《傷寒論》有云：“傷寒，脈微而厥，至七 八日膚冷，其人躁，無暫安時(shí)者，此為臟厥，非蛔厥也；蛔厥者，其人當(dāng)吐蛔，令病者靜，而復(fù)時(shí)煩者，此為臟寒，蛔上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔吐，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔，蛔厥者，烏梅丸主之，又主久利”。
自從成無己在《傷寒論》把烏梅丸做為治蛔厥、久痢的主方，后世對烏梅丸的臨床多局限于此，雖然柯琴、章虛谷以及《醫(yī)宗金鑒》都強(qiáng)調(diào)烏梅丸為厥陰證治之主方，特別是柯琴提出“仲景此方，本為厥陰諸證立法，叔和編于吐蛔條下，令人不知有厥陰證治之主方，觀其用藥與諸證符合，豈止吐蛔一證耶”，但由于后世醫(yī)家對《傷寒論》厥陰病提綱即經(jīng)文第３２６條：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止” 。有關(guān)病位描述前后不一致，導(dǎo)致臨床應(yīng)用還存在諸多困惑，如１９８５ 年版《傷寒論講義》對“氣上撞心”中心的部位注解是泛指心胸的部位，在隨后的“心中疼熱”又說心指胃脘部，明顯的前后矛盾。
馮世論教授在《經(jīng)方傳真》中對烏梅丸的病機(jī)闡述為虛寒為本，虛熱為標(biāo)的上熱下寒證，觀烏梅丸中黃連的用量達(dá)１６兩，僅次于烏梅的用量，大大超過附片等溫?zé)崴幍挠昧浚@然不支持馮氏等論斷。黃煌在《黃煌經(jīng)方使用手冊》里闡述了烏梅丸適用于厥冷、腹部絞痛、煩躁、嘔吐腹瀉為特征的寒熱錯(cuò)雜的病證，并提出有腹痛型、腹瀉型、反流型、煩熱型等不同臨床表現(xiàn)，拓展了烏梅丸的用藥思路，但是烏梅丸方證要點(diǎn)目前還不夠明確，四診綜合信息不突出。 本文試以《傷寒論》第３２６條厥陰病提綱為核心，通過臨床對烏梅丸方證的實(shí)踐，進(jìn)一步明確烏梅丸的方證特點(diǎn)和使用要訣。
梅丸方證特點(diǎn)的共性：①面色暗晦或暗紅：符合厥陰經(jīng)為陰盡陽生，陽氣不榮于面，肝血瘀滯的特點(diǎn)；②舌質(zhì)暗紅舌苔黃濁：符合厥陰肝經(jīng)為藏血之臟，體陰而用陽，命門火衰，相火不明，肝陽不展故疏瀉失職，肝血瘀滯故舌質(zhì)暗紅；木不疏土，水濕運(yùn)化不利，濁氣上泛故舌苔厚濁；③脈象共性：脈寸關(guān)弦尺弱為上盛下虛之象，上盛包括２個(gè)方面，一為厥陰相火內(nèi)郁，心包之火不能布散，一為木不疏土，水濕濁氣上逆；下虛為命門火衰，肝血不足，尺脈不充；④腹診共性：厥陰肝經(jīng)聯(lián)系胃肝膽，上貫于膈而布兩脅，故兩脅內(nèi)側(cè)按之有抵抗感。烏梅丸在臨床上廣泛運(yùn)用，不能僅囿于蛔厥、久痢證候，應(yīng)謹(jǐn)守厥陰陰陽寒熱錯(cuò)雜之病機(jī)，熟知烏梅丸證的臨床證候，方能發(fā)揮其治療作用。寒熱錯(cuò)雜證的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，故用烏梅丸以雜治雜。烏梅丸對應(yīng)厥陰寒熱錯(cuò)雜證，病在血分、陰分故以烏梅為君。臣以附片、桂枝、干姜、細(xì)辛、椒目等辛熱之品以助其陽，溫以祛寒；黃連、黃柏苦寒之品，共奏清熱燥濕、瀉火解毒之功，可使火去不復(fù)傷陰，起到以瀉為補(bǔ)的功效，烏梅丸方藥里黃連、黃柏的用量不是一成不變，必須根據(jù)舌苔厚薄、脈力強(qiáng)弱判斷寒熱比重而靈活處理用量；《傷寒論》從太陽病到少陰病，方藥里都沒有當(dāng)歸，只有到了厥陰病烏梅丸及當(dāng)歸四逆湯里有當(dāng)歸，當(dāng)歸甘潤，能養(yǎng)血、入肝，與烏梅合用，養(yǎng)肝陰，補(bǔ)肝之體。
