人體的太陽表系統(tǒng)是人體最表層的防御系統(tǒng)，當(dāng)外邪入侵太陽表系統(tǒng)引起發(fā)燒、流汗等癥狀時，應(yīng)該采取發(fā)汗的方式鼓舞正氣從內(nèi)向外宣發(fā)將外邪驅(qū)趕出太陽表系統(tǒng)之外。由于太陽病發(fā)燒的現(xiàn)象很容易產(chǎn)生誤導(dǎo)采取清熱的方式，如果病邪還在表系統(tǒng)，過早的清熱或者“下法”就會導(dǎo)致體內(nèi)系統(tǒng)對太陽表系統(tǒng)的支持減弱，邪氣就會趁機“攻陷”太陽表系統(tǒng)的防線而進入人體內(nèi)。人體的宣發(fā)機能很大程度上依靠心臟起搏壓縮的動脈供血功能來實現(xiàn)，一旦邪氣入侵到太陽表系統(tǒng)的血脈當(dāng)中，邪氣“內(nèi)陷”很容易入侵到胸中的位置。邪氣入侵到胸中后如果“遭遇”痰飲、水濕、未消化的食物等形成一種有形的“瘀滯”郁結(jié)在心下的位置，會形成所謂“結(jié)胸”癥，這種情況采用陷胸湯的治療思路。
和梔子鼓湯，瀉心湯的情況不同，陷胸湯是用來治療心下郁結(jié)的有形物質(zhì)的“實”證；梔子鼓湯是用來治療無形的虛熱郁結(jié)心下、干擾心神的虛證；而瀉心湯是用來治療寒熱交雜的氣機郁結(jié)在心下的“痞”證。
在《傷寒論》第128條提到，結(jié)胸的特點是：“按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也?！苯Y(jié)胸是由太陽表系統(tǒng)的熱邪內(nèi)陷郁結(jié)痰飲、水濕形成的實滯，所以會有按起來痛的感覺，由于郁結(jié)在上部，會造成人體的氣機在上部累積而造成“寸脈浮，關(guān)脈沉”。第131條：“病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也”，講結(jié)胸形成的原因，結(jié)胸是由于外邪入侵表系統(tǒng)過早采用下法，導(dǎo)致熱邪入里形成了結(jié)胸?！敖Y(jié)胸者，項亦強，如柔痓狀，下之則和，宜大陷胸丸?！苯Y(jié)胸的位置在心下，靠近人體的上部，所以會影響心臟的動脈供血和背部的經(jīng)絡(luò)津液供應(yīng)，人體的正前方結(jié)胸導(dǎo)致僵硬，直接影響后背脖頸處的靈活，脖頸能仰而不能俯。大陷胸丸的組合為：大黃半斤、葶藶子半升、熬，芒硝半升，杏仁半升和甘遂。
大黃的性味苦寒，可以下淤血，主治血閉，寒熱，可以用來破除癥瘕積聚、留飲、宿食，具有蕩滌腸胃，推陳致新的功效。芒硝的味道甘咸，有軟堅化結(jié)的作用。因為熱與水結(jié)的勢力比較牢固，大黃力量不夠足，配上芒硝來軟堅化結(jié)。葶藶子和杏仁兩味藥入肺，“定位”在人體的較高的部位，可以利胸膈、泄肺氣，肅降胸中之邪。
葶藶子：味辛、苦，性寒?？梢詾a肺降氣，祛痰平喘，利水消腫，泄熱逐邪?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》說：“主癥瘕積聚結(jié)氣，飲食寒熱，破堅逐邪，通利水道?！陛闼炞涌梢韵沃杏艚Y(jié)較為嚴重的痰飲，水濕水腫，以及肺中潰爛癰腫之類的東西。具有較強的除邪作用。
杏仁在麻黃湯的篇幅中有關(guān)詳細的論述，杏仁的苦味具有肅降的特點。另外，杏仁的油性很大，有滋潤肺和降肺的特點。肺的特點像人體的“鼓風(fēng)機”，在一呼一吸當(dāng)中主宣發(fā)和肅降，麻黃配桂枝用來宣發(fā)肺，開解毛孔，杏仁配合來降肺和滋潤肺氣，在陷胸丸中起到潤肺肅降幫助祛邪的作用。
甘遂：《神農(nóng)本草經(jīng)》說，“味苦寒。主大腹疝瘕，腹?jié)M，面目浮腫，留飲宿食，破癥堅積聚，利水谷道。一名主田。生川谷?！备仕煨再|(zhì)非?？嗪卸?，善于瀉水逐腫，消腫散結(jié)。對于身體內(nèi)積聚的嚴重水毒、污水臟水以及水毒郁結(jié)其他積聚物有很好的“滌蕩”作用。
