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緩急治法，后世醫(yī)家較少論述，現(xiàn)代臨床亦少實(shí)踐。《傷寒論》中，對(duì)緩急治法的運(yùn)用及其意義有較豐富的論述，值得總結(jié)、研究、借鑒。

《傷寒論》緩急治法的運(yùn)用主要表現(xiàn)在藥物與劑型的選用上?！案蕜t緩之”，故常用于緩急治療的藥物均具甘味，如甘草、大棗、蜂蜜、飴糖等。“丸者緩也”，故常用于緩急治療的主要?jiǎng)┬褪恰巴琛彼?，如大陷胸丸、麻子仁丸等。緩急治法的主要適應(yīng)證有兩方面：一是表現(xiàn)為急迫的病證，如筋脈攣急、腹中急痛、下利頻急、沖氣里急等。二是不宜急治的病證，如高位停水、胃熱、便秘、風(fēng)濕等。下面分別討論之。

筋脈攣急之癥，病機(jī)多為陰津虧虛，筋脈失養(yǎng)。如熱傷陰津之“時(shí)瘛疭”（6），大汗傷津之“四肢微急”（20），吐下竭陰之“四肢拘急不解”（389），勞復(fù)傷陰之“膝脛拘急”（392），等等。筋脈攣急之治，從本而言，自當(dāng)以滋補(bǔ)陰津，濡養(yǎng)經(jīng)脈為主。然既已攣急，還應(yīng)以甘緩之，此雖屬治標(biāo)之舉，但對(duì)迅速緩解病情，其作用不容忽視。如芍藥甘草湯治“腳攣急”（29），傷寒注家及后世醫(yī)家對(duì)此方之釋，多講“酸甘化陰”，肯定其化陰津、潤(rùn)筋脈、舒攣急之功。其實(shí)，撇開芍藥味苦非酸且不談，此方臨證運(yùn)用，療效比較快捷，絕非酸甘化陰所能解釋的了。若講酸甘，何不用烏梅、山茱萸等與甘草配伍？若講“化陰”，何不用生地、阿膠等滋潤(rùn)純補(bǔ)之品？其實(shí)，本方用芍藥，滋養(yǎng)營(yíng)血僅是其功用之一。另一方面，芍藥雖補(bǔ)而味苦走泄，尤善活血通絡(luò)、暢利經(jīng)脈，故可治筋脈之?dāng)伡?。尤其甘草，若論補(bǔ)，乃走中焦，補(bǔ)脾氣耳，根本談不上什么“化陰”。所以芍藥甘草湯中的甘草，其功用主要是甘緩攣急，且用量宜大（15～30g）。我曾治一慢性腎炎恵者，夜眠頻頻腿抽筋（即腳攣急），前醫(yī)用雞鳴散不效，觀其舌脈癥狀，并無陰虛之象，遂用大量炙甘草（前醫(yī)所用真武湯中有白芍，此亦加大用量），僅2劑攣急即止，取效如此迅捷，恐非“化陰”所能為之。與白芍之通絡(luò)，甘草之緩急，關(guān)系甚大。

當(dāng)然，“化陰”一說，源自仲師原文所云“后復(fù)其陰”。但仲師雖云“復(fù)陰”，而不用生地、阿膠之屬，但主以芍藥，其補(bǔ)瀉兼用之意，不言自明。尤其甘草，按仲師善施緩急之治的規(guī)律分析，當(dāng)主要是取其甘味、緩其攣急耳。

所謂緩急止痛法，主要針對(duì)腹痛證。病在臟腑，其病機(jī)多為陽明燥結(jié)，腑氣不通；病在經(jīng)絡(luò)，其病機(jī)多為脾絡(luò)不通，氣血瘀滯。前者之治有大黃，后者之治主芍藥。如治太陰腹痛的桂枝加芍藥湯、少陽病兼腹痛的小柴胡湯加芍藥等。

