為加強醫(yī)院醫(yī)保管理工作，提高醫(yī)療服務質量，履行告知義務，維護醫(yī)患雙方合法權益，減少醫(yī)患糾紛，規(guī)范醫(yī)?；颊咦≡汉炇鹱再M項目同意書及住院知情書工作，根據醫(yī)保政策的有關規(guī)定，并結合我院實際情況，特制定有關管理規(guī)定如下：
一、醫(yī)?；颊咦≡?span lang='EN-US'>(包括異地醫(yī)保)，醫(yī)院必須與其簽署《基本醫(yī)療保險參保人住院知情書》(下簡稱《住院知情書》，詳見附件1)?！蹲≡褐闀返暮炇鸸ぷ饔?/span>收治科室接診護士負責落實。
二、各科室為住院的醫(yī)?；颊咛峁┏觥度竽夸洝贩秶酝獾乃幤?、醫(yī)用材料、診療項目等自費醫(yī)療項目時，必須與其簽署《基本醫(yī)療保險參保人住院使用自費項目同意書》（下簡稱《自費項目同意書》，詳見附件2)，患者或其家屬簽名同意使用的自費項目，各科室方可為其提供?！蹲再M項目同意書》的簽署工作由開醫(yī)囑的醫(yī)師負責落實。
三、《住院知情書》和《自費項目同意書》按住院病歷知情同意書的管理辦法要求，放在出院病歷歸檔保管。
四、操作流程：
1、醫(yī)?；颊咿k理入院手續(xù)后到病區(qū)，由收治科室負責將《住院知情書》及《自費項目同意書》夾入住院病歷。
2、收治科室接診護士負責落實《住院知情書》的簽署工作。
3、管床醫(yī)師落實《自費項目同意書》簽署手續(xù)，要求管床醫(yī)師必須把患者需用的自費項目名稱填寫在《自費項目同意書》的空格上，并逐項履行患者或其家屬簽名手續(xù)。
4、醫(yī)師為醫(yī)?；颊咴谛?span lang='EN-US'>HIS住院系統(tǒng)開立自費項目，系統(tǒng)會主動提示須簽署《自費項目同意書》，如開立的是還未簽署《自費項目同意書》的自費項目，由開醫(yī)囑的醫(yī)師落實《自費項目同意書》的簽署手續(xù)。
5、患者出院時，住院科室負責將《自費項目同意書》及《住院知情書》按住院病歷知情同意書的管理辦法要求，放在出院病歷歸檔保管。。
6、病案管理科歸檔住院病歷時，檢查《自費項目同意書》及《住院知情書》是否保存完好。
7、醫(yī)?？聘鶕“腹芾砜铺峁┑奈春灐蹲再M項目同意書》及《住院知情書》的名單反饋給各相關科室，并對其按違反管理規(guī)定進行處理。
五、違反管理規(guī)定的處理：
l、若醫(yī)師擅自使用未經患者或其家屬同意的自費項目，患者拒付的相關費用由經辦（責任）醫(yī)師承擔。
2、若醫(yī)師擅自使用未經患者或其家屬同意的自費項目，引起患方投訴的，扣科室當季度質控分1分，并扣科主任當季度獎勵考核性補貼的10%，不發(fā)當年度科室醫(yī)保定額差額獎。
3、若缺患者或家屬簽名、缺《自費項目同意書》或《住院知情書》，扣各相關科室質控分0.1分／份。
六、本規(guī)定由醫(yī)?？曝撠熃忉尣⒈O(jiān)督執(zhí)行。
七、本規(guī)定自發(fā)文之日起實施。
附件：
1、《住院知情書》
2、《自費項目同意書》
中山大學附屬第一醫(yī)院基本醫(yī)療保險參保人住院知情書
1、辦理入院手續(xù)須知：
（1)辦理入院手續(xù)時患者須主動交驗醫(yī)保卡及身份證，不得冒用他人的醫(yī)?？吧矸葑C,若經查驗醫(yī)保卡無效的，患者之前發(fā)生的醫(yī)療費用按自費處理。
（2)我院規(guī)定醫(yī)保住院患者入院時須交納一定數額的預付款（具體數額按病種定），用于抵扣患者住院期間發(fā)生的自費醫(yī)療費用，這樣患者在使用自費醫(yī)療項目時不需每次親自繳費，由收費員直接在預付款中劃扣，住院期間，醫(yī)務人員會定期告知患者或家屬自費醫(yī)療項目的使用明細、預付款的劃扣金額和余額情況。預付款的余額不足時，請及時補交。深圳、東莞的醫(yī)保住院患者分別按醫(yī)療費用的四成和全額繳費。出院時，住院收費處負責將患者所交納的預付款以“多退少補”的結算方式清帳。
2、支付標準：（廣州市醫(yī)保住院患者）
（1）起付標準
職工醫(yī)保：退休人員1120元、在職職工及靈活就業(yè)人員1600元、外來從業(yè)人員800元；居民醫(yī)保：未成年人及在校學生480元、非從業(yè)居民1600元、老年居民1120元。起付標準以下的醫(yī)療費用全部自費，起付標準以上的醫(yī)療費用按共付段醫(yī)療費用比例（退休人員自付14%、在職職工及靈活就業(yè)人員自付20%、外來從業(yè)人員自付36%；未成年人及在校學生自付35%、非從業(yè)居民及老年居民自付45%）支付。
