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張錫純妙解小青龍湯丨文 / 中南山
這是秦楚古方第126篇原創(chuàng)文章
張錫純作為一代中醫(yī)大家，其從太陽溫病及論證外感咳喘的角度，解析了小青龍湯的臨床應用，醫(yī)論及醫(yī)案臨床加減，十分巧妙活潑：
《傷寒論》原文∶傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。
水散為氣，氣可復凝為水。心下不曰停水，而曰有水氣，此乃飲水所化之留飲，形雖似水而有粘滯之性，又與外感互相膠漆，是以有以下種種諸病也。干嘔者水氣粘滯于胃口也，發(fā)熱者水氣變?yōu)楹?，迫心肺之陽外越也，咳者水氣浸入肺中也，渴者水氣不能化津液上潮也，利者水氣溜入大腸作瀉也，噎者水氣變?yōu)楹倒Ｈ屎硪?，小便不利少腹?jié)M者，水氣凝結(jié)膨脹于下焦也，喘者肺中分支細管皆為水氣所彌漫也。
【小青龍湯原方】麻黃三兩去節(jié)，桂枝三兩去皮，芍藥三兩，五味子半升，干姜三兩切，甘草三兩炙，細辛三兩，半夏半升湯洗。
上八味，以水一斗先煮麻黃，減二升去上沫，納諸藥煮取三升，去滓溫服一升。若微利者，去麻黃，加蕘花如雞子大熬（炒也），令赤色；若渴者，去半夏加栝蔞根三兩；若噎者，去麻黃加附子一枚炮；若小便不利少腹?jié)M者，去麻黃加茯苓四兩；若喘者去麻黃加杏仁半升。
按∶蕘花近時無用者，《醫(yī)宗金鑒》注，謂系芫花之類，攻水之力甚峻，用五分可令人下數(shù)十次，當以茯苓代之。又噎字，注疏家多以呃逆解之，字典中原有此講法，然觀其去麻黃加附子，似按寒痰凝結(jié)梗塞咽喉解法，方與所加之藥相宜。
【后世所用小青龍湯分量】麻黃二錢，桂枝尖二錢，芍藥三錢，五味子錢半，干姜一錢，甘草錢半，細辛一錢，半夏二錢，煎一盅作一次服。
小青龍湯所兼主諸病，喘居其末，而后世治外感痰喘者，實以小青龍湯為主方，是小青龍湯為外感中治痰飲之劑，實為理肺之劑也。肺主呼吸，其呼吸之機關(guān)在于肺葉之 辟，其 辟之機自如，喘病自愈。是以陳修園謂∶小青龍湯當以五味、干姜、細辛為主藥，蓋五味子以司肺之 ，干姜以司肺之辟，細辛以發(fā)動其辟活潑之機，故小青龍湯中諸藥皆可加減，獨此三味不可加減。按∶陳氏此論甚當，至其謂細辛能發(fā)動 辟活潑之靈機，此中原有妙理。蓋細辛人皆知為足少陰之藥，故傷寒少陰證多用之，然其性實能引足少陰與手少陰相交，是以少陰傷寒，心腎不交而煩躁者宜用之，又能引諸藥之力上達于腦，是以陰寒頭疼者必用之，且其含有龍腦氣味，能透發(fā)神經(jīng)使之靈活，自能發(fā)動肺葉 辟之機使靈活也。
鄒潤安謂∶凡風氣寒氣，根據(jù)于精血、津液、便溺、涕唾以為患者，并能曳而出之，使相離而不相附，審斯則小青龍湯中之用細辛，亦所以除水氣中之風寒也。
