我讀大學是在湖北，醫(yī)學院的老師們在我們臨畢業(yè)時，都會給我們說同樣的話：“醫(yī)術高明與否，在于你對疾病是否敬畏，對病人是否用心。”多年后再想起老師們說的這句話，心中便感慨萬千，愈發(fā)尊重當時的老師。
多年后的我，從事風濕免疫科事業(yè)也有不少時日。從最初對于痛風患者只知道使用秋水仙堿，到后面使用丙磺舒得心應手，再到后面使用非布司他為患者降尿酸也毫無顧慮。我的心路也經(jīng)歷了一定的變化。
雖然到目前為止，并沒有能夠完全“根治”痛風的方法，但是從藥物研發(fā)的進步，對痛風發(fā)病機制研究的進展，以及中醫(yī)藥比如治療痛風的中成藥逐步豐富，可以說雖然臨床上痛風治愈的手段有限，但是對于痛風急性期抗炎治療及長期降尿酸治療的效果已經(jīng)十分顯著。
目前主要降尿酸藥物存在的問題
醫(yī)學的進步以及我臨床經(jīng)驗的不斷豐富，是我在痛風科從事痛風疾病診療以及臨床研究的底氣。因為有這樣的底氣存在，多年來一直堅持的是對痛風患者要進行合理的診療、規(guī)范的診療，痛風疾病的治療沒有千人一方，只有個性化的診療方案并且要根據(jù)診療進程不斷調(diào)整用藥方案。
我是這樣做的，也是這樣說的，在進行科學性、通俗性、實用性的痛風科普宣傳時，也不會去以偏概全。但是最近見到有些“網(wǎng)紅醫(yī)生”，卻是打著“痛風專家”的幌子，對于痛風疾病的診治一言以蔽之，須不知這樣做的結果，就是害得痛風患者“走彎路”，對于痛風疾病性質(zhì)和治療相關知識走入了誤區(qū)。
今天，我就來談談那些“網(wǎng)紅醫(yī)生”或“網(wǎng)紅專家”們在痛風科普中如何走偏路，我將告訴大家這些“誤區(qū)”的錯誤在哪兒？
痛風網(wǎng)紅醫(yī)生們，別夸大藥物的治療效果
網(wǎng)紅醫(yī)生說：“這個小綠片，是國家新發(fā)明，對付痛風的?！?/p>
網(wǎng)紅醫(yī)生說“便宜小綠片，痛風見了發(fā)怵？”
【劉醫(yī)生說誤區(qū)】這個小綠片，其實就是非布司他。非布司他是常用的降尿酸藥物，但是并不是我國發(fā)明的。2004年日本帝人公司研制出來第一款非布司他，2008年、2009年、2013年陸續(xù)在歐洲、美國和中國獲批上市。非布司他是近兩年才改為小綠片。也就是說，國產(chǎn)的非布司他是屬于授權制造的。
非布司他能不能“對付”痛風呢？能。首先咱們要注意，非布司他是適用于尿酸生成增多和腎尿酸清除率下降的痛風患者長期治療，尤其適合別嘌醇不能耐受或有禁忌、別嘌醇治療不達標的患者。目前非布司他也進入醫(yī)保目錄，價格也隨之降低。
但是要注意，《2020ACR痛風管理指南》將非布司他降為二線降尿酸用藥，原因是非布司他存在心血管不良事件的發(fā)生；但我國仍保留非布司他一線降尿酸藥物的地位，因為該藥在亞裔人群中增加心源性猝死的風險沒有足夠的證據(jù)。
雖然非布司他一度被視為降尿酸的“神藥”，但是其還是適用于尿酸生成增多型患者，部分尿酸排泄減少型患者使用非布司他并未能讓血尿酸達到360μmol/L的達標水平。另外，非布司他使用不當也存在皮疹或超敏反應綜合征，3.5%的痛風患者服用非布司他后轉氨酶升高，所以需要定期監(jiān)測肝功能；出于藥物安全性考慮，合并心腦血管疾病的老年人應謹慎使用。
非布司他的藥物使用、不良反應及之注意事項