關(guān)于寒與熱，個(gè)人覺得鄭欽安論述的比較清楚，他個(gè)人認(rèn)為水淺則不養(yǎng)龍，則會龍火上炎，導(dǎo)致上熱下寒之證；而也有水寒亦不養(yǎng)龍，則導(dǎo)致的結(jié)果幾乎一致；但是，水淺不養(yǎng)龍的情況是陰液虧虛，所以陰虧則需要養(yǎng)陰，養(yǎng)陰之力在于腎中那一點(diǎn)真陽，所以需要陰中求陽，陽有則陰得以化生，所以三才封髓丹適合，陳士鐸引火湯也適合；而水寒則是陽虛寒氣逼迫真陽上越，真陽上越則是一派火之象，此時(shí)不可清，需要溫淺，其潛陽封髓丹適合。所以，水寒則肝木不溫，肝木不溫升則左路被困，升發(fā)之路出現(xiàn)問題，則需要溫腎水；肺金不斂則心火不降，則右路出現(xiàn)問題，腎水亦寒，斂肺氣則是收胃氣；養(yǎng)肝氣則是升脾氣。
厥陰之為病，病在肝與心包，肝表膽；心包絡(luò)三焦，所以相火有之膽火和心包之火；相火不秘，賊火亂竄；故而厥陰病之難，難在寒熱錯(cuò)雜，厥熱復(fù)勝，其中寒熱相互交雜，難以分辨。
厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。所以，厥陰病的治療范圍很廣，基本上可以涉及到消渴?。ㄌ悄虿。?，心悸（心血管疾?。?，納差、腹瀉（消化系統(tǒng)疾?。?，失眠等，針對消渴則是需要學(xué)會“辛開苦降”之法，即氣升水布，火降血下，氣行一寸，水行一寸，辛以布散，苦以凝結(jié)水珠，所以半夏瀉心，小柴胡湯、葛根黃芩黃連湯、烏梅丸均是代表方劑；心悸則是患者的一個(gè)自發(fā)癥狀，臨床上十分多，心煩為熱擾胸膈，此為梔子豉湯證，也可理解為膽火擾動心包之絡(luò)導(dǎo)致心煩、心悸、失眠等，所以該以瀉熱，降火；清瀉膽火，肅降相火，傷寒中有烏梅丸之方，溫病條辨中有連梅飲（重用烏梅，黃連、炮姜、生地、黨參、麥冬、阿膠），王旭高有柴前梅連散（柴胡、白芍、烏梅、黨參、炙甘草、淡秋石、前胡、麥冬、川黃連、薤白）其中擬進(jìn)酸苦益陰和陽，清徹肝膽之郁熱。
所以，脾氣既升，肝自不郁；胃氣既降，肝自清寧。其論述“蓋木之生也，栽培在土，滋灌賴水。茍土厚水潤，燥濕得宜，雖有大風(fēng)，枝葉動而根干不搖；惟土薄水虧，始根露干枯，無風(fēng)且萎，有風(fēng)寧不搖動乎。且脾土既虛，肺金失恃，金虛不能制木，火升轉(zhuǎn)欲焚金。將軍之性，佐以甘苦，非可直制，惟威苦甘涼，佐味酸微辛，經(jīng)所謂：火淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦發(fā)之；風(fēng)淫手內(nèi)，佐以甘苦，以甘緩之，以辛散之。夫咸苦酸甘，益陰瀉火，以柔濟(jì)剛。辛味雖陽，以能通散，助金而制木也。”有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。
我們不難發(fā)現(xiàn)，其中方中烏梅出現(xiàn)比例最高，個(gè)人理解，其斂藏相火之力尤強(qiáng)，類似藥物還有五味子、白芍等；其中方中均蘊(yùn)含升降之法，辛開苦降，終成大法，烏梅收斂，黃連、黃柏苦寒降氣，柴胡、細(xì)辛、桂枝辛散以升；氣機(jī)調(diào)暢則陰平陽秘。
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