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作者/仝小林 郭允 ⊙ 編輯/司鵬飛
編者按：近日來，香港出現(xiàn)的埃博拉出血熱的疑似病例引起了民眾對(duì)該病的廣泛關(guān)注，也引起了中醫(yī)同道對(duì)此病治療的討論。盡管目前中醫(yī)對(duì)該病的治療參與甚少，但是在歷史上，中醫(yī)曾多次參與流行性出血熱疫情的控制與治療，并獲得良效。有學(xué)者指出，仲景《傷寒論》之“傷寒”就是流行性出血熱，我們一起來看看。
《傷寒論》之“傷寒”是一種傳染病
流行性出血熱無論從傳變特點(diǎn)還是疾病演變史上來看，均與仲景“傷寒病”一致，用流行性出血熱來解釋仲景“傷寒”，不僅對(duì)研究《傷寒論》六經(jīng)實(shí)質(zhì)起重要作用，更為我們準(zhǔn)確理解和運(yùn)用經(jīng)方指明了新航向。
《傷寒雜病論》成書于我國東漢末年，該書理法方藥完備，開中醫(yī)辨證論治先河，對(duì)后世影響深遠(yuǎn)。然成書后，中原大地戰(zhàn)事頻仍，未經(jīng)廣泛流傳，即散佚民間，后經(jīng)晉·王叔和整理，將傷寒部分編次成冊(cè)，名為《傷寒論》，至唐孫思邈收錄，宋林億校正，金成無己注解，傷寒之法遂流傳于世，明清即形成了專門研究仲景傷寒六經(jīng)之法的“傷寒學(xué)派”。然后世云“傷寒”者，對(duì)仲景“傷寒”其病的真實(shí)所指卻見仁見智，未有定論。
新中國成立后，《傷寒論》成為全國中醫(yī)院校必修教材，對(duì)“傷寒”其病做了闡釋，云“《傷寒論》以傷寒命名，傷寒二字的涵義有廣義和狹義之分……廣義傷寒是一切外感疾病的總稱……狹義傷寒是指外感風(fēng)寒感而即發(fā)的疾病……《傷寒論》主要是討論廣義傷寒的”。在教材的規(guī)范作用下，這一論斷似乎一時(shí)間成為定論。然結(jié)合與“傷寒”相關(guān)的歷史文獻(xiàn)，綜合《傷寒雜病論》成書的時(shí)代背景，參以臨床佐證，筆者認(rèn)為仲景所論“傷寒”是指流行于東漢年間的一種特定傳染病，因其主要出現(xiàn)在冬季“傷于寒”而發(fā)病，故名之曰“傷寒”，本無廣義與狹義之分。
傷寒涵義新釋
“傷寒”這一古老的中醫(yī)學(xué)名詞，在我國醫(yī)學(xué)史上可謂源遠(yuǎn)流長。無論是現(xiàn)存最早醫(yī)學(xué)典籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》，還是上世紀(jì)中期出土的《居延漢簡》、《武威漢代醫(yī)簡》對(duì)此均有明確記載。隨著東漢張仲景《傷寒雜病論》問世，經(jīng)方的廣泛應(yīng)用，對(duì)“傷寒”涵義的探討成為后世醫(yī)家研究的熱點(diǎn)。筆者細(xì)究《傷寒論》成書前后與“傷寒”相關(guān)的醫(yī)史文獻(xiàn)，綜合各家研究成果，認(rèn)為《傷寒論》成書前后的文獻(xiàn)所涉之“傷寒”當(dāng)做以下三種解釋更妥。
傷于寒
“傷寒”作病因講即“傷于寒”?！秲?nèi)經(jīng)》有關(guān)“傷寒”的論述共4處，分別見于《素問·刺志論》及《素問·熱論》等篇。如“氣盛身寒，得之傷寒”，“氣本盛矣，而身反寒，蓋得之傷寒故也，惟寒傷形，故傷寒則身寒也”，“凡病傷寒而成溫者”，此三句中傷寒做“傷于寒”病因講不難理解，對(duì)“今夫熱病者，皆傷寒之類也”一句中“傷寒”的解釋，幾乎所有注家都將此做病名講，這也是近兩千年來，將“傷寒”解釋為一切外感熱病總稱的淵源。結(jié)合該句話所在的全段內(nèi)容及句式進(jìn)行分析，此處“傷寒”當(dāng)解釋為熱病的病因，亦即傷于寒更妥。
