)采用苦寒峻下之法，但又由于患者面色青白，舌無厚苔，氣血虛弱，不宜峻下，故投以枳術(shù)湯健脾行氣，待氣行則便通，通則不痛矣?？芍^為治療便秘提供了一個循序漸進的治療方案，引人深思。
更為難能可貴的是，此案再氣通之后考慮到津液虛，用當歸，生甘草，后又用黃芪補肺氣，藥少而精當，且謹守病機而加大藥量，可謂有膽有識。
遺憾的是，本案沒有給出其他癥狀，所以，僅從左腹腰脅疼痛這一證象，不知道有沒無用大柴胡湯的機會。
2、脫肛：李某，男，10歲?；純核伢w較差，兩個月前患腹瀉，跑步時發(fā)生脫肛。
問診：每次大便時或稍微運動，就發(fā)脫肛，大便肛脫出10厘米許，紅腫充血，不能自收，需用手托回，同時感覺下腹窘迫，墜痛難忍。
面色觥白，腹脹納差，大便稀薄，舌淡苔薄膩，脈濡。曾服補中益氣丸2盒，反致肛出墜痛加重。
辯證：此為補益升提太過導致脾虛，同時濕滯中焦導致氣滯不升。所以用枳實白術(shù)湯行氣消痞。同時考慮到枳實大劑量可治內(nèi)臟下垂，再配以健脾化濕之白術(shù)，升陷之升麻，正合脾氣下陷，濕滯中焦之病機。
方用：枳實20克，白術(shù)15克，升麻3克，水煎服。
二診：上方服后，頻頻矢氣，腹脹大減，下腹及肛周墜痛感消失，脫肛次數(shù)減少。效不更方，改湯為散：枳實、土炒白術(shù)各120克，升麻10克，研細，日3次，每次6克，開水送服。1月后隨訪，脫肛泄瀉均愈，食量增加，恢復如常。
按語：本案的辯證思路可謂玄妙至極，讓人拍案叫絕。我們現(xiàn)在來從癥狀來還原一下辯證的過程，以探尋辨證論治的蛛絲馬跡：
第一，舌淡苔薄膩，顯示為有水氣，腹瀉，似乎為太陰證，但又有下腹窘迫，墜痛難忍，可見下腹部有氣滯不通癥狀。所以用枳實通氣滯，同時又充分發(fā)揮了枳實大劑量可以升內(nèi)臟脫垂的藥性，再配合白術(shù)健脾止泄，升麻升提，起到治療脫肛的目的。
第二，二是本案患者體弱，又患腹瀉，表明有脾氣不升，但用補中益氣湯為啥不效，反對還脫肛更厲害？這是因為本患者發(fā)病之始，就因腹瀉，可見有太陰之濕，再加上跑步導致肺氣虛，從而脫肛。可見其本質(zhì)是中焦脾胃氣弱且有水氣阻滯之象。
第三，補中益氣湯升提的本質(zhì)是升提肝腎之氣，如果脾氣虛，必然會導致脾氣更虛而致胃氣更降。所以枳術(shù)湯加升麻，倍用枳實通滯，所謂大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃運，則脫肛自愈。
3、肺心病水腫。秦某某，女，63歲。慢性支氣管炎25年，半年前出現(xiàn)足踝水腫，漸及顏面，反復發(fā)作，逐漸加重，西醫(yī)診為肺心病水腫。
刻診：水腫上及腰腹，上氣喘急，咳嗽頻吐白沫，時吐清水，脘部堅滿，舌苔水滑，脈沉細弦滑。用枳術(shù)湯加味：枳實60克，白術(shù)40克，腹皮20克。5劑。
復診：水腫漸消，脘部柔軟，咳喘大減。予：枳實、白術(shù)、懷山藥、苡仁各30克，制附片10克。7劑。
服后水腫全消，余證亦輕，病情穩(wěn)定，再予六君子丸4瓶服，隨訪1年未復發(fā)。
按：此案可以作為枳實白術(shù)湯治療水氣證的典型醫(yī)案。一是水腫上及腰腹，上氣喘急，咳嗽頻吐白沫，時吐清水，可見上中下水氣彌漫。二是舌苔水滑，脈沉細弦滑。此為辯證重點，舌苔水滑，脈沉滑為有水飲，脈弦細為營氣脾氣弱，脘部堅滿為水氣凝結(jié)。是典型的枳實白術(shù)湯證，所以用白術(shù)健脾消食止吐瀉，用枳實消堅積。三是，脈沉弦為寒，所以二診加附子、山藥補脾腎。
此外，據(jù)臨床經(jīng)驗，本方用于治療心源性水腫，其腫不是驟消，而是從上至下漸退。待水腫全消后，當培補脾腎以鞏固療效。
4、胎疸。李某，女，15天。1983年4月13日即診。其母述生下后5天即見尿布黃染，目黃，皮膚黃，未治療，近日加重，證見目黃，身黃，小便黃，黃色鮮明，啼哭不休，時有嘔吐，腹部脹滿，便稀，紋青紫，燥煩不安，診為陽黃，投茵陳蒿湯2劑。
二診：黃略退，小便多，但嘔吐，不乳，腹脹腹瀉等脾胃病證加重。細思仲景：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之言和小兒脾常不足的生理特點，脾胃病證的加重是忽視了“實脾”而引起的，總結(jié)失敗教訓，重新確定治法以調(diào)脾胃為主，兼以清熱利濕。處方：枳實3克，白術(shù)8克，茵陳6克，梔子4克，大棗2枚，水煎服，2劑。上藥服完，黃疸消退，腹?jié)M減輕，乳食增加，大便轉(zhuǎn)干，繼服上方2劑而愈。
按語：從本案的辯證，可以深刻理解肝之病當先實脾的具體含義：黃疸病之黃都是有濕有熱，脾濕不去，濕熱難除。二診“小便多，但嘔吐，不乳，腹脹腹瀉等脾胃病證判斷為脾濕，所以用白術(shù)枳實湯的健脾利濕的基礎(chǔ)上清熱。但此案之嘔吐不乳，小便多，也可以用茵陳五苓散。
核心要義
仲景言：大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散。如果腎氣肺氣不相交，就是所謂的大氣不轉(zhuǎn)之癥，所以用桂甘姜棗麻辛附子湯，以轉(zhuǎn)其大氣，大氣一轉(zhuǎn)，則水氣病不作。
所以在金匱要略的原文中，此證又重申此心下堅，雖然表現(xiàn)的是氣積，但卻是由不散水飲所導致的，所以用枳術(shù)湯治水飲。氣無形以辛甘以散之，水有形以苦泄之。而在臨床上，往往是氣滯與水氣并見，所以也可以用桂甘姜棗麻辛附子湯與枳實白朱湯間服。
尤其是，當我看到”大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散“這句話的時候，才發(fā)現(xiàn)，后世的傷寒氣化派，黃元御的一氣周流派，原來都是以仲景為師。
一氣周流的核心，就在于水氣的代謝，從上而下，形成風水、風濕、皮水、正水、石水，分別于肺氣、脾胃之氣、腎氣強弱有關(guān)，所采取的方法主要為發(fā)汗、發(fā)汗利小便、補腎氣利小便，交通肺腎之氣以宣傳大氣，去水氣以健脾等方法。
所以看仲景書，簡直像是看武林高手劍譜，沒有花里胡哨的招式，但劍劍直擊核心，呈現(xiàn)出大道至簡的美感。
