名老中醫(yī)分享：小柴胡湯臨證心悟！
2016-10-19 寧建武，等 悅讀中醫(yī)
小編導(dǎo)讀
源自《傷寒雜病論》的小柴胡湯方，是醫(yī)圣張仲景為少陽病設(shè)治的傳世佳方之一，具有和解少陽、和胃降逆、扶正祛邪的功效。到如今，這個千古名方仍為后世醫(yī)家所青睞，而且在臨證中，也漸漸有了一些自己的見解與心悟，今且分享現(xiàn)代名醫(yī)李興培臨證運用小柴胡湯的點點感悟！
1
湯證病機
小柴胡湯方系張仲景為少陽病設(shè)治之傳世佳方之一。少陽病之確立，乃仲景獨具只眼處，實補八綱辨證之未逮。無論屬邪氣外侵少陽，或他經(jīng)傳至少陽，或少陽本經(jīng)自受，邪氣入于陰則惡寒，正氣勝邪出于陽則發(fā)熱。蓋邪有進退，正有勝復(fù)，故發(fā)為往來寒熱，實是正邪交爭于半表半里。少陽主膽及三焦，通達上下、表里、內(nèi)外，故有少陽主樞機之說。膽附于肝，互為表里，皆性喜舒暢條達。至若熱邪壅遏胸中氣機，無使宣暢，即邪在肝經(jīng)所布之脅肋，遂發(fā)為胸脅苦滿，犯胃則默默不欲飲食，是皆氣郁之征；膽氣內(nèi)郁，化火上迫而見口苦；火熱之邪未有不灼傷陰津者，于是癥見咽干；肝者風(fēng)木之臟，罹病多兼目眩；熱邪郁于胸中則煩；胃氣本以下行為順，如熱邪襲迫胃氣上逆故嘔。李老意見，趙開美本《傷寒論》101條所謂“但見一證便是，不必悉具”之說，主要指以上各證而言。聯(lián)系到49條“傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之”，雖三陽證俱見，但治取少陽，俾從少陽外解。由斯推衍，少陽病機在指示治療上有左右逢源之妙。
2
方藥深義
蓋邪踞少陽，即半表半里間，故治療不能汗、下，只宜以小柴胡湯或類方和解。本方名“小柴胡”，恐以其藥性較緩，功擅和解少陽，以資與藥性相對猛悍，表里雙解之大柴胡湯相區(qū)別而言。本方之所以以“柴胡”命名，實有深義存焉。這是由于柴胡輕清升浮，味降泄，斡旋于半表半里間，藉燮理陰陽而直解少陽經(jīng)熱；其疏肝解郁，向為醫(yī)家奉為“肝家圣藥”；《本經(jīng)》還譽其治“腸胃中之結(jié)氣，飲食積聚，舒暢腑氣，消積化食”，一藥而三相兼顧，可謂“藥盡其用”，蔚為盡善。所以從仲景本方下羅列之加減法中，方內(nèi)七味藥在不同情況下均曾去掉，唯獨“柴胡”一藥不可或缺。黃芩清半表半里之熱，而尤以清膈熱、腑熱見長，為柴胡和解少陽之最佳相須藥對，消除“往來寒熱”厥功甚偉，兩藥合用嘗有“半個小柴胡”之譽稱。又昔有柴胡“劫肝陰”之說，據(jù)李老多年臨床觀察，正因為配對藥相輔相成，揚長避短，從未發(fā)現(xiàn)口干、鼻衄和目赤等“上火”劫肝陰之弊端。半夏、生姜溫升燥濕，和胃止嘔，振奮胃陽，增進食欲。人參、大棗、甘草三藥皆扶正祛邪之品，與柴胡、黃芩相伍各揚其長，三藥之用，實仲景“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之防微杜漸思想之體現(xiàn)。統(tǒng)觀全方，藥雖七味，然確具解外和里，扶正祛邪，疏利三焦，調(diào)理脾胃，疏肝利膽，宣達內(nèi)外，通暢氣血與和解少陽之功效，施治于正邪分爭于半表半里之證，取效多數(shù)皆稱滿意。
3
臨床應(yīng)用
本方歷來被奉為治療少陽證專方。從古迄今，一些醫(yī)家，甚至日本漢方醫(yī)藥界都主張本方宜原方原量用之，不得更易。此說有違仲圣“憑脈辨證施治”和“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”教言，仲景對本方之具體應(yīng)用，羅列七種化裁方法，既有藥味之增減，又有劑量之盈縮。蓋少陽位居半表半里，外臨太陽，內(nèi)靠陽明，是故病邪之進退演變，常多兼夾表里證候。治療時，若系與太陽合病，方擇柴胡桂枝湯合治之；和陽明并病者，方遣大柴胡湯表里雙解；誤于汗下致邪遏水停者，柴胡桂姜湯溫化宣達之；誤下熱結(jié)陽明，而少陽病邪仍不解者，徑投柴胡芒硝湯和解通結(jié)；胸中有熱，胃內(nèi)邪踞，腹痛欲吐者，直遣黃連湯清上溫下；誤下邪陷，滯礙樞機，胸滿煩驚者，急予柴胡加龍牡湯和解鎮(zhèn)驚、扶正祛邪。皆仲景垂范后世，確鑿屢驗者。