若屬于經(jīng)脈攣急性的腹痛，其治就不獨(dú)宣通脾絡(luò)，必須緩急止痛。如“傷寒陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯……”（100）此“腹中急痛”，關(guān)鍵在一“急”字，除了提示急性腹痛，還喻示攣急腹痛。所以病機(jī)為中焦虛寒，寒性收引，脾絡(luò)攣急所致。故其治，除了溫陽散寒（桂枝、生姜）、通絡(luò)止痛（芍藥）外，還用飴糖，與原桂枝湯中的大棗、甘草相合，甘緩之力尤大，共奏緩急止痛之功。眾所周知，小建中湯的止痛效果很好，溫通與甘緩并舉，是其根本也。由此可知，仲師于《傷寒論》中治腹痛，除大黃之瀉下、芍藥之通絡(luò)、人參之補(bǔ)虛外，尚有飴糖、大棗、甘草之緩急，后者尤其對(duì)臟腑肌肉、筋脈的攣急性疼痛更為適宜。

疾病之急，不但表現(xiàn)在筋脈的攣急方面，還表現(xiàn)于某一病證的急迫，如小便的“必苦里急”，大便的“暴注下迫”等?！秱摗分械南吕C，就有“其人下利日數(shù)十行”的急迫情況，甘草瀉心湯證就是如此。瀉心湯證本屬痞證，因?yàn)闈駶嶂凶?，脾胃呆滯，升降失常，故常伴嘔吐、腸鳴、下利等癥。其下利并非主癥，一般亦不太重，多為便溏而已。若是中氣太虛，清氣下陷，濕濁下迫，也會(huì)出現(xiàn)“其人下利日數(shù)十行”的特殊情況。下利如此急迫，故在半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上重用甘草，并更名為甘草瀉心湯。組方旨意非常明確，即以甘草為主，取其既補(bǔ)中又緩急的功用，一舉兩得，標(biāo)本兼治。對(duì)此方之釋，大多只強(qiáng)調(diào)甘草補(bǔ)虛的功能，而忽略其“緩急”的作用。若單純?yōu)檠a(bǔ)者，何不加重人參，而只重甘草？

曾治一食物中毒者，頻繁水瀉，日20余次，西醫(yī)靜滴，亦未控制，遂用葛根黃芩黃連湯重用甘草（30g），加車前子等藥，服第1劑，水瀉減半，3劑瀉止，后用參苓白術(shù)散調(diào)理而安。本治重用甘草，即遵仲師之旨，取其緩急以止利也。

沖氣里急，在《傷寒論》中見于奔豚證。乃發(fā)汗傷損心陽，心陽虛則腎水失制，水寒之氣沖逆，就出現(xiàn)“氣從少腹上沖心”的奔豚證。證分兩類，以水氣上沖為主者，治以苓桂甘棗湯；以寒氣上沖為主者，治以桂枝加桂湯。兩方主藥分別是茯苓與桂枝，但均配伍甘草與大棗。桂枝加桂湯，乃桂枝湯的加減方，故原方中本有甘草、大棗。但苓桂甘棗湯藥僅四味，除茯苓利水、桂枝溫陽外，仍配伍甘草、大棗，其意義就非常明顯。于奔豚證的治療中，取兩藥之甘味緩急的特殊功用，平?jīng)_氣、止奔豚，是仲師緩急治法的又一體現(xiàn)。