陷胸丸的服用方法是“四味，搗篩二味，內(nèi)杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如彈丸一枚，別搗甘遂末一錢匕，白蜜二合，水二升，煮取一升。溫頓服之，一宿乃下，如不下，更服，取下為效。禁如藥法”。就是將大黃、葶藶子、芒硝、杏仁四味藥研磨碎，取彈丸大一顆（大約5克），另外加入甘遂大約2克，用蜂蜜兩合（大概40毫升）加水煮服下。甘遂這味藥和甘草是相“反”的，屬于“十八反”的禁忌之列，因此采用了蜂蜜來代替甘草，蜂蜜的甜味具有“甘甜遲緩”的作用，一來可以減弱大黃、甘遂、芒硝、葶藶子峻猛甘寒的滌蕩作用，減少對腸胃的損害和損傷，二是其發(fā)甜的味道會將藥物定位為“中焦”，對另外幾味藥有引導(dǎo)作用，可以將藥物組合的功效延緩，較長時間“托”在上焦，較長時間發(fā)揮大黃、甘遂、芒硝、葶藶子四味藥在上焦“滌蕩清理”的作用，變峻攻為緩攻，是治療上焦水熱凝結(jié)的一種策略?！叭绮幌隆保驗閯┝亢苄?，如不下，“更服”，再吃，以下為度，“取下為效”，“下之則和”，下之了，項背強就和了。為什么叫“陷胸”呢？中國文化中稱“攻陷制高點”為“陷”，因為病位在較高位置的胸，所以稱作“陷”以平邪氣。
第132條：“結(jié)胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死?！?/span>
第133條：“結(jié)胸證悉具，煩躁者亦死?！?/span>
上述兩條主要講結(jié)胸證治療的時機要把握好，第133條所說的脈浮大指的是還有表證，結(jié)胸還沒有完全形成，由于陷胸湯或者陷胸丸用藥很峻猛，如果使用過早會損傷正氣。第133條是指治療也不能太晚錯過時機，如果等到結(jié)胸已經(jīng)很厲害，邪氣非?？菏⒌臅r候晚也不好。結(jié)胸是一個很嚴重的病況，使用的藥物也非常峻猛，仲景提示一定要掌握好治療的時機。
第134條：“太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，一云頭痛即眩。胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。大陷胸湯: 大黃六兩、去皮，芒硝一升，甘遂一錢匕，三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓，內(nèi)芒消，煮一兩沸，內(nèi)甘遂末。溫服一升，得快利，止后服。”
本條文講的：“太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。”都是太陽表證的典型特征，如果有表證的時候“而反下之”很容易導(dǎo)致結(jié)胸，這也是仲景反復(fù)強調(diào)的結(jié)胸病的成因。如果不結(jié)胸，“但頭汗出”就是頭上出汗，“劑頸而還”，這個“劑”通“齊”，是指到脖子底下就沒有汗?！坝嗵師o汗”，渾身沒有汗，說明熱氣不能宣發(fā)，這種情況不是結(jié)胸，是濕氣影響陽氣宣發(fā)的結(jié)果。
135、傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。
這一條強調(diào)了結(jié)胸大陷胸湯證的三個特點：脈沉而緊、心下痛、按之石硬。
136、傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯；但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。
137、太陽病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，一云，日晡所發(fā)心胸大煩。從心下至少腹，硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。
第136條強調(diào)了結(jié)胸與邪氣入侵少陽和陽明內(nèi)熱的差別，邪氣入侵少陽陽明的特點是“往來寒熱”，即寒熱交替。而結(jié)胸的特點是無大熱，陽氣郁結(jié)在上部所以僅頭部出汗。第137條說的是太陽病發(fā)汗過多損傷津液，如果熱邪內(nèi)結(jié)在心胸位置，到了下午心胸部位很煩躁，如果按起來“從心下至少腹，硬滿而痛不可近者，”是結(jié)胸病的特點。
138、小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。黃連一兩、半夏半升、洗，栝樓實大者一枚，三味，以水六升，先煮栝樓，取三升，去滓，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓。分溫三服。