《難經(jīng)·四十九難》曰：“何謂五邪？然：有中風(fēng)，有傷暑，有飲食勞倦，有傷寒，有中濕。此之謂五邪”，“何以知傷寒得之？然：當(dāng)譫言妄語”。前句中傷寒為病邪，當(dāng)做病因講無疑。后句“何以知傷寒得之”中“傷寒”之意當(dāng)放入整段文字中理解，如原篇中并列的論述有“何以知傷暑得之”，“何以知飲食勞倦得之”，“何以知中濕得之”等，文中“傷暑”、“飲食勞倦”、“中濕”三者均為疾病病因，故此處之“傷寒”亦當(dāng)病因講。
《傷寒例》引《陰陽大論》云“春氣溫和，夏氣暑熱，秋氣清涼，冬氣冷冽，此則四時(shí)正氣之序也。冬時(shí)嚴(yán)寒，萬類深藏，君子固密，則不傷于寒，觸冒之者，乃名傷寒耳”。此句中“傷寒”若做病名講則與整個(gè)句子的結(jié)構(gòu)不對(duì)稱，因前句中提到“傷于寒”這一病因，后一句是其對(duì)稱句，解釋亦當(dāng)為病因即“傷于寒”只不過省掉了其中的“于”字罷了。
傷寒病
“傷寒”作獨(dú)立的疾病病名講即“傷寒病”，最早可見于《神農(nóng)本草經(jīng)》及后世出土的醫(yī)簡《居延漢簡甲乙編》、《武威漢代醫(yī)簡》?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中有關(guān)“傷寒”的記載12處，其中見于藥物主治病種后者11處，見于藥物理論闡釋者1處。
如“厚樸……主中風(fēng)、傷寒、頭痛”，“大病之主，有中風(fēng)、傷寒，寒熱、溫瘧”等。句中“中風(fēng)”、“頭痛”、“溫瘧”等是病名學(xué)概念，“傷寒”與之以并列關(guān)系出現(xiàn)在句中，當(dāng)做病名講無疑。
《居延漢簡甲乙編》“傷寒四物，烏喙十分，細(xì)辛六分，術(shù)十分，桂四分以溫湯飲一刀圭，日三夜再，行解不出汗”，“孟慶以四月五日病苦傷寒”，“治傷寒滿三日轉(zhuǎn)為□”，《武威漢代醫(yī)簡》“治傷寒遂風(fēng)方，付子三分……凡五物皆治，合方寸匕，酒飲日三飲”，結(jié)合兩書采用的辨病論治及通治方編寫體例，可以確定兩書所論“傷寒”當(dāng)作病名講。
《傷寒論》第2條、第3條、第6條，開篇即以定義和鑒別診斷的形式，通過對(duì)“傷寒”、“中風(fēng)”、“溫病”三病的對(duì)比將“傷寒”以病名的形式提出，且有學(xué)者通過總結(jié)《傷寒論》與《金匱要略》中“傷寒”與雜病的劃分，指出“傷寒”是從一切疾病中分出的病種，而未被分出的病種則暫置于雜病中，因未被分出者眾，遠(yuǎn)不止一種，故以“雜病”名之。《傷寒論》336條“傷寒病，厥五日，熱亦五日……”，更是直接的提出了傷寒病的概念。
類傷寒
“傷寒”作類傷寒講，一為鑒別診斷，二是此類疾病的整個(gè)發(fā)病過程與仲景所論“傷寒”相似，可參考“傷寒”做辨證論治。其最早論述可見于《難經(jīng)·五十八難》之“傷寒有五，有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病”。句中前一“傷寒”即作“類傷寒”講，“有傷寒”中“傷寒”則指“傷寒病”，此句是“傷寒病”與“中風(fēng)”、“濕溫”、“熱病”、“溫病”五種病之間的一種鑒別，同時(shí)也說明這五種疾病的發(fā)病有著某種相似的特征。