仲景之方，用五味即用干姜，誠以外感之證皆忌五味，而兼痰嗽者尤忌之，以其酸斂之力甚大，能將外感之邪錮閉肺中永成勞嗽，惟濟之以干姜至辛之味，則無礙。誠以五行之理，辛能勝酸，《內(nèi)經(jīng)》有明文也。徐氏《本草百種注》中論之甚詳。而愚近時臨證品驗，則另有心得，蓋五味之皮雖酸，其仁則含有辛味，以仁之辛濟皮之酸，自不至因過酸生弊，是以愚治勞嗽，恒將五味搗碎入煎，少佐以射干、牛蒡諸藥即能奏效，不必定佐以干姜也。
特是醫(yī)家治外感痰喘喜用麻黃，而以小青龍湯治外感之喘，轉(zhuǎn)去麻黃加杏仁，恒令用者生疑。近見有彰明登諸醫(yī)報而議其非者，以為既減去麻黃，將恃何者以治外感之喘乎？不知《神農(nóng)本草經(jīng)》謂桂枝主上氣咳逆，吐吸，是桂枝原能降氣定喘也。誠以喘雖由于外感，亦恒兼因元氣虛損不能固攝，麻黃雖能定喘，其得力處在于瀉肺，恐于元氣素虛者不宜，是以不取麻黃之瀉肺，但取桂枝之降肺，更加杏仁能降肺兼能利痰祛邪之品以為之輔佐，是以能穩(wěn)重建功也。
愚從此知小青龍湯之神妙。自咎看書未到，遂廣閱《傷寒論》諸家注疏，至喻嘉言《尚論篇》論小青龍湯處，不覺狂喜起舞，因嘆曰∶“使愚早見此名論，何至不知用小青龍湯也?！睆拇艘院?，凡遇外感喘證可治以小青龍湯者，莫不投以小青龍湯。而臨證細心品驗，知外感痰喘之挾熱者，其肺必脹，當仿《金匱》用小青龍湯之加石膏，且必重加生石膏方效。
迨至癸巳，李××又患外感痰喘，復求愚為延醫(yī)，其證脈大略如前，而較前熱盛。投以小青龍湯去麻黃，加杏仁三錢，為其有熱又加生石膏一兩。服后，其喘立止。藥力歇后，而喘仍如故。連服兩劑皆然。此時皮姓老醫(yī)已沒，無人可以質(zhì)正，愚方竭力籌思，將為變通其方，其岳家滄州為送醫(yī)至，愚即告退。后經(jīng)醫(yī)數(shù)人，皆延自遠方，服藥月余，竟至不起。
愚因反復研究，此證非不可治，特用藥未能吻合，是以服藥終不見效。徐靈胎謂∶“龍骨之性，斂正氣而不斂邪氣”，故《傷寒論》方中，仲景于邪氣未盡者，亦用之。外感喘證服小青龍湯愈而仍反復者，正氣之不斂也。遂預擬一方，用龍骨、牡蠣（皆不 ）各一兩以斂正氣，蘇子、清半夏各五錢以降氣利痰，名之曰從龍湯，謂可用于小青龍湯之后。平均小青龍湯之藥性，當以熱論。而外感痰喘之證又有熱者十之八九，是以愚用小青龍湯三十余年，未嘗一次不加生石膏。即所遇之證分毫不覺熱，亦必加生石膏五六錢，使藥性之涼熱歸于平均。
若遇證之覺熱，或脈象有熱者，則必加生石膏兩許或一兩強。若因其脈虛用人參于湯中者，即其脈分毫無熱，亦必加生石膏兩許以輔之，始能受人參溫補之力。至其證之或兼煩躁，或表里壯熱者，又宜加生石膏至兩半或至二兩，方能奏效。蓋如此多用石膏，不惟治外感之熱且以解方中藥性之熱也。為有石膏以監(jiān)制麻黃，若遇脈之實者，仍宜用麻黃一錢，試舉一案以征明之。
后用小青龍湯時，畏石膏不敢多加，雖效實無捷效，偶因外感較重喘劇，連服小青龍兩劑，每劑加生石膏三錢，喘不止而轉(zhuǎn)增煩躁。急迎為診視，其脈浮沉皆有力，遂即原方加生石膏一兩，煎湯服后其喘立止，煩躁亦愈，繼又服從龍湯兩劑以善其后。
