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Stella Kang和卡普蘭

作者｜Lucette Lagnado 

一位病人因為腹部疼痛而在醫(yī)院做CT檢查，卻意外地查出了腎臟處的小病變。他是否應(yīng)該被告知呢？

對此，醫(yī)療機構(gòu)的一般做法是，進(jìn)一步做更多的檢查來盡可能地追蹤有關(guān)病癥的線索。而紐約大學(xué)郎贛醫(yī)學(xué)中心(NYU Langone Medical Center)的兩位研究人員（一位放射科醫(yī)生和一位生物倫理學(xué)家）卻不這么認(rèn)為，他們說現(xiàn)在的醫(yī)療機構(gòu)太過于熱心，對于一些并不嚴(yán)重的小異常也進(jìn)行很多的診斷性檢查，有時還會過度治療。

這一討論牽涉到的問題是，醫(yī)生通過CT或其他成像技術(shù)在肺部、甲狀腺和其他器官進(jìn)行檢查時，如果偶然發(fā)現(xiàn)了可疑病變或者小腫塊，該怎么應(yīng)對。紐約大學(xué)郎贛醫(yī)學(xué)中心的助理教授Stella Kang和該中心醫(yī)學(xué)倫理部門的卡普蘭(Arthur Caplan)稱，這就需要制定一些指導(dǎo)原則來幫助醫(yī)生判斷，他們給病人做檢查時偶然發(fā)現(xiàn)的病灶究竟是實實在在的健康威脅，或只是可以忽略的小毛病。

在遺傳學(xué)領(lǐng)域，不告訴病人其天生易罹患某種疾病是可接受的做法。Stella Kang和卡普蘭兩位醫(yī)生及其同事們近日在《美國放射學(xué)會期刊》發(fā)表的一篇論文中說，遺傳學(xué)領(lǐng)域的這一做法有朝一日或許能夠被放射科醫(yī)生所采用。具體做法包括，在做醫(yī)學(xué)檢查前就和病人商定，他們對檢查結(jié)果究竟想了解到何種程度。

研究人員認(rèn)為，對于偶然發(fā)現(xiàn)的疾病，醫(yī)生應(yīng)在一定程度上擁有不向病人披露的權(quán)力。醫(yī)生在檢查其他疾病時偶然發(fā)現(xiàn)的那些小恙，病人即使知道了往往也并沒有什么好處，反而會大大增加他們的財務(wù)和心理負(fù)擔(dān)，并且會干擾對其主要疾病的臨床治療。

但也有專家指出，如果忽視這些偶然發(fā)現(xiàn)，可能會造成一些嚴(yán)重后果。比如，腎腫瘤可能就是致命的，為慎重起見，最好將其切除，尤其是對于年輕患者而言。

紐約紀(jì)念斯隆·凱特琳癌癥中心(Memorial Sloan Kettering Cancer Center)的泌尿科腫瘤專家保爾·盧索(Paul Russo)說，很小的腎腫瘤也能致人死亡。他解釋說，對于腎腫瘤來講，它的大小并不重要，重要的是它處于的階段和決定它是否會擴散的基因組成。

美國新罕布什爾州的醫(yī)學(xué)教授韋爾奇(H. Gilbert Welch)說，人們普遍抱有“寧可信其有、不可信其無”的觀念，放射科醫(yī)生也擔(dān)心會因被訴玩忽職守而吃官司。這位《少用藥，更健康》一書的作者說，放射科醫(yī)生們只會因為漏診受到責(zé)罰，并不會因為過度診斷而擔(dān)責(zé)，所以他們就把出具完診斷報告后的其他事情都丟給臨床醫(yī)生去處理了。

隨著CT、核磁共振等成像技術(shù)的檢查結(jié)果越來越精準(zhǔn)，偶然發(fā)現(xiàn)的病例數(shù)量也在急劇增加。這些發(fā)現(xiàn)通常是可疑性腫瘤、半月板撕裂、心律不齊以及其他一些疾患。對于那些被偶然檢查出這些病癥的人，醫(yī)療機構(gòu)通常會要求他們接受更精確的檢查，以防患于未然。

Stella Kang醫(yī)生上大學(xué)時的一段經(jīng)歷，讓她看到了如何對待偶然發(fā)現(xiàn)的病癥是件非同小可的事。當(dāng)時她父親由于一次偶然的機會被發(fā)現(xiàn)患有腎腫瘤。此后進(jìn)行的手術(shù)可能救了她父親一命，于是她選擇繼續(xù)研究在醫(yī)學(xué)上如何處理這類問題，尤其是對于一些看似不嚴(yán)重的疾患。