仲景《傷寒雜病論》所描述的“形作傷寒”、“狀如傷寒”的疾病即指類傷寒病。把“傷寒”一詞直接做“類傷寒”講的，如《傷寒論》392條“傷寒陰陽易之為病……燒裈散主之”。其中，“傷寒”即做類傷寒講，說明“陰陽易”的發(fā)病既有與“傷寒病”相似的地方，又要將二者做鑒別診斷。384條也指出：“傷寒，其脈微澀者，本是霍亂，今是傷寒……?！币嘧黝悅v，是提醒后學(xué)應(yīng)做好“傷寒”與“霍亂”的鑒別診斷。
后世如郭雍《傷寒補(bǔ)亡論·傷寒相似十四條》所謂：“活人書論痰癥、食積、虛煩、腳氣四者，皆與傷寒相似，而實(shí)非傷寒……繼之以瘡毒、蟲毒、戲水、瘴霧癥類傷寒者，皆當(dāng)辨證而后用藥”，則是直接以“類傷寒”來歸納疾病。筆者2003年曾親自診治200余名確診后轉(zhuǎn)入中日友好醫(yī)院的SARS病人，但其中有一部分就是各種類型的肺炎，而非SARS，這時(shí)就需要與SARS進(jìn)行鑒別診斷，可以推測(cè)，仲景《傷寒論》中所述“傷寒”，其中的大部分就是為鑒別“傷寒”而設(shè)。
由此可見，在《傷寒論》成書前后的文獻(xiàn)中，“傷寒”一詞存在著傷于寒、傷寒病、類傷寒等三層涵義。但我們也應(yīng)該看到，長期以來對(duì)仲景“傷寒”之義廣義化理解的優(yōu)勢(shì)和貢獻(xiàn)，正是這種廣義化的理解，擴(kuò)大了經(jīng)方的應(yīng)用范圍，使仲景之學(xué)得以發(fā)揚(yáng)廣大，澤被后世。然明確了《傷寒論》所論之“傷寒”為“傷寒病”，那么仲景“傷寒病”對(duì)于今天來說是否仍然存在，若存在，會(huì)是哪一種疾病呢？
從流行性出血熱看“傷寒”其病
筆者早年有幸在國醫(yī)大師周仲瑛老師門下讀博士，時(shí)值周老承擔(dān)國家“七五”攻關(guān)課題，研究病毒性高熱。作為他的博士生，三年間我一直在蘇北流行性出血熱高發(fā)地區(qū)做該病研究，并以此作為我博士論文的方向。
三年的基層工作，使我有機(jī)會(huì)接觸到大量流行性出血熱病人的第一手資料，當(dāng)看到流行性出血熱病人在結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)輸液和對(duì)癥處理的治療條件下，仍然有10%的高死亡率，深深地刺痛了我，這些病人從開始發(fā)病到最后死亡的過程，給我留下了深刻的印象，尤其在該病的治療中，《傷寒論》六經(jīng)辨證方法及所載方藥的大量運(yùn)用，使我對(duì)仲景“傷寒”其病的真實(shí)所指有了新的認(rèn)識(shí)，然因當(dāng)時(shí)缺乏臨床實(shí)踐，又對(duì)仲景著作的掌握不夠全面，一時(shí)間未敢輕下結(jié)論。
近三十年來，隨著實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的增多，經(jīng)方的大量應(yīng)用，使我更加確信了當(dāng)初的認(rèn)識(shí)，我認(rèn)為仲景“傷寒”其病很類似流行性出血熱。今搜集整理與之相關(guān)的文獻(xiàn)，給讀者以明證。
發(fā)病季節(jié)
流行性出血熱為自然疫源性疾病，鼠為主要傳染源，其發(fā)病有明顯的高峰季節(jié)，其中黑線姬鼠傳播者以11月至次年1月份為高峰，家鼠傳播者3-5月為高峰。在我國北方地區(qū)11月份至次年的5月份的冬春季節(jié)，雨雪、霜凍、寒潮等寒性天象頻發(fā)，而在仲景時(shí)代的北方地區(qū)冬春季節(jié)會(huì)是怎樣呢？
據(jù)我國著名物候?qū)W家竺可楨考證“東漢時(shí)代即公元之初，我國天氣有趨于寒冷的趨勢(shì)，有幾次冬天嚴(yán)寒，晚春國都洛陽還降霜降雪，凍死不少窮苦人民，……三國時(shí)代曹操在銅雀臺(tái)種橘，只開花而不結(jié)果，氣候已比前述漢武帝時(shí)代寒冷，曹操兒子曹丕，在公元225年到淮河廣陵視察十多萬士兵演習(xí)，由于嚴(yán)寒，淮河忽然凍結(jié)，演習(xí)不得不停止。這是我們知道的第一次有記載的淮河結(jié)冰，那時(shí)氣候已比現(xiàn)在寒冷了”。
