《臟氣法時(shí)論》治則部分試析
——五臟的苦欲補(bǔ)瀉
作者 蔡定芳 指導(dǎo)老師 徐榮齋
五臟苦欲及其治則理論,是針對(duì)五臟生理病理特點(diǎn)而提出相應(yīng)治療原則的學(xué)說。李土材說: "五臟之苦欲補(bǔ)瀉,乃用藥第一義也。不明乎此,不足以言醫(yī)。”可見其重要性是不容忽視的,可惜歷來未作全面系統(tǒng)地整理。本文希望通過理論探索和臨床印證,以古例今,以今證古,使這一學(xué)說更加系統(tǒng)化、理論化、實(shí)用化。
一,五臟所苦及其治則
原文:肝苦急,急食甘以纓之, 心苦級(jí),急食酸以收之, 庫(kù)苦混,急食苦以煤之,…肺苦氣上逆,急食苦以泄之,……將苦燥,急食辛以潤(rùn)之。
苦,思也, 困也。意味著難以忍受的意思。五臟所苦, 是指五臟在病變情況下,最容易發(fā)生“急”、“綴”、“濕”、“氣上逆”、“燥”五種病證,關(guān)于治療,經(jīng)文提出了甘緩急,酸收綴,苦燥濕,苦泄(降)氣,半潤(rùn)燥五治則。細(xì)玩經(jīng)文、主要在于“五苦”用“五治” ,其次在于“五苦"用"五咪” (實(shí)際僅四味)。通過五味突出五治,更加使其具體化(五臟所欲亦同)。
1·肝苦急,急食甘以緩之:肝急是指肝臟疏泄太過引起的相應(yīng)病證。肝急之病多表現(xiàn)體陰不足耐陽(yáng)用有余的眩暈震顫,肢麻拘急,脘腹疼豬,煩躁多怒等。臨床常用養(yǎng)肝血以緩急和滋肝陰以緩急二種治法。薛立齋對(duì)養(yǎng)血柔肝頗有體會(huì)。其治一婦人口賺抽描,以四物加麥冬、五味、鉤牒、炙革而愈。嘗調(diào): “肝血為陰為水,肝火為陽(yáng)為火。此乃肝經(jīng)血虛而火盛耳,宜助陰血抑肝火” ( 《薩立齋醫(yī)案》。
魏玉瑣對(duì)滋陰柔肝尤多見解。指出: “世人多以四磨、五磨、六郁、逍遙之方治肝氣犯胃作痛,新病亦效,久服則殺人。余自制一方,名一貫煎,用北沙參、麥冬,地黃、當(dāng)歸、杞子、川棟,六味出入加減投之,應(yīng)如鼓” (《柳州醫(yī)話》 )。他如繆仲漢治肝逆吐血調(diào)宜補(bǔ)肝不宜伐肝,葉天土治肝風(fēng)言剛藥必不見效。當(dāng)緩肝之急以息風(fēng),滋腎之液以驅(qū)熱,王旭高更有肝氣脹甚,疏之更劇,宜柔肝之論。名言咨法,不離甘緩柔潤(rùn)以制肝急之旨。
2.心苦纓,愿食酸以收之:心須是指心忡馳逸不守、和心氣換散不斂的一類病癥。常見癥狀:如喜笑不休,t悸怔協(xié),健忘不寐,自汗盜汗等。神浮氣散、自當(dāng)以收敏為治。徐之才由此而演化出澀劑,謂澀可去脫;張景岳更有固略、固陣之作,推廣了本法的應(yīng)用范圍,沈堯封謂產(chǎn)后喜笑不休,一老嫗以烏梅肉個(gè)煎湯服、立效(《女科輯要》 ),要伯雄制大安湯治驚恐傷神,心氣浮越,方以五味、白芍、木瓜、棗仁,酸以收緩,參、苓、地黃、柏子仁,補(bǔ)心收級(jí),龍齒、牡奶錢以固緩,堪稱酸斂收纓的代表方(《E醇剩義》卷二)。蓋心緩則心更虛,收心之纜即所以能補(bǔ)心之虛。