又有學(xué)者雖不強求用本方須原方原量，但對外感發(fā)熱認為柴胡劑量一定要大于人參、甘草之和，否則無效。對此仍須全面分析正邪力量之對比，倘以正虛為主，人參、甘草劑量宜大于柴胡，俾“扶正祛邪”；若邪氣甚為主，自當柴胡劑量大于人參、甘草劑量之和，俾“祛邪扶正”；如正邪相當，柴胡與人參、甘草劑量等量用之?？v觀上述數(shù)則醫(yī)案，正是在仲景“辨證施治”之基本學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下遣方用藥，和以正邪雙方力量之對比確定權(quán)量，因而獲效。足見用藥劑量之于中醫(yī)，實有深意存焉，切不可輕忽之。
近賢陳國華氏對《血證論》研究有素。蓋小柴胡湯能使“上焦得通，津液達下，胃氣因和”，故《血證論》云：“統(tǒng)治肺胃者，莫如小柴胡湯?！币蚱淠軆?nèi)能外，能攻能補，能疏能和，最能體現(xiàn)和法，治療多種病證，他統(tǒng)計該方在《血證論》中有54處（包括方列），為全書用方次數(shù)之最。
從小柴胡湯的制方及臨床應(yīng)用，足見仲景學(xué)說之博大精深。李老除略舉上述本方或本方為主之治案外，每遇正虛而感冒風(fēng)寒濕邪，癥見憎寒壯熱，頭項強痛，肢體酸痛，無汗鼻塞身重，咳嗽有痰，或時疫、痢疾、瘧疾、瘡瘍現(xiàn)前述表證之人參敗毒散證，癥兼寒熱往來者益以黃芩，則小柴胡湯主藥已寓其中，于消除癥狀、縮短病程頗有助益；遇肝膽手術(shù)后發(fā)熱，酌選小柴胡湯，或大柴胡湯，或柴胡桂枝湯加減取效；對膽囊炎、膽結(jié)石或胰腺炎常用大柴胡湯加金錢草、芒硝、郁金奏功；于胸膜炎、胸腔積液，嘗投本方合小陷胸湯、千金葦莖湯合十棗湯等；遇慢性遷延性肝炎或早期肝硬化，本方去半夏、生姜，視病情酌加黃芪、黃精、郁金、石見穿、水飛薊、虎杖、丹參、桃仁、赤芍、蒲公英、雞血藤等，不但能消除癥狀，改善體征，促進肝功能之恢復(fù)，久用之尚可防止惡化致肝硬化甚至肝癌；乳腺增生，以本方加王不留行、莪術(shù)、漏蘆、蒲公英、連翹和路路通等；梅核氣，本方加厚樸、蘇梗、橘皮、茯苓、枳殼、山楂；肋間神經(jīng)痛，本方加香附、瓜蔞殼、炙復(fù)花；冠心病，本方去黃芩加薤白、瓜蔞殼、赤芍、葛根。實則他引申治療病證遠不止此。各地大量報道更可供研索。
4
療效原理
《傷寒論》“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”之功效，實為率直地道出了少陽“主樞機”之真諦。國內(nèi)外廣泛以本方治療多種病證的同時，于本方的現(xiàn)代療效原理，進行了大量卓有成效之研究，表明本方有確切之抑菌、抗炎、提高免疫功能、降低血黏度、降低血清與肝臟中過氧化脂質(zhì)、保肝、抗過敏、抗癲癇、抗腫瘤、減輕甾體類激素副作用、抗動脈硬化、利膽和對放射性損傷之防護等作用，進一步展示了本方“古為今用”之廣闊應(yīng)用前景。
欄目：經(jīng)方學(xué)堂/欄目主持：劉觀濤
新媒體編輯：王丹
版權(quán)聲明：本文選自《中國現(xiàn)代百名中醫(yī)臨床家叢書：李興培》（中國中醫(yī)藥出版社出版，寧建武，李永強，秦毅主編）
本站僅提供存儲服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請
點擊舉報。
