金匱腎氣丸：補(bǔ)益腎氣的原創(chuàng)思想不可丟棄
金匱腎氣丸的五點(diǎn)思考
河南中醫(yī)學(xué)院經(jīng)方研究所
后世對張仲景金匱腎氣丸的功效說法不一，本文著重從“回歸經(jīng)典”、“仲景方名”、“精 氣陰陽”、“陰中求陽”“后世應(yīng)用”五方面加以闡述，提出了此方補(bǔ)益腎氣的原創(chuàng)思想不可丟棄 。
張仲景《金匱要略》載金匱腎氣丸由干地黃八兩、山藥 四兩、山茱萸四兩(酒炙)、茯苓三兩、牡丹皮三兩、澤瀉三兩、桂枝一兩、炮附子一枚組成，該方配方嚴(yán)謹(jǐn)，療效顯著，后世廣為應(yīng)用。
腎氣丸的具體功效仁者見，智者見智，認(rèn)為“補(bǔ)陽”者居多。后世對其多有發(fā)揮，在一定程度上擴(kuò)大了仲景方主治范同，但不能等同于仲景最初用意。 筆者認(rèn)為仲景原方為后世立下補(bǔ)益腎氣的標(biāo)桿，是仲景嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谋孀C論治思想的具體體現(xiàn)。仲景的這一原創(chuàng)思想不可丟棄，它是我們繼承和發(fā)展經(jīng)方之源，以下略陳五點(diǎn)思考，以期更好理解仲景制方之旨。
1 回歸經(jīng)典，溯本求源
張仲景在《金匱要 略》中論述腎氣丸共計(jì)五條，具體 見于： (1)《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》載：“崔氏八味丸 治腳氣上入，少腹不仁”(2 ) 《血痹虛勞病脈并治第六》載：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。” (3 )《痰飲咳嗽病脈證并治第十-二》載：“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之。 腎氣丸亦主之?！?4 ) 《消渴小便利淋病脈證并治第十四》載：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！?5 )《婦人雜病脈 證 并治第二十二》載：“問日：婦人病飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也? 師日：此名轉(zhuǎn)胞，不得溺也以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之?！睆纳鲜鲋饕Y狀看，并沒有體現(xiàn)腎陽虛的標(biāo)準(zhǔn)定性因子【1】：“畏寒怕冷、腰背發(fā)冷、四肢發(fā)冷，其次是性與生殖功能減退相關(guān)的癥狀，亦看不出五心煩熱、潮熱盜汗等典型陰虛表現(xiàn)，故不能武斷定位為陽虛或是陰虛。張山雷的《小兒藥證直訣箋正》最為直接地指出“‘仲師八味 ，全為腎氣不充，不能鼓舞真陽，而小便不利設(shè)法’，故以桂附溫煦腎陽，地黃滋養(yǎng)陰液，萸肉收攝耗散，而既以丹皮泄導(dǎo)濕熱，茯苓、澤瀉滲利膀胱，其用山藥者，實(shí)脾以堤水也。 立方大旨，無一味不從利水著想。方名腎氣，所重者一氣字?！鄙鲜鑫鍡l中三條言小便不利(轉(zhuǎn)胞即婦人小便不利)，一條言小便反多，一條言腳氣 (下肢水腫 )，皆屬水液代謝失常。因腎氣不充，膀胱的氣化失常，閻而不開，水液聚于下焦，取其化氣利水開而不闔，飲一淆一 ，取其化氣攝水。所以，此方功效在于充腎氣而陰陽。
2 仲景方名，雜而不亂
方劑名稱在一定程度上反映方劑的組成、功效及特征。 了解古人，特別是張仲景方命名的思路，對正確認(rèn)識和運(yùn)用方劑具有重要的意義。胡福田總結(jié)仲景方名命名規(guī)律，將其分九大類：
(1) 按藥物與作用合而命名，如葶藶大棗瀉肺湯、桃核承氣湯；(2 )按藥物名稱命名，如麻黃湯、麻杏石甘湯；(3 )按方劑的作用命名，如排膿散、理中湯；(4 )按病名而命名，如奔豚湯；(5 )按病機(jī)而命名，如大、小陷胸湯；(6 ) 按主癥命名，如四逆散 ；(7 )按方劑外觀命名，如桃花湯；(8 )按藥物或功效結(jié)合癥狀命名，如當(dāng)歸四逆湯；(9 )按古代哲學(xué)名詞而命名，如白虎湯、真武湯之類。觀仲景方中不難發(fā)現(xiàn)應(yīng)該還有一種命名方法，即以姓氏命名，如崔氏八昧丸，候氏黑散?？质呛笕怂?，暫作不論，在現(xiàn)行本科教材《金匱要略》一書中對腎氣丸稱謂三種，即崔氏八味丸、八味腎氣丸、腎氣丸，三者藥物、劑量均相同，名稱各異。因?yàn)樵从凇督饏T要略》，后世多稱金匱腎氣丸，或直接稱為腎氣丸，以區(qū)別后世腎氣丸的衍生類方，特別是嚴(yán)用和的濟(jì)生腎氣丸，而崔氏八味丸很少被人提起 。
