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趙某，女，52歲。初診日期：1996年4月5日。

初診（1996-04-05）：患者于1年前因血尿行膀胱鏡檢查，診為膀胱癌；遂行手術(shù)，術(shù)后體力一直未復(fù)；近查B超提示為雙腎積水，血生化示腎功能減退?？淘\：疲勞乏力，頭昏、背冷，惡心納差，腰部時(shí)有灼熱感，入夜足踝部酸脹，大便略溏、量少不暢，小便夾有泡沫，面色少華，舌質(zhì)淡暗隱紫，苔白略厚，脈細(xì)無(wú)力。此乃久病正損，腎氣虧虛，水濕不化，脈絡(luò)瘀阻所致。治當(dāng)溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化瘀行水，方選金匱腎氣丸合五苓散加減。

制附片5g，豬苓20g，茯苓20g，山萸肉10g，丹皮10g，熟地黃10g，淡蓯蓉10g，白術(shù)10g，生黃芪20g，烏藥10g，仙靈脾10g，懷牛膝10g，肉桂（后下）5g。7劑。

二診（1996-04-12）：服藥后，頭昏惡心減輕，飲食好轉(zhuǎn)，大便通暢，小便正常。兩足酸脹感明顯，苔薄白，舌質(zhì)淡，脈細(xì)無(wú)力。原法續(xù)進(jìn)。

上方加炒杜仲12g。7劑。

三診（1996-04-19）：精神好轉(zhuǎn)，惡心減少，食納轉(zhuǎn)旺，背冷不著，大便有時(shí)溏泄，舌質(zhì)淡暗隱紫，苔薄，脈細(xì)。藥已中的，治守原法。

四診（1996-04-26）：服藥7劑后，病情穩(wěn)定，晨起偶有惡心，食納知味，大便偏爛，兩足酸脹，舌質(zhì)淡隱紫，苔薄脈細(xì)。

初診方去懷牛膝，加補(bǔ)骨脂。

此后，以溫陽(yáng)益腎、化氣行水為主法，隨癥加減進(jìn)退，到9月23日服藥已150劑，復(fù)查腎功能已恢復(fù)正常，B超提示雙腎積液較前有明顯改善。仍從腎虛氣化失司，水濕潴留治療，以鞏固療效。

本病診斷明確，治療獲效卻不容易。診治此類病證，臨床應(yīng)仔細(xì)審查病機(jī)，抓住主要矛盾。本例患者，臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，寒、熱、濕、瘀、虛等，然結(jié)合病因、病程、癥狀、舌脈綜合分析，以腎陽(yáng)虧虛為本病之根本，腎陽(yáng)虛則溫煦失職，水濕難化，潴留局部而為積水；腎陽(yáng)虛則血行遲滯，水濕停則經(jīng)隧難通，因而導(dǎo)致瘀阻脈絡(luò)，水瘀久結(jié)，郁而發(fā)熱，故有熱象之標(biāo)。治療自當(dāng)溫陽(yáng)益腎，化氣行水。病機(jī)的關(guān)鍵在于腎陽(yáng)虧虛，氣化不行。主方選金匱腎氣丸合五苓散，方證合拍。

先生，此患者癥見(jiàn)腰部時(shí)有灼熱感，小便稍有沫，熱象已顯，再用金匱腎氣丸是否有助熱之虞？

首先，本病腎陽(yáng)本虛，余癥為標(biāo)，臨證要抓住主要矛盾入手。其次，要密切觀察藥后反應(yīng)，分析用藥是否確當(dāng)。處方用藥是否恰合病機(jī)，應(yīng)以療效為首要依據(jù)。本例患者來(lái)診之時(shí)，頭昏、惡心、納差均有減輕，并無(wú)助熱生溫之反應(yīng)，說(shuō)明藥已合證，可守法治療。

便溏如何辨證選藥？

便溏有寒濕、濕熱之分，脾虛、腎虛之別，方有理中湯、芍藥湯、七味白術(shù)散、五苓散、三仁湯、補(bǔ)中益氣湯、四神湯等。本例患者四診之時(shí)，大便時(shí)有溏爛，究其原因，乃由于腎陽(yáng)虧虛，火不暖土，脾氣不升之故，宜適當(dāng)調(diào)整方藥，去牛膝趨下之性，加溫腎暖土之補(bǔ)骨脂，增強(qiáng)方藥的對(duì)應(yīng)性。

本例患者為膀胱癌術(shù)后，體虛未復(fù)，見(jiàn)癥多端，據(jù)脈癥辨證為腎陽(yáng)虧虛，氣化不行，水濕內(nèi)停，以溫陽(yáng)化氣行水為主法，病情漸見(jiàn)改善。中病之后，注意守方，許多難治之癥，邪結(jié)日久傷正，難以短期收功。因此，醫(yī)患雙方都要有耐心，應(yīng)守方守法，不能毫無(wú)定見(jiàn)，頻換方藥。有些患者，藥服數(shù)劑，毫無(wú)反應(yīng)，遂改弦更張，此時(shí)應(yīng)具體情況具體分析，有些是處于量變的階段，只要守方守法，終可獲效，這也是“不效不更方”之真實(shí)涵義。