如烏梅肉收緩而能益心定神,局方牡蠣散收緩而能益心斂液。正如高上宗所說: "酸收者,助心氣而使之上炎也。”又心綴起自心之虛,故補(bǔ)心之虛也能收心之綴。如歸牌湯、天王補(bǔ)心丹、定志丸、枕中丹等,皆能補(bǔ)心成而收心緩。我們體會(huì),收纜與補(bǔ)虛同用,其效益彰。費(fèi)氏立方.誠(chéng)可取法。
3,脾苦濕,急食苦以燥之;腳濕是濕阻中焦,影響脾運(yùn)而引起的相應(yīng)病證。臨床上有寒濕和濕熱二類。張景 說: "凝證雖多,而辨證之法,其要惟二:一日混熱、一日寒濕,而盡之矣。”可稱要言不煩。前人治例,如歲天益治許平伸浮腫便,,腹脹腸心,飲食減少,用平用散加苓、術(shù)、草,、哲辛溫佐淡滲以燥脾濕(《衛(wèi)生"寶鑒》卷1四);吳鞠通治一人,黃拉便謝,午后身熱,用岑、連、沿石、茵陳、澎仁、蠶砂、通草、蒼術(shù)、杏仁,苦辛寒佐談滲以燥脾濕(《吳鞠通醫(yī)案》)。
華輔云在(《臨癥指南醫(yī)案·濕門》中分析指出: "濕滯中焦者,…用藥總以苦辛寒治濕熱,以苦辛溫治寒濕,概以淡滲佐之?！笨芍^對(duì)本條經(jīng)文的補(bǔ)充和發(fā)揮。
4·肺苦氣上逆,急食苦以泄之:肺氣上逆是指肺的宣發(fā)與肅際功能失常時(shí)引起的咳嗽、氣喘等病證。一般由邪,肺金所致。如全元起說: "肺苦氣上逆,是其氣右余?！惫手我丝嘈?即苦降之意)。臨床運(yùn)用,當(dāng)辨其有無(wú)表證,若無(wú)表證者苦降可以獨(dú)任。如李時(shí)珍曾久咳、骨蒸潮熱,每日吐痰碗許, 皆以為必死矣。其父以一兩黃岑告愈(《本草綱目》卷十三);喻溶言治陸令儀尊堂:病上氣喘急諸藥不效,投學(xué)勞大棗瀉肺湯,即覺氣平(《寓意草》)。若裝證未解者,苦降須與辛宣為伍。
前人治例頗多, 用藥最有糊義者, 當(dāng)推葉天七。常以杏仁、桑州、牛券、薄荷、前胡、連翹、梔皮、黃岑,枯梗、積殼、郁金、滑石等增損,微苦以清降,微辛以宣i。雷少選據(jù)此而演為清宣法(4蒡、兜鈴、杏仁、浙貝、桑葉、桔梗),都是以經(jīng)文為指歸,值得效法。
5.腎苦燥,急食辛以潤(rùn)之：腎燥是指背臟感冷引起大便秘結(jié)的病證;辛以潤(rùn)之,是指出用半味藥物補(bǔ)腎通便。黃官繡解釋說: “水寒而凍,火不生水,水反凝結(jié)如土如石,則補(bǔ)不在水而在于火,是有宜于附桂硫黃細(xì)辛之味矣” (《本草求真》)。王海藏未明此處“腎燥”是指大便秘結(jié)之現(xiàn)象,而謂知柏是辛以潤(rùn)之的代表藥,于理殊覺不合,臨床如能正確運(yùn)用本條經(jīng)文,確有較好的療效?！锻健繁窘?jīng)旨而制半疏丸.用之得當(dāng),便秘即通,嚴(yán)用和以沉香、從蓉為E的潤(rùn)腸丸:治老人 人便秘亦是別具手眼的治法。張 后治朱翰林大夫人便秘腹脹半月,岸議涼下。張?jiān)? “腎惡燥心食辛以潤(rùn)之,正此之謂。”搜理陰煎(當(dāng)歸、F姜、熱地、I花)加附子、人參、柴胡,數(shù)劑即愈(《景后全書》 )。