（2）藥品：“甲類”藥品按共付段醫(yī)療費用比例支付；“乙類”藥品參保人自付5%，余下費用按共付段醫(yī)療費用比例支付；“三大目錄”以外的藥品全部自費。
（3）診療項目及醫(yī)用材料：檢查項目：CT、MRI、SPECT、心臟及血管X線機、彩色多普勒儀、介入、直線加速器等大型醫(yī)療設備的檢查，參保人自付15%。治療項目：體外碎石、高壓氧倉治療與射頻治療，支架植入術、心血管及瓣膜手術等項目參保人自付10%。醫(yī)用材料：省、市物價部門規(guī)定可單獨收費的一次性醫(yī)用材料，參保人自付10%；體內放置材料（如心臟起搏器、人工關節(jié)、人工晶體、人工喉、人工股骨頭、人工心臟瓣膜、血管支架、冠脈支架等）參保人自付20%。上述診療項目及醫(yī)用材料，除參保人自付部分外，余下費用按共付段醫(yī)療費用比例支付。
（4）床位費：按普通床位37元/天，監(jiān)護室70元/天，層流室280元/天，急診留觀10元/天的標準計入基本醫(yī)療費用，超出費用自付。
3、醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付的范圍：（廣州市醫(yī)保住院患者）
服務項目：如各種美容、健美、非功能性整容、矯形手術等項目；掛號費、住院會診費、院外會診費、各種特診費、點名手術費、救護車出診費、陪護費、空調費及膳食費等。檢查項目：PET、電子束CT、眼科準分子激光治療儀、人體信息診斷儀等檢查。治療項目：除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。其他：各種不育（孕）癥、性病、非疾病治療項目；自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒及其他違法亂紀致傷病所發(fā)生的醫(yī)療費用；計劃生育發(fā)生的醫(yī)療費用；交通事故、意外事故及工傷等按規(guī)定應由責任方支付的費用。
4、出院規(guī)定：
按醫(yī)保規(guī)定，患者住院治療經醫(yī)師診斷符合出院標準的，患者接到出院通知后應按規(guī)定時間辦理出院手續(xù)，如拒絕出院者，自醫(yī)師開出院醫(yī)囑之次日起，所發(fā)生的費用按自費患者處理。出院標準：疾病診斷明確，治療方案確定；經治療病情已穩(wěn)定可出院在門診繼續(xù)治療或經治療病情已穩(wěn)定可轉下級醫(yī)院繼續(xù)住院進行康復治療。
為落實醫(yī)保患者的知情權，特制定此知情書，希望每位住院的醫(yī)?；颊呒凹覍僬J真閱讀上述各項內容，然后簽名表示知情。
參保人或家屬簽名： 與參保人關系：
身份證號碼： 日期： 年 月 日
告知人簽名： 日期： 年 月 日
注：請交病區(qū)接診護士
中山大學附屬第一醫(yī)院基本醫(yī)療保險參保人住院使用
自費項目同意書
患者姓名： 性別： 年齡： 床號： 住院號：
醫(yī)保病友：
為維護您的合法權益，按醫(yī)保政策的有關規(guī)定，醫(yī)師需要為醫(yī)?；颊呤褂贸觥度竽夸洝贩秶酝獾乃幤贰⑨t(yī)用材料、診療項目等自費醫(yī)療項目時，應由患者或其家屬簽名同意后才能使用。
現根據您的病情需要，您可以使用以下自費項目，您是否同意？請您或您的家屬在下表的有關欄目簽名。
選擇類別 | 同意 | 不同意 | 簽 名 | |
一、麻醉過程需用的自費項目 | | | ||
二、《三大目錄》范圍以外的自費項目 | | | ||
編號 | 《三大目錄》范圍以外的自費項目明細 | | | |
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注：1、使用選擇類別第一項有關項目，原則上每個醫(yī)保患者應同意使用，以保證診療順利進行。
2、使用選擇類別第二項有關項目，主管醫(yī)師必須征求患者或家屬意見，并逐項履行其簽名手續(xù)。
3、《三大目錄》指基本醫(yī)療保險用藥目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準目錄范圍。
4、《自費項目同意書》請隨病歷保存。