東漢末年北方寒冷的氣候條件，再加上流行性出血熱以鼠為傳播媒介，冬春季鼠類野外食源匱乏，多鉆入人類居住的的室內(nèi)，導(dǎo)致該病在冬春季節(jié)容易傳染給人類，導(dǎo)致集中爆發(fā)。那時(shí)的先民對(duì)引起此病的病原體尚未探明，僅能根據(jù)最原始直觀的印象來解釋命名該病，推求病因。由于該病多冬春寒冷季節(jié)發(fā)病，所以用“傷寒”這一原始的命名方式命名流行性出血熱就成了順理成章的事。
傳染性
流行性出血熱傳播途徑廣泛，可通過呼吸道、消化道、接觸、母嬰、蟲媒等侵害人體，且人群對(duì)此具有普遍易感性，易引起區(qū)域內(nèi)流行。仲景所論“傷寒病”即有與之相似的特征，曾出現(xiàn)一定區(qū)域內(nèi)的大流行。如《傷寒論·序》所載“余宗族素多，向余二百，建安紀(jì)年以來，猶未十稔，其死亡者三分有二，傷寒十居其七?！迸c之同期的曹植《說疫氣》“建安二十二年，癘氣流行，家家有僵尸之痛，室室有號(hào)泣之哀，或闔門而噎，或覆族而喪”，可見當(dāng)時(shí)“傷寒”發(fā)病的面積之廣。
“傷寒”發(fā)病具有病勢(shì)急，癥狀重的特點(diǎn)。如《傷寒論·序》“猝然遭邪風(fēng)之氣，縈非常之疾，患及禍至，而方震栗，束手受敗，告窮歸天”?！扳弧北砻鳌皞卑l(fā)病之迅速，病勢(shì)急，“非常之疾”、“震栗”、“束手受敗”表明起病癥狀較重，亦說明當(dāng)時(shí)多數(shù)人包括醫(yī)生在內(nèi)對(duì)“傷寒病”都缺乏全面的認(rèn)識(shí)，治療乏策，從而產(chǎn)生的恐懼和無奈。
這與流行性出血熱起病時(shí)特征一致。流行性出血熱病毒侵犯人體后，常經(jīng)過2周左右的潛伏期，急驟起病，出現(xiàn)39℃～40℃的高熱，全身酸痛、頭痛、腰痛等全身中毒癥狀。約1周左右發(fā)展為低血壓休克期，若不及時(shí)治療，多會(huì)危及生命。另外從病變的嚴(yán)重程度及傳染性角度也可以證明仲景“傷寒”絕不是一般的外感病。
疾病傳變特點(diǎn)
流行性出血熱，臨床上以發(fā)熱、休克、充血出血和急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)，典型病例病程中有發(fā)熱、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期的5期經(jīng)過。而非典型和輕型病例可以出現(xiàn)越期現(xiàn)象，而重型患者則可出現(xiàn)發(fā)熱期、休克期和少尿期之間互相重疊。
上世紀(jì)七八十年代我國出現(xiàn)了一次流行性出血熱的集中爆發(fā)，十幾年間，大江南北方多個(gè)地區(qū)均有發(fā)病的報(bào)告。中醫(yī)藥治療流行性出血熱的嘗試始于上世紀(jì)七十年代，至八十年代末漸趨成熟。從當(dāng)時(shí)我國南陽、大連、沈陽三地用中醫(yī)藥方法治療該病的研究成果來看，這些地區(qū)的流行性出血熱典型的五期病程經(jīng)過，有符合六經(jīng)傳變規(guī)律之處，并發(fā)現(xiàn)了六經(jīng)方證與流行性出血熱典型臨床經(jīng)過有相互對(duì)應(yīng)的關(guān)系，為仲景“傷寒病”乃今流行性出血熱的論斷提供了最有力的證據(jù)。