二、五臟所欲及其治則
原文,肝欲散, 急食產(chǎn)以版之, 川產(chǎn)補(bǔ)之,酸瀉之……心欲軟,急食威以較之,用威補(bǔ)之、甘瀉之, 牌欲級(jí),急食l以緩之,明苦污之、H補(bǔ)之,…肺欲收,急食酸以收之,用酸補(bǔ)之、辛得之,…將欲堅(jiān),急食苦以堅(jiān)之,用苦補(bǔ)之,成瀉之。
欲,照也,望也。意味者意不得送而有所求的意思。木段上要內(nèi)容, 是針對(duì)“肝氣郁結(jié)"、“心血聚積”、“1土剛嫌"、"M氣監(jiān)逆”、“腎失堅(jiān)固”丘種不同病癥,提出產(chǎn)散、成軟、甘級(jí)、酸收、苦堅(jiān)無(wú)種治則,
關(guān)于每節(jié)經(jīng)文后面的”用×補(bǔ)之×i之七字、各家注解不同。王好古、李七材等認(rèn)為補(bǔ)瀉是對(duì)各貼的不同病理改變而言。如肝所欲不得則以辛散之、散之即補(bǔ)之;聽欲太過則以酸收之,收之即瀉之,張員匠、高士宗等認(rèn)為補(bǔ)瀉是針對(duì)各貼的病理改變的宜、忌而言。
如肝欲散、當(dāng)以辛散之,忘用收。張隱庵等認(rèn)為補(bǔ)瀉是同時(shí)用于各臟的“不得欲”。如肝失開妝,要以辛散之,X要以辛補(bǔ)之,又要以酸瀉之。綜觀上述三種看法,我們認(rèn)為王、李的觀點(diǎn)不符合經(jīng)文原義。因?yàn)榻?jīng)文只論五臟不得欲,沒有談及所欲太過。隱彪的觀點(diǎn)缺乏實(shí)線依據(jù),因?yàn)橹委熒鲜鑫宸N游證;未必盡皆如此。最岳的觀點(diǎn)基本正確,但這種禁忌不甚嚴(yán)格,臨床指導(dǎo)意義不大,因此:這七字可能是后人的旁注誤入正文,本文不作討論。
1,肝欲故,急食辛以故之:肝失疏泄故欲升散,臨沫常見氣郁,血貸.火郁三種類型。
肝氣郁宜辛散郁氣的治法,方如柴胡疏肝湯、解肝煎,肝火郁宜辛版郁火的治法、方如化肝煎、丹扼逍遙散,肝血猴宜辛通於血的治法,方t旋復(fù)花湯、歸芍丹參伙。i人治驗(yàn)頗多。
如:張漣水治紀(jì)作山縮脹,四年肌肉盡削,肚之憂郁。以香附童便炒八錢,非漿子一兩,當(dāng)歸六錢而愈( 《先隧齋醫(yī)學(xué)廣筆記》 )。張路E治一婦,病發(fā)熱頭痛,腹茄,咳逆無(wú)裁。作肝火郁返治,以丹杭進(jìn)遙妝加桂枝,三劑霍然（《張氏醫(yī)通》)。葉天士治肝絡(luò)獲血,每以辛通散瘀收功,用藥如歸尾、桃仁、柏子仁、旋復(fù)、新絆、蔥管、姜黃、鹿角霜等(《臨證指南醫(yī)案》)。蓋氣、火、血三者常相互影響,氣滯則血痰,氣有余便是火,故散氣在精火之先、 行氣在通瘀之前。朱丹溪有: “氣血沖和,百病不生,一有儒郁, 諸病生焉”的見解。易思蘭有"百病解郁為先多”的體會(huì),都是內(nèi)傷重肝佛而擅長(zhǎng)升放行氣的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。