根據(jù)以上命名特點(diǎn)，腎氣丸理應(yīng)歸結(jié)于第三類，顧名 思 義，其功效為補(bǔ)腎氣。不言“溫腎”，實(shí)取陰陽雙補(bǔ)而生腎氣之意 。
3 精氣陰陽，以“一”而貫
《靈樞·本神》曰：“生之來，謂之精。”《素問·六 節(jié)臟象論》說“腎者主蟄 ，封藏之本，精之處也”，“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下故有子 …… 丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長齒更；二八腎氣盛天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子。” 以上對精氣做了詳細(xì)描述，具體來說，精屬陰，言物質(zhì)；氣屬陽，主功能；精氣互化，水火同宅，“火”加于“水”化 生氣， 腎之氣，“一 氣 ”貫陰陽。腎藏元陰元陽，腎陰又稱元陰，腎陽又稱元陽。明·張介賓云：“五臟之陰氣非 此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)。”腎主水，其中重要的一個(gè)方面是腎氣參與機(jī)體水液代謝，助膀胱氣化開闔，承擔(dān)化生尿液和排泄尿液之職，這一功能的實(shí)現(xiàn)即靠腎氣的蒸化作用及腎陰和腎陽的平衡調(diào)節(jié)。 中醫(yī)的鮮明特點(diǎn)在于“道生一，一生二”的一元論和整 體性。精化氣，所以“腎氣一虛，到一定程度，由其演化的 腎陰腎陽俱虛，并非單指腎陽虛。故從藥物治療上看“補(bǔ)陰之虛，可以生氣；助陽之弱，可以化水”(《金匱要略心典》) ，而“水即化氣”(《血證論》)。所以，補(bǔ)陰陽最終為生腎氣 。
4 陰中求陽，有待完善
明代溫補(bǔ)派盛行，張景岳等人對本方推崇備至，力推其為補(bǔ)陽之祖方。 張景岳在《新方八略引》曰：“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮 ”，對該方補(bǔ)陽做了理論概括和升華，以現(xiàn)行七版教材為主的方劑學(xué)方論中必引此言。然而，勢必要明確什么是陰中求陽? 孫廣仁教授主編的七版中醫(yī)基礎(chǔ)理論教材認(rèn)為針對陽虛病證“根 據(jù)陰陽互根的原理，補(bǔ)陽時(shí)適當(dāng)佐以補(bǔ)陰的藥謂之陰中求 陽”，但是，腎氣丸是用大量補(bǔ)陰藥，辛溫之桂附用量極輕。按這種解釋，腎氣丸為“陽中求陰”似乎更合乎邏輯。鄭欽 安也提出異議：“試問即日命門無火，理宜專用桂附以補(bǔ)火 ，何得用地萸以滋陰、丹皮以瀉火乎? … …在景岳以為善補(bǔ)陽者，于陰中求陽，故用一派養(yǎng)陰之藥，雜一二味補(bǔ)火之品 于中，而謂陰中求陽至極無二之法，獨(dú)不思仲景為立法之祖，于純陰無陽之證，只用姜附草三昧，即能起死回生，并不雜一養(yǎng)陰之品，未必仲景不知陰中求陽乎 ?”_3 觀仲景在黃 連阿膠雞子黃湯中無“扶陽”之藥，麥門冬湯亦無“桂附 ”之品?？梢姡镁霸馈瓣幹星箨?”之言解釋仲景腎氣丸原意有待商榷 。
5 后世應(yīng)用，若即若離
5． 1 桂枝與干地黃的變更
仲景金匱腎氣丸中用桂枝與干地黃，后世多有變更，《千金備急要方》中始將桂枝改為桂心，在《太平惠民和劑局方》中變?yōu)槿夤稹Ｋ未短交菝窈蛣┚址健酚檬旄傻攸S，唐以后才有熟地黃制法 ]。但是干地黃較熟地偏于涼、肉桂較桂枝重于溫，據(jù)統(tǒng)計(jì)“使用熟地肉桂的比例分別為 64．0％和 60％，使用干地黃和桂枝的比例為13．0％和21．0％”，這均為后世醫(yī)家認(rèn)為腎氣丸補(bǔ)陽提供佐證，然“肉桂性熱下達(dá)，非下焦虛寒者不可用，“桂枝稟少陽之木氣，通利三焦，古人用桂枝，取其宣通血?dú)?，為諸藥向?qū)?，即腎氣丸古亦用桂枝，其意不止于溫下也”。
5．2 桂枝附子劑量增減
