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患者左胸痛反復發(fā)作，按冠心病治療后癥狀加重，病因竟然是……

2020.09.15

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病例展示

患者，男，56 歲，有冠心病史，患者自訴左胸痛反復發(fā)作，性質為鈍痛，不曾用藥，有時為胸骨后疼痛，疼痛為刺痛，用餐后或臥位時容易發(fā)生且偶爾有左肩和左臂內側擎痛感，每次疼痛持續(xù)時間約 12 分鐘。

心電圖表現(xiàn)：胸痛非發(fā)作時心電圖檢查示：T 波低平，倒置，V-VsT 段水平下移 0.05-0.1mV，右束支傳導阻滯。胸痛非發(fā)作時與胸痛發(fā)作時心電圖檢查相比無明顯異常。

治療：門診按冠心病心絞痛治療，常規(guī)給予口服硝酸酯類、阿司匹林、β-受體阻滯劑等藥物治療，經治療 1 個月后，癥狀未改善甚至加重，擬考慮胃腸疾病。

電子胃鏡檢查示：食道下段黏膜點狀或條狀發(fā)紅、糜爛，并有非周全性融合。診斷為反流性食管炎，給予奧美拉唑聯(lián)合莫沙必利治療 8 周，灼心、反酸、胸痛癥狀改善，黏膜病變改善大于 1 個級別。

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誤診原因

反流性食管炎是胃食管反流病的一種，是常見的消化道動力障礙性疾病，是胃或腸內容物反復長期刺激破壞食管上皮組織造成的食管黏膜充血、水腫、炎性滲出、糜爛甚至潰瘍。

常見的臨床表現(xiàn)為反酸、燒心、胸骨后疼痛、吞咽困難等，部分患者可發(fā)生非典型癥狀，如咳嗽、咽喉痛、胸痛。

由于反流物刺激食管黏膜酸敏感受體，通過迷走神經反射引起胸悶、心悸等類似心絞痛樣胸痛，故臨床上極易與心血管疾病相混淆，從而延誤診斷。

目前臨床上仍存在對反流性食管炎認識不足，出現(xiàn)非典型癥狀時特別是有冠心病易患因素時，過于相信輔助檢查結果，診斷思路狹窄考慮不到本病的存在。

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如何避免誤診

要減少誤診，首先詢問病史要全面、詳細，對以胸骨后疼痛為主訴而疼痛發(fā)作時心電圖無明顯改變，經過常規(guī)心絞痛治療后癥狀無明顯改善者，擬考慮 RE 的可能，做胃鏡檢查以確診。

其次，單純的以胸骨后疼痛為表現(xiàn)的 RE 畢竟少見，多伴有反酸、噯氣等，此時，需要醫(yī)師提高對 RE 的認識，聯(lián)想到 RE 的可能，進行胃鏡檢查以明確診斷。

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如何治療

對于 RE 的治療，抑酸劑聯(lián)合胃腸道促動力藥成為趨勢，兩種藥聯(lián)用，既可以消除反流的胃酸、胃蛋白酶、胰液和膽汁等，又可以增強食道蠕動和胃賁門括約肌能力，能有效阻止胃內容物反流入食道，促進胃十二指腸排空。

促進食管和胃排空的藥物

如多巴胺拮抗劑，此類藥物能促進食管胃的排空，增加食管下段括約肌的壓力，包括甲氧氯普胺和多潘立酮，睡前和餐前服用。

需要注意的是，甲氧氯普胺如劑量過大或長期服用可導致錐體外系神經癥狀，故老年患者慎用；多潘立酮長期服用亦可致高催乳素血癥，產生乳腺增生，泌乳和閉經等不良反應。

降低胃酸

抗酸劑：此類藥物是通過降低胃內酸度從而降低胃蛋白酶的活性和減弱胃液消化作用的藥物。如氫氧化鋁凝膠及氧化鎂，臨時用、餐前 1 小時用或睡前用，通常連續(xù)服用不超過一周。

需要注意的是，含鋁制劑可影響地高辛，華法林，雷尼替丁等藥物吸收，聯(lián)用時需間隔 2 小時服用。另外鋁制劑長期服用會降低鈣，磷的吸收，所以低磷血癥患者慎用，老年患者和骨折患者慎用。

組胺 H2 受體拮抗劑：此類藥物通過作用于胃粘膜上的組胺 H2 受體從而抑制胃酸分泌，如甲氰咪胍、法莫替丁等。

質子泵抑制劑：此類藥物在酸性環(huán)境被激活，對質子泵產生抑制從而減少胃酸的分泌，如奧美拉唑和蘭索拉唑等，此類藥品宜餐前 30 分鐘空腹服用。

需要注意的是，長期服用影響鈣吸收，可致骨質疏松，維生素 C 和維生素 B12 吸收下降等。

策劃：鶴兒

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