按∶小青龍湯以驅(qū)邪為主，從龍湯以斂正為主。至斂正之藥，惟重用龍骨、牡蠣，以其但斂正氣而不斂邪氣也（觀《傷寒論》中仲景用龍骨牡蠣之方可知）。又加半夏、牛蒡以利痰，蘇子以降氣，芍藥清熱兼利小便，以為余邪之出路，故先服小青龍湯病減去十之八九，即可急服從龍湯以收十全之功也。
寒溫中，皆有痰喘之證，其劇者甚為危險。醫(yī)者自出私智治之，皆不能效，惟治以小青龍湯，或治以小青龍加石膏湯，則可隨手奏效。然寒溫之證，兼喘者甚多，而有有痰無痰，與虛實輕重之分，又不必定用小青龍湯也。今即愚所經(jīng)驗者，縷析條分，臚列于下，以備治外感作喘者之采用。
（一）氣逆迫促，喘且呻，或兼肩息者，宜小青龍湯減麻黃之半，加杏仁。熱者加生石膏。
（二）喘狀如前，而脈象無力者，宜小青龍湯去麻黃，加杏仁，再加人參、生石膏。若其脈虛而兼數(shù)者，宜再加知母。
（三）喘不至呻，亦不肩息，唯吸難呼易，苦上氣，其脈虛而無力或兼數(shù)者，宜拙擬滋陰清燥湯。
（四）喘不甚劇，呼吸無聲，其脈實而至數(shù)不數(shù)者，宜小青龍湯原方加生石膏。若脈數(shù)者，宜減麻黃之半，加生石膏、知母。
（五）喘不甚劇，脈洪滑而浮，舌苔白濃，胸中煩熱者，宜拙擬寒解湯。服后自然汗出，其喘即愈。
（六）喘不甚劇，脈象滑實，舌苔白濃，或微兼黃者，宜白虎湯少加薄荷葉。
（七）喘而發(fā)熱，脈象洪滑而實，舌苔白或兼黃者，宜白虎湯加栝蔞仁。
（八）喘而發(fā)熱，其脈象確有實熱，至數(shù)兼數(shù)，重按無力者，宜白虎加人參，再加川貝、蘇子。若虛甚者，宜以生山藥代粳米。
（九）喘而結(jié)胸者，宜酌其輕重，用《傷寒論》中諸陷胸湯、丸，或拙擬蕩胸湯以開其結(jié)，其喘自愈。
（十）喘而煩躁，胸中滿悶，不至結(jié)胸者，宜越婢加半夏湯，再加栝蔞仁。若在暑熱之時，宜以薄荷葉代方中麻黃。
至于麻黃湯證恒兼有微喘者，服麻黃湯原方即愈。業(yè)醫(yī)者大抵皆知，似無庸愚之贅言。然服藥后喘雖能愈，不能必其不傳陽明。惟于方中加知母數(shù)錢，則喘愈而病亦必愈。
若遇脈象虛者，用小青龍湯及從龍湯時，皆宜加參，又宜酌加天冬，以調(diào)解參性之熱，然如此佐以人參、天冬，仍有不足恃之時。
按∶此證為元氣將脫，有危在頃刻之勢，重用山萸肉即可隨手奏效者，因人之臟腑惟肝主疏泄，人之元氣將脫者，恒因肝臟疏泄太過，重用萸肉以收斂之，則其疏泄之機關(guān)可使之頓停，即元氣可以不脫，此愚從臨證實驗而得，知山萸肉救脫之力十倍于參、 也。因?qū)掖沃赜弥?，以挽回人命于頃刻之間，因名之為回生山茱萸湯。
其人若素有肺病常咳血者，用小青龍湯時，又當另有加減，宜去桂枝留麻黃，又宜于加杏仁、石膏之外，再酌加天冬數(shù)錢，蓋咳血及吐衄之證，最忌桂枝，而不甚忌麻黃，以桂枝能助血分之熱也。
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