時(shí)隔 8 年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)及其腦血管病學(xué)組組織相關(guān)專家結(jié)合近年我國的臨床實(shí)踐和國內(nèi)外相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制訂了《中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南 2022》（簡稱 2022 版指南）。
本文對大家比較關(guān)心的缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素控制，非心源性缺血性腦卒中和 TIA 的抗血小板治療以及心源性腦栓塞抗凝治療、非藥物治療等方面的更新內(nèi)容進(jìn)行了歸納總結(jié)，一起來看看。
危險(xiǎn)因素篇
01. 高血壓
>> 一致觀點(diǎn)：
① 發(fā)病數(shù)天且病情穩(wěn)定后可以啟動(dòng)降壓。
② 對于由顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄所致的缺血性卒中或 TIA 患者，推薦血壓降為 < 140/90 mmHg 以下。
>> 2022 版新指南增加內(nèi)容：
對于降壓目標(biāo)，如患者能耐受，推薦收縮壓降至 130 mmHg 以下，舒張壓降至 80 mmHg 以下（Ⅰ 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。
也就是說如果沒有顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄以及低血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的患者血壓最好降到 130/80 mmhg 以下。
02. 脂代謝異常
>> 一致觀點(diǎn)：
① 對于非心源性缺血性卒中或 TIA 患者，LDL-C 水平 ≥ 2.6 mmol/L，推薦給予高強(qiáng)度他汀治療。
② 對于合并顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)的非心源性缺血性卒中或 TIA 患者，推薦給予高強(qiáng)度他汀治療，將 LDL-C 水平控制在 1.8 mmol/L（700 mg/L）及以下或?qū)?LDL-C 水平降低 50% 及以上，以降低卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。
>> 2022 版指南新增內(nèi)容：
① 對于合并顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)的非心源性缺血性卒中或 TIA 患者，推薦給予高強(qiáng)度他汀治療，需要時(shí)聯(lián)合依折麥布（Ⅰ 級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）。
② 對于極高危缺血性卒中患者，若給予最大耐受劑量他汀治療后，LDL-C 仍高于 1.8 mmol/L，推薦與依折麥布聯(lián)合應(yīng)用。若他汀與依折麥布聯(lián)合治療后，LDL-C 水平仍未達(dá)到目標(biāo)水平，推薦聯(lián)合使用 PCSK9 抑制劑治療以預(yù)防 ASCVD 事件發(fā)生（Ⅱ 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。
③ 對于他汀不耐受或他汀治療有禁忌證的患者，根據(jù) LDL-C 水平目標(biāo)值，可考慮使用 PCSK9 抑制劑或依折麥布（Ⅱ 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。
簡言之，高強(qiáng)度他汀治療后 LDL-C 不能達(dá)標(biāo)需要聯(lián)合依折麥布，若與依折麥布聯(lián)合后 LDL-C 仍不達(dá)標(biāo)可繼續(xù)聯(lián)合使用 PCSK9 抑制劑。如果他汀不耐受可以選擇考慮使用 PCSK9 抑制劑或依折麥布。
03. 糖代謝異常
>> 一致觀點(diǎn)：
① 糖尿病、糖尿病前期是缺血性卒中復(fù)發(fā)或死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
② 缺血性卒中或 TIA 患者發(fā)病后應(yīng)該完善空腹血糖，HbA1c 或 OGTT 篩查糖尿病或糖尿病前期。
③ 推薦 HbA1c 治療目標(biāo)為 ＜ 7%。
>> 2022 版指南新增內(nèi)容：
① 新增胰島素抵抗是是缺血性卒中復(fù)發(fā)或死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Ⅱ 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。并指出對合并胰島素抵抗的近期缺血性卒中或 TIA 非糖尿病患者，排除禁忌證后，應(yīng)用吡格列酮對于預(yù)防卒中復(fù)發(fā)可能有益的（Ⅱ 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。
② 對合并糖尿病的缺血性卒中或 TIA 患者可考慮選擇已被證明對降低心腦血管事件（包括卒中、心肌梗死、血管性死亡）風(fēng)險(xiǎn)有益的 GLP1 受體激動(dòng)劑、SGLT2 抑制劑等新型降糖藥物（Ⅱ 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。
04. 其他危險(xiǎn)因素（指南新增）
二級(jí)預(yù)防篇
01. 非心源性缺血性腦卒中或 TIA 抗血小板藥物治療（2022 版對比 2014 版指南）
02. 心源性腦栓塞的治療更新（2022 版對比 2014 版指南）
03. 癥狀性大動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA 非藥物治療（2022 版對比 2014 版指南）
另外該指南還對其它病因如卵圓孔未閉、動(dòng)脈夾層、肌纖維發(fā)育不良、煙霧病、頸動(dòng)脈蹼、血管炎及癌癥等導(dǎo)致的卒中二級(jí)預(yù)防進(jìn)行了相關(guān)推薦，進(jìn)一步明確基于缺血性腦血管病病因?qū)W指導(dǎo)二級(jí)預(yù)防精準(zhǔn)管理的重要性。
2022 版指南為我國缺血性卒中和 TIA 二級(jí)預(yù)防的臨床實(shí)踐提供了循證的規(guī)范性指導(dǎo)作用。
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