網(wǎng)紅醫(yī)生說：“痛風新藥來了，它就像除草劑，從根上鏟除尿酸。近幾年的投入使用，并且納入醫(yī)保后，老百姓都能用。它通過抑制黃嘌呤氧化酶的活性，可以減少尿酸的生成，重點是不含激素，對腎臟沒有副作用?！?/p>
網(wǎng)紅醫(yī)生說：“便宜小白片，把痛風都嚇跑了?！?/p>
【劉醫(yī)生說誤區(qū)】這個小白片，我猜測是別嘌醇，但因為“網(wǎng)紅醫(yī)生”想要引起人們的猜測，所以圖文并符合。我猜測的理由是，黃嘌呤氧化酶抑制藥包括別嘌醇和非布司他、奧昔嘌醇以及托匹司他，目前別嘌醇和非布司他屬于我國一線降尿酸用藥，主要用于抑制尿酸合成，而且都進入了醫(yī)保目錄。
但是，別嘌醇并不屬于痛風新藥，可以說其屬于痛風的“老藥”，從上世紀中期發(fā)現(xiàn)后，1966年別嘌醇就開始廣泛應用于痛風與高尿酸血癥的治療。而且兩位研制別嘌醇的發(fā)明家還獲得了1988年的生理學諾貝爾獎。
別嘌醇在歐美被視為痛風降尿酸的一線用藥，但無論歐美還是我國相關的痛風指南中，都推薦有條件的亞裔尤其漢族人群，使用別嘌醇前可以進行HLA-B*5801基因檢測，陰性者不推薦使用；如果對別嘌醇有過敏反應但不能用其他藥物治療的患者，可以進行別嘌醇脫敏。
不過別嘌醇降尿酸時要注意監(jiān)測肝腎功能，使用別嘌醇時要根據(jù)腎功能下降的程度調(diào)整相應的用藥劑量；慢性腎功能不全會增加超敏反應的危險性，因此該類患者不推薦首選別嘌醇降尿酸。所以網(wǎng)紅醫(yī)生說該藥對腎臟沒有副作用并不準確。
別嘌醇的藥物使用、不良反應及注意事項
網(wǎng)紅醫(yī)生說：“這個白色小藥片，你用過嗎？痛風患者有它就省心了，而且它不貴，針對身體里多余的尿酸精準打擊。每天早上溫水服就可以了，很適合尿酸高的患者?！?/p>
網(wǎng)紅醫(yī)生說：“白色一小片，'精準打擊’高尿酸”
【劉醫(yī)生說誤區(qū)】雖然該醫(yī)生并沒有說出這種白色小藥片的名字，但是有經(jīng)驗的痛風患者大多還是能看出該藥物就是促進尿酸排泄的藥物苯溴馬隆。苯溴馬隆是繼丙磺舒之后的第二個促尿酸排泄的藥物，72%的痛風患者首選苯溴馬隆治療，這主要還是因為90%的痛風患者都有尿酸排泄障礙。
但是苯溴馬隆的降尿酸機制并不是精準打擊高尿酸，可以說促進尿酸排泄的藥物的主要作用，是通過抑制腎近端小管刷狀緣側的尿酸鹽陰離子交換器（URAT1）從而減少尿酸鹽的重吸收，促進腎尿酸的排泄。
并不是所有的痛風患者都適合使用苯溴馬隆，部分患者對苯溴馬隆過敏，有患者GFR＜20ml/min都禁用，嘌呤代謝酶異常、體重大量下降引起的尿酸大量產(chǎn)生或過度排泄時相對禁忌，腎結石患者慎用。
由于苯溴馬隆使用時會導致腎小管中的尿酸濃度增加60%，一般都建議使用該藥時配合口服碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀鈉等堿化尿液的藥物，同時每日飲水量要保持在1500~2000ml，確保每日尿量在2000ml以上。以稀釋原尿中尿酸濃度，防止尿酸鹽形成結晶和結石。
苯溴馬隆的藥物使用、不良反應及注意事項
網(wǎng)紅醫(yī)生說：“痛風患者注意了，以前治不好的痛風，痛風石這次有救了。每個月半個小時，躺著就能趕走痛風。通過這個小小的裝備，就能幫你把紊亂的免疫調(diào)理好。這種技術，副作用小無痛苦，普通老百姓也能承受得起。”
網(wǎng)紅醫(yī)生說：“每月半小時，躺著趕走痛風。”