金匱腎氣丸原方桂附用量較少(桂枝一兩，炮附子一枚 )，但是歷代醫(yī)家言補(bǔ)腎陽時(shí)不同程度地加大桂附用量，張永文考“《肘后方》為干地黃四兩，桂枝二兩，附子一兩，澤瀉一兩，其余藥物各為二兩；《千金方》、《局方》、《奇效良方》均將桂加倍，其余六味照原量；《血證論為附子三兩，桂枝二兩，茯苓、澤瀉各為四兩，丹皮五兩，其余同原方?！北娝苤?，仲景針對不同病機(jī)靈活選用藥物劑量，用加大溫補(bǔ)藥量后的功效代替為原方功效有失仲景制方之妙的醫(yī)圣風(fēng)范。
5．3 中成藥的誤用
《衛(wèi)生部藥品標(biāo)準(zhǔn)·中藥成方制劑》[83第二十冊收載 的“金匱腎氣丸 ”與《中國藥典》的“濟(jì)生腎氣丸”的處 方相似；現(xiàn)在市面所售金匱腎氣丸按此標(biāo)準(zhǔn)，延用了金匱腎氣丸古方中的生地黃與桂枝。而《中國藥典》收載的“濟(jì)生 腎氣丸，與嚴(yán)用和“濟(jì)生腎氣丸”(金匱腎氣丸加牛膝、車前子) 的處方同，劑量稍作調(diào)整?？梢?，市場所售“金匱腎氣丸”存在誤導(dǎo)傾向?！吨袊?典》2005年版一部收載的“桂附地黃丸”(肉桂、制附子、熟地黃、制山茱的總結(jié)，清楚表明了該難論述的主要內(nèi)容是某個(gè)臟的虛證證治。這個(gè)虛臟，當(dāng)然不可能是指“東方實(shí)，西方虛”中的“西方虛”， 因?yàn)椤拔鞣教摗钡姆翁撆c“東方實(shí)”的肝實(shí)相對，二者具 有同樣的性質(zhì)和意義也不可能是指肝木、心火、腎水三臟的任何一臟因?yàn)楦螌賹?shí)臟，瀉心補(bǔ)腎則為治法。但如果我們從五臟體系的整體建構(gòu)加以考察，便可以清楚看出，只有東南西北四臟之外的中央脾土才是虛臟的唯一選擇。
實(shí)際上正是這個(gè)經(jīng)文中未曾言及卻巍然隱乎其間的中 央脾土的虛證，構(gòu)成了“東方實(shí)，西方虛”病證的癥結(jié)所在，也是在治療時(shí)采用“瀉南方，補(bǔ)北方”治法的根本依據(jù)。因?yàn)槠⒌奶撟C，所以必須辨別脾虛的原因。脾虛是由于肝實(shí)所造成，是為木克土；但脾土虛卻導(dǎo)致了肺金虛，此為母病及子；而肺金虛義反過來加重了肝木實(shí)，這樣“東方實(shí)，西方虛”的病證并不是單純的肝實(shí)肺虛，肝實(shí)是脾虛的原因，而肺虛則是脾虛的結(jié)果，中央脾土的虛證無疑是肝實(shí)肺虛的關(guān)鍵?！盀a南方，補(bǔ)北方”中的治法強(qiáng)調(diào)瀉心補(bǔ)腎，瀉心 是為了瀉肝，亦即“實(shí)則瀉其子”；補(bǔ)腎也是為了瀉肝“母能令子虛；補(bǔ)腎又能補(bǔ)肺，“子能令母實(shí) ”，肺強(qiáng)則可以平肝，亦即“欲令金 (不 )得平木也 ”。其實(shí)瀉心補(bǔ)腎從 表面上看是為了瀉肝補(bǔ)肺，其最終目的還是為了治療脾的虛證。瀉肝可以扶脾，以解除脾虛的根本原因；補(bǔ)肺即是補(bǔ)脾，“子能令母實(shí)”，也是為了治療脾的虛證；如此以來，通過五行生克的聯(lián)系，在“東方實(shí)，西方虛、“瀉南方，補(bǔ)北方”的表述下，脾虛的病證和治法都得到了統(tǒng)一。脾虛的病證 可以反映為它臟的虛實(shí)，治療脾虛也可以從它臟著手。就臟論臟，只對原發(fā)病變的某臟加以辨證論治是基本的治法；但從它臟的虛實(shí)表現(xiàn)辨別本臟疾病的病機(jī)，從補(bǔ)瀉它臟的虛實(shí)狀態(tài)達(dá)到治療本臟病變的目的，這種臨床思路卻是整體觀念的充分展現(xiàn)。
因此“東方實(shí)，西方虛；瀉南方，補(bǔ)北方”的意義在于說明任何一臟的病變和治療都與其它四臟密切相關(guān)。 將單個(gè)臟器的病癥和治療與其它四臟緊密聯(lián)系在一起，強(qiáng)調(diào)五行系統(tǒng)的整體建構(gòu)，強(qiáng)調(diào)各行之間的彼此關(guān)聯(lián)，這才是《難經(jīng)· 七十五難》闡述的重點(diǎn)。五行生克理論是傳統(tǒng)中醫(yī)在整體觀念指導(dǎo)下進(jìn)行辨證論治的主要說理工具。通過對《難 經(jīng)一七十五難》經(jīng)文的細(xì)致分析，我們可以充份體會到五行生克理論在傳統(tǒng)中醫(yī)理論中的作用和地位，也對傳統(tǒng)中醫(yī)理論的思辨內(nèi)涵有了更進(jìn)一步的深刻認(rèn)識。
參 考文 獻(xiàn)
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