邪在高位治宜緩，尤其是胸膈停痰停水之邪，法當(dāng)攻逐，而攻逐痰飲，又需甘遂、大戟、芫花、大黃之屬，此類藥均藥力峻猛，瀉水迅疾，與高位之邪極不適宜，若不采取特殊措施，勢(shì)必致藥過病所、邪留不盡之弊。為解決這種高位之邪與峻猛之藥的矛盾，就必須緩急。此所謂緩急，乃緩藥力之急，使甘遂諸藥下瀉之力緩和，如此高位之水方得以盡除，緩逐水邪的典型方有兩個(gè)，即十棗湯與大陷胸丸。兩方又分別代表了緩逐水邪治法的兩種形式：一是以“藥物”體現(xiàn)緩急，如十棗湯。本方主治胸脅停水，水位高處，又稱“懸飲”，藥用甘遂、大戟、芫花，三味逐水藥同用，堪稱藥力峻猛，故配伍大棗之甘，一者保護(hù)胃氣，二者緩緩逐水。為了突出強(qiáng)調(diào)大棗在此方中的特殊功用，雖屬逐水之方，卻不以逐水藥命名，反稱之為“十棗湯”，仲師用心，可謂良苦?？上У氖牵笫乐v解十棗湯，均十分重視大棗的護(hù)胃之功，而很少涉及大棗的緩急之意，不免有失偏頗。

二是以“劑型”體現(xiàn)緩急，如大陷胸丸。此方主治大結(jié)胸證，本屬水熱互結(jié)于胸脘，若出現(xiàn)“項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痙”，則說明水結(jié)部位更高，阻滯經(jīng)隧，致項(xiàng)部筋肉失養(yǎng)。故其治不但在大陷胸湯的基礎(chǔ)上加葶藶瀉肺水，杏仁降肺氣、通水道，更為主要的是改湯為丸，取“丸者緩也”之意，以阻止甘遂、大黃藥力太快，緩緩消除高位水邪，體現(xiàn)了治上宜緩的治療法則。

承氣湯證在《傷寒論》中屬“正陽陽明證”，因有形燥結(jié)，故用承氣湯攻下燥結(jié)，瀉熱通便。雖然胃家實(shí)同為燥熱結(jié)實(shí)證，又有所區(qū)別，有偏燥熱者、有偏燥結(jié)者，故又分別治以大、小、調(diào)胃承氣湯。

承氣湯是以大黃為主藥的瀉下劑，亦屬藥力峻猛之方，尤其胃家熱實(shí)，易化燥竭陰，導(dǎo)致諸如“目中不了了”“直視”“喘滿”“循衣摸床”等亡陰危證，故仲師復(fù)列三條急下證以示警戒。如此是不是所有的陽明實(shí)熱證都要“急下”呢？并非如此。如調(diào)胃承氣湯證治，此方證以“蒸蒸發(fā)熱”為特征，病機(jī)為胃中燥熱偏盛，至于大便一般不甚結(jié)硬，治以清瀉胃熱為主，故方中除大黃外，用大量芒硝瀉熱。方中芒硝用至“半升”，竟比大承氣湯（三合）量還要大。芒硝，乃軟堅(jiān)通便之屬，瀉下之力不如大黃，但瀉熱之力卻長(zhǎng)于大黃，故對(duì)于燥熱偏盛的陽明實(shí)證，必須重用芒硝。然而重用芒硝，僅是調(diào)胃承氣湯的組方特點(diǎn)之一，另一大特點(diǎn)是用甘草，且列于方中之首。本方用甘草其意有二：一是對(duì)藥而言，即針對(duì)芒硝而設(shè)。清瀉胃熱須重用芒硝，但芒硝過寒易傷中氣，故配甘草補(bǔ)益中焦，固護(hù)胃氣。二是對(duì)病而言，即針對(duì)胃熱而設(shè)。胃熱當(dāng)瀉，但又不可瀉之太急，致熱邪留戀不盡，故以甘草之甘，緩硝黃之急，使之祛邪務(wù)盡。方后注稱“少少溫服之”，亦進(jìn)一步證明本方治法之要在于“緩”。總之，“調(diào)胃”之意，確在甘草，但卻包含了保護(hù)胃氣與緩瀉胃熱的兩種意義。

陽明實(shí)證的治療，不但有胃熱當(dāng)緩瀉者，亦有便秘宜緩?fù)ㄕ摺?/strong>如太陽陽明脾約證，雖亦屬有形之燥結(jié)，但熱邪不亢，病勢(shì)不急，更為主要的是病機(jī)實(shí)中夾虛，甚至因虛致實(shí)。因此，對(duì)這種大便秘結(jié)，就不宜用承氣湯峻急攻下，而要滋陰潤(rùn)燥，緩緩?fù)ū?，代表方是麻子仁丸?/p>