【劉醫(yī)生說誤區(qū)】如前面所說的一樣，網(wǎng)紅醫(yī)生并沒有說該種治療屬于什么治療。但是從該視頻中可以看到，這種治療需要抽取血液，并且通過設備再回輸?shù)襟w內(nèi)。因此筆者大膽猜測該治療屬于關節(jié)PRP治療。PRP中文全稱是富血小板血漿，是通過抽取自身血液進行體外分離，獲取富含血小板血漿，來進行相關疾病的治療。
PRP在修復過程中主要是釋放生長因子、改善微血管化、刺激間充質(zhì)肝細胞、刺激纖維母細胞生長和膠原產(chǎn)生。對于因痛風造成的軟骨被侵蝕、痛風石或尿酸鹽沉積引起的關節(jié)退化，痛風引起的關節(jié)疼痛、腫脹、變形等均可使用軟骨PRP。
血小板協(xié)同纖維蛋白在骨愈合炎癥期形成血腫，并分泌大量細胞因子激活骨痂形成期的信號通路。
通常來說，PRP治療痛風主要是用于促進因尿酸鹽結晶造成的軟骨細胞損傷的修復和再生，也可以清除炎癥細胞、減少炎癥反應以及促進組織修復的作用。從降尿酸的作用上看，PRP治療的降尿酸作用不如免疫吸附治療。
免疫吸附治療也是自體血體外循環(huán)，然后回輸?shù)囊环N治療方式，免疫吸附治療會在免疫吸附器中加入活性炭、碳化纖維、聚苯乙烯等后，再加抗原或抗體，從而讓炎癥因子、血液中的尿酸鹽晶體等發(fā)病因子被選擇性清除。通常進行免疫吸附治療后，可以發(fā)現(xiàn)血尿酸、C反應蛋白、類風濕因子等數(shù)值有下降或恢復正常。
但是無論PRP治療還是免疫吸附治療，都是作為痛風治療的聯(lián)合手段，單一的治療手段并不能讓痛風患者的尿酸值長期保持在達標水平。只有通過藥物治療以及相關治療方式的綜合，加上患者的自律，才能讓痛風有達到臨床治愈的可能。
PRP 必須通過激活血小板來釋放生長因子
網(wǎng)紅醫(yī)生說：“小小一個酶，痛風可要倒大霉了。它就是重組尿酸氧化酶（拉布立酶）?！本W(wǎng)紅醫(yī)生還說：“治療痛風的這根針，你打了嗎？短短30天痛風不愁了，它是國家研究的新技術?！本W(wǎng)紅醫(yī)生還說：“便宜一小支，痛風就消失。”
網(wǎng)紅醫(yī)生說：“小小一個'酶’，痛風倒大霉？”
【劉醫(yī)生說誤區(qū)】網(wǎng)紅醫(yī)生說的這種名叫“拉布立酶”的藥物，并非我國研發(fā)的，而是由Sanofi Synthelabo公司研發(fā)的重組尿酸氧化酶，2001年6月就在英國和德國上市，也不算是新藥。但是這種藥在我國并沒有直接用于痛風治療。
拉布立酶目前主要是用于治療白血病、淋巴瘤導致的尿酸血濃度的增高，也就是用于預防和治療血液惡性腫瘤患者的急性高尿酸血癥。其作用是催化尿酸氧化為水溶性更高的尿囊素從腎排泄，從而降低血清尿酸水平。
拉布立酶也不能頻繁使用，雖然是一針，但是一般推薦成年人劑量是0.2mg/(kg·d)，加入生理鹽水50ml中，30分鐘左右輸完，療程為5~7天。拉布立酶等尿酸氧化酶確實可以加速關節(jié)內(nèi)沉積的痛風石的溶解，但是其局限性在于有極強的免疫原性，且半衰期短，隨著用藥時間的延長，人體內(nèi)會產(chǎn)生抗體，其降尿酸作用會下降。
抗尿酸藥物的作用機制
最后要告訴大家的是，目前對于痛風治療，從來沒有一藥了事，或是一針就好的。痛風從當前的醫(yī)學來看，是不能達到根治。痛風治療的新藥，目前國內(nèi)主要基于腎小管對尿酸重吸收的代謝步驟進行研究，我國也在研究相關的重組尿酸氧化酶，但都還未投入痛風治療的臨床使用。治療痛風，貴在堅持，避免痛風反復發(fā)作和長期保持尿酸值達標才是關鍵。