小結(jié)胸是相對于大結(jié)胸而言的。小結(jié)胸與大結(jié)胸的證候相比較，癥狀、范圍和治療的藥物“小”，所以叫小結(jié)胸，用小陷胸湯。小結(jié)胸的病位是“正在心下”，在胃脘，不往下延展。大結(jié)胸是從心下至少腹硬滿而痛。結(jié)胸病主要以疼痛為主的，小結(jié)胸的“按之則痛”，和大結(jié)胸的“硬滿而痛，不可近者”，有程度輕和范圍小的意思，不像大結(jié)胸那么嚴重。在脈象上，大結(jié)胸是“沉而緊”，小結(jié)胸脈“浮滑”，說明內(nèi)結(jié)程度淺，以痰濕為主。
相比大陷胸湯的大黃、芒硝、甘遂三味藥，小陷胸湯的黃連、半夏、瓜蔞實祛邪清熱的力量要輕很多。大結(jié)胸的病癥是熱與水結(jié)，小陷胸的病癥是熱與痰結(jié)凝于心下，清熱就用黃連。黃連清熱的作用相比大黃輕很多，大陷胸湯中的大黃，用來泄熱破結(jié)的，黃連只是瀉熱而已。半夏祛痰飲，和甘遂去痰水來比較，也緩和得多了。栝萎實是一個潤利之藥，有瀉下的作用，和大陷胸湯的芒硝泄熱破結(jié)軟堅作用來比較，也輕緩很多。
大陷胸丸、大陷胸湯、小陷胸湯是適用病癥是外邪入侵太陽表系統(tǒng)，過早采用了清熱的下法導(dǎo)致熱邪糾結(jié)水邪郁結(jié)在心下的病癥。其中大陷胸丸是熱邪集結(jié)水邪在心下的位置，大陷胸湯是熱邪集結(jié)水邪郁結(jié)在心下到小腹的比較嚴重的結(jié)胸，小陷胸湯是熱邪和痰飲糾結(jié)在“正在心下”的結(jié)胸證。
《傷寒論》第141條還提出了一種“寒實結(jié)胸，無熱證者，與三物小陷胸湯。白散亦可服?！?/span> 白散方：桔梗三分、巴豆一分、去皮心、熬黑、研如脂，貝母三分。上件三味為末，內(nèi)巴豆，更于臼中杵之，以白飲和服。強人半錢，羸者減之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利進熱粥一杯，利過不止，進冷粥一杯。身熱，皮粟不解，欲引衣自覆者，若水以潠之、洗之，益令熱卻不得出，當(dāng)汗而不汗，則煩。假令汗出已，腹中痛，與芍藥三兩如上法。
“寒實結(jié)胸，無熱證者”，“就是指水寒氣冷所凝結(jié)的痰飲類的東西，這些物質(zhì)凝結(jié)在胸、在心下，使心胸之陽受阻，出現(xiàn)一些疼痛、痞硬，甚至還有一些瘡瘍之癥，叫寒實結(jié)胸。三物白散是桔梗、巴豆、貝母三味藥組成。巴豆是辛熱有毒的藥物，能夠攻逐寒性的水飲痰濕凝結(jié)。貝母有開邪氣凝結(jié)的作用，能祛除胸中的氣結(jié)，也有化痰行水的作用。桔梗走氣分，能夠開提肺氣，肺氣的通利有利于胸中的氣結(jié)的打開，再加上巴豆的大而有力的熱性的攻寒逐水的力量，可以把一切的寒濕、寒冷水飲的凝結(jié)排出體外。藥服用后，“不吐即下”，病在上者則吐之，病在膈以下的就瀉下。吃了以后，或吐或下，也有吐下同時發(fā)作，病就好了。
三物小白散的藥性特別峻猛，“上三味，為末，內(nèi)巴豆，更于臼中杵之，以白飲和服”，就是用米湯送藥。因為米能和胃，對巴豆之毒可以有所節(jié)制?！皬娙税脲X，羸者減之”，身體瘦弱的要少吃，身體強壯的人可以吃半錢匕，現(xiàn)在量大概是三分，瘦弱的人吃一分半。吃藥以后如果“不利”，“進熱粥—杯”，喝一杯熱粥；如果“利過不止”，“進冷粥一杯”。巴豆熱而有毒，一吃熱東西，它的力量就更兇猛。如果泄得太多了服用涼粥可以緩解巴豆的力量，同時粥還有養(yǎng)胃氣的作用。
大陷胸湯和大承氣湯看似有相似的論述，都是“心下實滿”，實際上病位是有巨大差別的。承氣湯的病位在腸胃，而陷胸湯的病位是在皮肉和臟腑之間的腹膜、腹腔、胸膜和胸腔，所以結(jié)胸湯常用于腸胃出血、穿孔，血液和腸胃的粘液滲漏到腹腔、腹膜或者胸腔、胸膜炎、腸梗阻等很多急癥。
小陷胸湯在臨床上運用的范圍也比較廣，凡是胸脘部各個臟器的病變，只要有痰熱阻滯而導(dǎo)致的疼痛都可以使用，比如胸腔的心絞痛、肺部疾患引起的疼痛，胸腔疾患，胸膜炎、肋間肌肉的損傷、類軟骨炎（等）胸壁的疼痛，急性乳腺炎、乳腺增生引起的胸脅部的疼痛等。膈肌以下的胃病、膽囊的疾病、胰腺的疾病、十二指腸的疾病引起的胸脘部的疼痛，只要是舌紅而胎黃膩、脈滑或者脈滑數(shù)，判斷為痰熱阻滯、氣機不暢的，都可以用小陷胸湯加減化裁。
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