2,心欲軟,急食成以軟之:本條經(jīng)文比較難以理解,關(guān)鍵在于對(duì)“心欲軟”的認(rèn)識(shí)。
王冰·馬元臺(tái)等來取回避的態(tài)度,沒有予以注釋;張景岳、張志聰、商士宗等認(rèn)為是指心火從盛。如張志聰說: "心為火臟,心病則剛燥起,故宜食成以t之?！边@種解釋比較f強(qiáng)。
我們的看法,認(rèn)為是指瘀血引起的積塊堅(jiān)硬等病證。因?yàn)樾闹饕簧碇},故盡管痰血部位不同, 總瓜血行不暢, 應(yīng)從心論治。五味之中、惟成能入血,故“咸以軟之”主要是指出用成味藥物以活血祛瘀,軟堅(jiān)散結(jié)。如水輕、地鑒蟲、穿山甲、龜板、鑒甲、玄參、五靈脂等鄂是其代表藥。其他活血軟堅(jiān)藥物,雖然不是咸味,但能“較之”,當(dāng)然亦屬其例。正如黃官繡所說: "心而挑有血瘀不解,則有宜于丹參、沒藥、郁金、桃仁、茜草、蘇木、益母草,蓮藕、童便、血余之屬以為之破,以為之軟,經(jīng)日"心欲軟,急食咸以軟之,?！迸R宋上凡治淤血堅(jiān)塊, 總以咸軟活血為常法。如張仲景以鱉甲煎丸治瘧母,硝石礬石散治瘀血黃疸,是為咸以軟堅(jiān),活血祛痰的最早方劑。
后人治例更多,不一-例舉?？傊?我們認(rèn)為這條經(jīng)文作為瘀血積塊理解比較符合經(jīng)意。
脾欲纓, 急食甘以緩之: 何謂“脾失和嬰”? 各家注解似欠明朗。如張介賓等有:“腫貴充和溫厚,其性欲級(jí),故食甘以綏之”云云,實(shí)屬隨文敗衍之詞。有人認(rèn)為是指脾氣t,故以甘溫健腫,以復(fù)中州和緩運(yùn)化之氣。
其實(shí)本系經(jīng)文是指中土剛燥,脾運(yùn)失和的病變和治療。您,浮先我而言: "牌過燥則復(fù)欲緩之以甘" (《本草經(jīng)疏》 )。脾喜燥惡濕,濕盛則燥之以苦,燥勝則緩之以甘。合參經(jīng)文,其義自明。因此,我們認(rèn)為本條經(jīng)文是后世脾陰學(xué)說的重要理論依據(jù)。由于脾陰虛和胃陰虛在治療上都用甘涼柔潤(rùn)法。但歷代未作詳細(xì)區(qū)別,今仍合論。脾胃燥勝陰虛,中士燥烈而失柔和,若再投苦辛輩,火上加油,必致不可收拾。喻嘉言治朱孔陽(yáng)病t,晝夜一二百次, H如火焰,服大黃、黃連不減,改用生地、麥冬、花粉、丹皮、赤芍、甘草等甘涼生津緩牌,不治痢而痢自愈(《寓意草》)?？娭懈≌{(diào):“脾陰虧則不能消,世人徒知香燥溫補(bǔ)為治朋之法,而不知甘涼滋潤(rùn)之有益于牌也?！比~天士本此說而以沙參、麥冬、玉竹、扁豆、川石斛、梨汁、蔗汁之屬治脾胃陰虛之不饑不糾。