為了說明這種陽明病的特殊性，所以仲師稱之為“脾約”。云陽明病卻與太陰“脾”相關(guān)，絕不是單純的胃家實(shí)。同時(shí)亦說明，這種陽明病的治法也不會(huì)像承氣湯那樣簡(jiǎn)單。脾約證的病機(jī)是脾陰不足，輸津失常，不能為胃行其津液，致胃腸干燥，大便結(jié)硬。陰虛津虧為本，大便秘結(jié)為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)，故宜潤(rùn)下緩治。具體措施有二：一是組方必須以滋陰潤(rùn)燥為主，方中麻子仁、芍藥、杏仁、蜂蜜就體現(xiàn)此治；二是劑型必須以“丸者緩也”為要，所以用麻子仁丸改丸。

本方多治習(xí)慣性便秘，此種便秘尤當(dāng)禁用承氣湯，將麻子仁丸改丸為湯亦不適宜。我曾治一頑固習(xí)慣性便秘10余年的患者，初用湯法，服湯則便通，停藥則復(fù)秘。后改丸劑，連服4料（每料服30天），脾陰逐漸得復(fù)，大便漸漸好轉(zhuǎn)，終于治愈。足證慢性便秘治當(dāng)緩圖。

其實(shí)，便秘一癥，若非伴高熱、神昏、痙厥等危重情況，最忌急下。若急下之，當(dāng)時(shí)痛快，但后患無窮。因?yàn)橛ハ?，津愈枯；津愈枯，腸愈燥；腸愈燥，便愈硬。反復(fù)攻下，久而久之，就必然形成習(xí)慣性便秘。故便秘之治，丸劑最宜。

風(fēng)濕一證，治之不易。原因有三：一是多為久居濕地，寒濕漸侵得之，不易急圖；二是風(fēng)濕每多流注筋骨關(guān)節(jié)，頑固難拔；三是濕性重濁黏膩，治之纏綿難愈。所以，風(fēng)濕證之治，若始得之風(fēng)濕相搏，或濕邪僅中于皮毛肌表，可以急治，如麻黃加術(shù)湯、桂枝附子湯之屬。相反，若風(fēng)濕流注骨節(jié)，病位較深，病史較長(zhǎng)者，則宜緩治，方可盡除濕邪。

對(duì)于風(fēng)寒濕邪侵入骨節(jié)的頑固性風(fēng)濕證，仲師有緩治之例證。如論述濕郁肌表的桂枝附子湯證后，又續(xù)論：“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之?！贝俗C之治，甘草非治風(fēng)濕之專藥，而以之名方，且列附子之前，顯然有特殊的用意。其用意即“緩急”二字。一是針對(duì)“掣痛不得屈伸”，甘草緩筋脈之?dāng)伡?；二是針?duì)“骨節(jié)疼煩”，骨節(jié)位深，非濕郁皮毛肌肉可比，加之濕性黏膩，必頑固難拔，若驟然用湯，即使一時(shí)取效，也易致“風(fēng)去濕存”。所以，當(dāng)用甘草緩術(shù)、附、桂諸藥溫通勝濕之力，以緩緩拔除深入骨節(jié)之濕邪?？傊L(fēng)濕之治宜緩，這無論是對(duì)邪氣而言（濕性黏膩），還是對(duì)病位而言（深入骨節(jié)），均符合醫(yī)理治理。余臨床治增生性關(guān)節(jié)炎及頑固痹證，一般遵仲師緩治之旨意，采用丸劑，意在緩圖，每獲良效。

以上從八個(gè)方面，舉例討論了《傷寒論》的緩急治法，意在通過具體到方證分析，揭示緩急治法的種種適應(yīng)證及具體處理方法，對(duì)臨床及中醫(yī)的治療學(xué)有所裨益。