Stella Kang說，一些偶然發(fā)現(xiàn)的腫瘤特別小，可能是良性的，也可能是惡性的，但是即使其只有千分之一的幾率出現(xiàn)擴散從而給生命造成威脅，它們也會受到醫(yī)生充分的重視。她說，根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)，醫(yī)生往往已經(jīng)能夠判斷出哪些類型的腫瘤風(fēng)險性不高，哪些類型的腫瘤具有高風(fēng)險。她承認(rèn)，像一些在卵巢或者胰腺發(fā)現(xiàn)的腫瘤，哪怕很小，都可能是致命的，需要及早治療。

在一些情況下，對于那些患有糖尿病或高血壓、身體素質(zhì)較差的病人來說，通過切除部分或整個器官來將惡性的小型腎腫瘤去除，會給身體帶來很大的損害，甚至影響腎功能。

Stella Kang最近得到了美國國家健康研究院(National Institutes of Health)一筆經(jīng)費，得以研究如何讓那些患有腎腫瘤的病人更多參與到有關(guān)其治療方案的決策中去。舉例來說，除了接受手術(shù)，病人還可以選擇只接受腫瘤組織切片檢查，或是先觀察一段時間再做決定。

她還與從醫(yī)學(xué)倫理的視角來探究過度醫(yī)療問題的卡普蘭建立了合作關(guān)系。卡普蘭已經(jīng)就器官移植和對病人使用試驗性藥物等行為的醫(yī)學(xué)倫理問題進(jìn)行過研究。

卡普蘭說，醫(yī)生們之所以難于對偶然發(fā)現(xiàn)的小病患做冷處理，一定程度上是因為他們不能百分百保證這個微小病變或腫瘤日后不會出問題。他說，我們還做不到對這種不確定性泰然處之。對于偶然發(fā)現(xiàn)的疾患，如果放射科的檢查報告中列出了，而醫(yī)生也提到了，那勢必就要拿它當(dāng)回事了。

美國放射學(xué)會(American College of Radiology)偶然發(fā)現(xiàn)之疾患委員會的主席潘達(dá)里潘德(Pari Pandharipande)說，針對偶然發(fā)現(xiàn)的病癥及早展開治療這種做法究竟對哪些病人有利，對哪些病人不利，在這方面醫(yī)生們還需要增強識別能力。如果醫(yī)生對于100個被發(fā)現(xiàn)長有某種小腫瘤的病人都籠統(tǒng)地建議不進(jìn)行手術(shù)，盡管其中99個病人確實是不做手術(shù)也無礙，但只要還有一個病人最終發(fā)展成了癌癥，對醫(yī)生來說也是失職。她說，研究人員正試圖為這類情況建立新的指導(dǎo)方針，畢竟任何的醫(yī)療決策都應(yīng)該是建立在一個對生命負(fù)責(zé)且有據(jù)可循的基礎(chǔ)之上。

紀(jì)念斯隆·凱特琳癌癥中心的泌尿科腫瘤專家盧索說，盡管現(xiàn)在過度醫(yī)療的例子很普遍，比如為防止一顆小腫瘤長大而直接切除病人的整個腎臟，但也有越來越多的醫(yī)生試圖做到更精準(zhǔn)地施治，這種情況在學(xué)術(shù)機構(gòu)附設(shè)的醫(yī)院里尤為常見。他舉自己的行醫(yī)實踐為例說，面對被發(fā)現(xiàn)腎臟上長了小腫瘤的病人，如果患者年紀(jì)比較大，而且體質(zhì)也相對比較差，他會采取追蹤的方式來密切關(guān)注病人的情況。如果是35歲左右的病人，那沒關(guān)系，可以做部分腎臟切除手術(shù)。

Stella Kang和卡普蘭建議，醫(yī)生們可以考慮像進(jìn)行基因篩查前那樣，先與病人做溝通，了解他們希望多詳細(xì)地了解自己的檢查結(jié)果。Stella Kang說，當(dāng)給病人開成像檢查單時，醫(yī)生們可以告知他們檢查時有可能會偶然發(fā)現(xiàn)一些其他病癥，并提醒病人這類發(fā)現(xiàn)可能涉及到不同嚴(yán)重程度的疾病。但她也承認(rèn)，具體怎么做還需要更深入的研究。

紐約大學(xué)郎贛醫(yī)療中心放射科主任雷希特(Michael Recht)說，放射性檢查和基因檢查還是不一樣的，對于放射科醫(yī)生來說，如果一個人要做CT，你不可能跟他講“如果你不想要我查出結(jié)石，我就不會去尋找你體內(nèi)的結(jié)石”。他說，如果影像顯示真有結(jié)石，你不可能假裝那個石頭不存在。

不過，雷希特還是認(rèn)為，在檢查中偶然發(fā)現(xiàn)其他疾患時，放射科醫(yī)生還是可以多盡一份心力來緩解病人的憂慮的。比如向病人解釋他體內(nèi)偶然發(fā)現(xiàn)的那個微小腫瘤或包囊對其健康狀況意味著什么。在這方面放射科醫(yī)生需要與臨床醫(yī)生更緊密地配合。