可見,本條經(jīng)文對(duì)脾陰學(xué)說很有參考價(jià)值,值得我們進(jìn)一步學(xué)習(xí)研究。
4,肺欲收,急食酸以收之:師氣 散故欲收斂。本法適宜于慢性咳嗽,喘息無(wú)力,動(dòng)則加劇,聲低氣短等肺氣虛弱者。若邪壅肺實(shí)則忌收宜降。當(dāng)收而散,肺氣益?zhèn)?當(dāng)散而收,邪不得出。故臨床必須審其虛實(shí)而用之,前人對(duì)收肺法的運(yùn)用積有豐富的經(jīng)驗(yàn)。劉河間、朱丹溪都指出久咳用鳥梅、粟殼收之,不必疑。王節(jié)齋說: "黃昏咳嗽,火浮于肺,不可正用寒涼藥。宜加五味子、五倍子、詞子欲斂而降之(《明醫(yī)雜著》 )。李時(shí)珍引《背濟(jì)方》說:“一人病痰咳 喘, 百藥不效,一道人以五味子、白礬等分為末,每服三錢,以豬肺炙熟熊末細(xì)嚼,白湯下,兩服病遂不發(fā)"。陳士鋒也說: “人病久嗽不已,無(wú)不以為邪之梁也,日日用發(fā)散之洞而不效者何?氣散故耳1…法當(dāng)用收斂之藥一二劑,便見成功。”古人臨床經(jīng)驗(yàn),值得我們重視。收肺法對(duì)肺氣耗散的病患確有一定行效。
5·腎欲堅(jiān),愈食苦以堅(jiān)之: “腎失固堅(jiān)"是指火熱或濕熱等陽(yáng)邪傷及腎陰,以致封藏失司,作強(qiáng)無(wú)力。臨床以遺精、滑精、帶濁白淫、陽(yáng)痰不舉,四肢癱瘓等“不固" “不堅(jiān)”的證候?yàn)橹饕憩F(xiàn)。一般都采用苦寒消熱保陰,或消熱滋陰同用。方如封髓丹、加味二妙丸,大補(bǔ)陰丸等。朱丹溪名單味黃柏為大補(bǔ)丸,去腎經(jīng)火,燥下焦?jié)褚灾谓罟擒浫?《丹溪心法》)。
正節(jié)齋謂黃柏、知母消火堅(jiān)腎治陽(yáng)痿有效(《明醫(yī)雜著》)。尤在涇治泄精,以封髓丹m消熱利濕之品取效(《薩香樓醫(yī)案》)。至于清熱瀉火與滋陰補(bǔ)腎同用,前人經(jīng)驗(yàn)豐富,諸如大補(bǔ)陰丸、三才封髓、知柏地黃等都有治例可證。繆仲淳治趙景之夢(mèng)泄三四年,補(bǔ)心將及澀精藥無(wú)不用過, 不效。后以黃柏為君,佐以滋陰而愈。他還說: “好欲堅(jiān),急食苦以堅(jiān)之,黃柏是也。腎得些, 精得固,何夢(mèng)之有" ?確得經(jīng)文精髓。本法之用,以火熱、濕熱為本,陰虛腎不堅(jiān)固為標(biāo)。故苦寒藥并非直接補(bǔ)陰,而是以祛邪達(dá)到補(bǔ)陰效果,這與火黃急下存陰意義相同。丹溪調(diào)知柏補(bǔ)陰已進(jìn)后人非議,我們必須吸取教訓(xùn),不能重蹈歷史復(fù)撤!