如傅書勤等總結(jié)出流行性出血熱的臨床典型病程經(jīng)過，遍歷了從太陽到厥陰的全過程。在臨床上，傳變有四條經(jīng)路：l.按六經(jīng)常序傳變，即首起太陽病-太陽少陽并病-少陽病-少陽陽明并病-陽明病-少陰病-厥陰病的傳變過程。2.從太陽循經(jīng)入腑，表現(xiàn)為太陽蓄水，而多直傳少陰或成結(jié)胸，不愈者，再傳至厥陰。3.太陽挾血分傳經(jīng)，循經(jīng)入腑而成蓄血。蓄血證的出現(xiàn)可見于臨床各期各經(jīng)病之間，因而認(rèn)為太陽挾血分傳經(jīng)乃流行性出血熱的突出特點(diǎn)。4.太陽病之變局，由太陽經(jīng)循經(jīng)入腑為蓄水或蓄血之后，而成結(jié)胸，若在蓄血之后出現(xiàn)結(jié)胸者多為并發(fā)。
流行性出血熱的傳變特點(diǎn)，同時(shí)也很好地解釋了《傷寒論》六經(jīng)病獨(dú)以太陽病階段變證最多的疑問。因流行性出血熱發(fā)病初具有很長的發(fā)熱期，表現(xiàn)為稽留熱和弛張熱，熱程多為3-7天，已有達(dá)10天以上者。一般體溫越高，熱程越長，則病情越嚴(yán)重。因?yàn)殚L期的高熱使體內(nèi)代謝加快，從而加重人體內(nèi)各系統(tǒng)的工作負(fù)擔(dān)，使人體熱量產(chǎn)生增多，心率增快，從而加重心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)各種疾病。流行性出血熱是研究《傷寒論》六經(jīng)辨證的經(jīng)典模型。
疾病演變史
學(xué)者付濱等從疾病的演變史角度研究，發(fā)現(xiàn)出血熱類傳染病在東漢時(shí)期已由西域傳入我國，為一古老疾病。早在12世紀(jì)的俄國東南部(今塔吉克斯坦)就曾有記述。此后中亞地區(qū)出血熱曾以不同的名稱命名，如急性傳染性出血熱、烏孜別克斯坦出血熱等。我國在1965年首先發(fā)現(xiàn)于新疆的巴楚地區(qū)，故稱為新疆出血熱(XHF)。
塔里木河流域兩岸為本病的自然疫源地，以上游較為嚴(yán)重，在北疆和南疆地區(qū)經(jīng)常出現(xiàn)新的自然疫源地，說明本病在中亞包括我國西北地區(qū)存在著較廣泛的自然疫源地。唐青等人對(duì)對(duì)新疆疫區(qū)分離到的病毒蛋白和基因進(jìn)行分析比較顯示，我國分離的XHF病毒在遺傳學(xué)上有自己的獨(dú)特性，有明顯的地理區(qū)域特點(diǎn)。這些原本在西域出現(xiàn)的傳染病，隨著漢代內(nèi)陸與西域通商，戰(zhàn)爭等出現(xiàn)了大量的人口流動(dòng)，流行性出血熱從西域傳入中原地區(qū)就成了很自然的事了。
然傷寒一病為什么到了東漢以后在我國的醫(yī)學(xué)古籍中就很少有大范圍爆發(fā)的記載了呢？如明·張景岳《傷寒典》云:“蓋自余臨證以來，凡診傷寒，初未見有單經(jīng)挨次相傳者，亦未見有表證悉罷，止存里證者，若欲依經(jīng)如式求證，則未見有如式之病，而方治可相符者，所以令人致疑，愈難下手，是不知合病并病之義耳?！弊阋哉f明其未見過真正的傷寒病。其實(shí)這是與我國古代氣候的變遷有著緊密關(guān)系的，據(jù)竺可楨的考證我國自唐代始，氣候回暖，客觀上使傷寒的發(fā)病失去了氣候條件。
【本文摘自《中國中醫(yī)藥報(bào)》，中醫(yī)書友會(huì)(微信號(hào)zhongyishuyou)編校發(fā)表。尊重知識(shí)與勞動(dòng)，轉(zhuǎn)載請(qǐng)保留版權(quán)聲明?！?/p>