結(jié)語(yǔ)
《內(nèi)經(jīng)》五臟苦欲及其治則理論經(jīng)過歷代醫(yī)家注釋和運(yùn)用, 特別是經(jīng)過王好占、李時(shí)珍、繆仲學(xué)、李上忖等專題論述后,得到了一定的發(fā)展。本文在總結(jié)前人認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上,予以發(fā)揮和補(bǔ)充。綜觀全義,不難看出五臟苦、欲是十類不同的病癥,其治則針對(duì)性較強(qiáng)。每臟之苦欲各有側(cè)重,如肝以太過不及言,心以氣i血言;牌以濕燥言;肺以康實(shí)言;腎以寒熱i。只有掌握這些特點(diǎn), 才能正確運(yùn)月緩、收、燥,降、潤(rùn)、敝、軟、堅(jiān)等不同治則。
仲景“養(yǎng)慎”思想淺析
張覺人
“養(yǎng)慎”者,內(nèi)正氣,外填風(fēng)邪之謂也。翻開祖國(guó)醫(yī)學(xué)歷史, 大凡巧手名流, 莫不注重“治未病”。而善于治未病者,更被贊譽(yù)為“上工”。漢代名家張仲景的"養(yǎng)慎”學(xué)說,正是治求病的思想體現(xiàn)。誠(chéng)然,由于“養(yǎng)慎”不似“六經(jīng)”、“雜病”之久負(fù)盛名,惹人矚目,故尚未引起探討仲景學(xué)說者的足夠重視。但是,張氏的“拳慎”思t,確是切中要害,精湛絕論,
首簡(jiǎn)意收,別具一格,不失為仲景整個(gè)學(xué)術(shù)思想的重要組成部分。因此,研究張氏“養(yǎng)慎”思想,對(duì)于養(yǎng)生防病有著較大的學(xué)術(shù)價(jià)值。而為了全面系統(tǒng)地發(fā)掘仲景的學(xué)說,更不可對(duì)“養(yǎng)慎”思想這一重要環(huán)節(jié)有所偏廢。筆者不揣菲微，試作初探淺橋。
(
抗接延年之首要問題,乃是探索人類自然我亡的最高壽限?！秱s病論·序》調(diào),人具"百年之好命” ,此與《內(nèi)經(jīng)》 "夫道者,作皆百數(shù)”的推算是一致的。仲景不僅提1了人的天然壽限,而且還認(rèn)識(shí)到,由于疾病使人未接近這一壽限而中道天折。如"必然遭邪風(fēng)之氣,嬰非常之疾,患及禍,…距百年之命,持至貴之重器, 交付凡阪,恣其所措,刪睦嗚呼!厥身已跳"。固然,生理性衰老是不可抗拒的,然而,病理性較老往往比生理性定老出現(xiàn)要早,其對(duì)人體,天起著E要作用。
因此,防治病理性衰老對(duì)延年益壽無(wú)疑有著杉極的意義。試問:怎樣才能避免病理性衰老盡終天年呢?偉哉張仲景,他立足于治未病的觀點(diǎn), 提出了"養(yǎng)慎”的卓越思想。依仲景之見, “干股疚難,不越三條:一者, 經(jīng)絡(luò)受邪,入臟腑為內(nèi)所因也;二者,四肢九竅,血脈相傳,壅塞不通, 為外皮膚所中也;三者,房室、金刃、蟲獸所傷, 以此詳之, 病由都盡。若人能養(yǎng),, 不造形體有衰,病則無(wú)由入其騰理。" (《金既嬰略》)雖警數(shù)語(yǔ),首墨不多,但立論高超.成中肯鑒,鮮明地揭示了人能“養(yǎng)旗”可以防病的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。仲景的“養(yǎng)館”思思是基于"丘臟元真通暢,人即安和”之論。眾所周知,元?dú)獾氖⒁吲c體質(zhì)之強(qiáng)弱有著密切的關(guān)系,元?dú)庥渑?臟腑機(jī)能愈旺盛,身體就健康少粉,反之,元?dú)鈸p傷,則臟腑氣衰, 抗邪無(wú)力, 就易患疾病。有鑒于此,汝歷代醫(yī)家十分注重元?dú)庠陴B(yǎng)生防病中的作用。如金元·李東垣調(diào): "人應(yīng)百歲,…其元?dú)庀牟坏媒K其天年" (《蘭室秘踐》 )。指出天折在平元?dú)馓? 明·張景麗公: “求復(fù)之道.……總在元?dú)狻?(《最岳全書
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