天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院婦科 薛鳳霞
生殖系統(tǒng)炎癥包括下生殖道的外陰炎、陰道炎、宮頸炎和上生殖道的子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢炎、盆腔腹膜炎及盆腔結(jié)締組織炎。這里主要介紹下生殖道炎癥的診治。
滴蟲性陰道炎
一、診斷
典型病例容易診斷，若在陰道分泌物中找到滴蟲即可確診。目前聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）也可用于滴蟲的診斷，敏感性90%，特異性99.8%。
二、治療
因滴蟲陰道炎可同時有尿道、尿道旁腺、前庭大腺滴蟲感染，欲治愈此病，需全身用藥，主要治療藥物為甲硝唑及替硝唑。
1．全身用藥：2003年WHO性傳播疾病診治指南中對初次治療者推薦甲硝唑2g，單次口服；或替硝唑2g，單次口服。也可選用甲硝唑500mg，每日2次，連服7日；或替硝唑500mg，每日2次，連服7日。女性患者口服藥物的治愈率為82%-89%，若性伴侶同時治療，治愈率達(dá)95%。
2．局部用藥：不能耐受口服藥物或不適宜全身用藥者，可選擇陰道局部用藥。局部用藥有效率≤50%。甲硝唑陰道泡騰片200mg，每晚1次，連用7日。
3．性伴侶的治療：滴蟲陰道炎主要由性行為傳播，性伴侶應(yīng)同時進(jìn)行治療，治療期間禁止性交。
4．隨訪：部分滴蟲陰道炎治療后可發(fā)生再次感染或于月經(jīng)后復(fù)發(fā)，治療后需隨訪至癥狀消失。對癥狀持續(xù)存在者，治療后7日復(fù)診。初次治療失敗患者增加藥物劑量及療程仍有效。初次治療失敗者可重復(fù)應(yīng)用甲硝唑400mg，每日2-3次，連服7日。若治療仍失敗，給予甲硝唑2g，每日1次，連服3-5日。
5．治療中的注意事項：有復(fù)發(fā)癥狀的病例多數(shù)為重復(fù)感染，故內(nèi)褲及洗滌用的毛巾應(yīng)煮沸5-10分鐘以消滅病原體，并應(yīng)對其性伴侶進(jìn)行治療。
外陰陰道假絲酵母菌病（VVC）
外陰陰道假絲酵母菌?。╲ulvovaginal candidiasis，VVC），也稱外陰陰道念珠菌病，曾稱霉菌陰道炎，念珠菌陰道炎。
VVC的病因及誘發(fā)因素VVC的發(fā)病機(jī)制一、臨床表現(xiàn)
患者的發(fā)生頻率、臨床表現(xiàn)輕重不一，感染的假絲酵母菌種類、宿主情況不同，對治療的反應(yīng)就有差別。因此VVC分類具有重要的臨床價值。
主要表現(xiàn)為外陰瘙癢、灼痛，還可伴有尿頻、尿痛及性交痛，部分患者陰道分泌物增多。陰道分泌物由脫落上皮細(xì)胞和菌絲體、酵母菌和假菌絲組成，其特征是白色稠厚呈凝乳或豆腐渣樣。若為外陰炎，婦科檢查外陰可見地圖樣紅斑，即在界限清楚的大紅斑周圍有小的衛(wèi)星病灶，另可見外陰水腫，常伴有抓痕。若為陰道炎，陰道粘膜可見水腫、紅斑，小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道粘膜上附有白色塊狀物。
為利于治療及比較治療效果，目前將外陰陰道假絲酵母菌病分為單純性VVC及復(fù)雜性VVC。
表：VVC臨床分類
單純性VVC
復(fù)雜性VVC
發(fā)生頻率
散發(fā)或非經(jīng)常發(fā)作
復(fù)發(fā)或經(jīng)常發(fā)作
臨床表現(xiàn)
輕到中度
重度
真菌種類
白假絲酵母菌
非白假絲酵母菌
宿主情況
免疫功能正常
免疫力低下或應(yīng)用免疫抑制劑或糖尿
病、妊娠
治療效果
好
欠佳
二、診斷
10%KOH濕片上，顯微鏡檢查分泌物中找到白假絲酵母菌的芽孢及菌絲即可確診。此外，可用革蘭染色檢查。若有癥狀而多次濕片檢查為陰性；或為頑固病例，為確診是否為非白假絲酵母菌感染，可采用培養(yǎng)法。pH值測定具有重要鑒別意義，若pH＜4.5，可能為單純假絲酵母菌感染，若pH＞4.5，并且涂片中有多量白細(xì)胞，可能存在混合感染。
三、治療
消除誘因；選擇局部或全身應(yīng)用抗真菌藥物；根據(jù)患者的臨床分類，決定療程的長短。
（一）單純性VVC的治療
1．局部用藥：可選擇下列藥物放于陰道內(nèi)：
用藥
用法
用藥時間
咪康唑栓
1粒（200mg）/晚
7日
1粒（400mg）/晚
3日
克霉唑栓
1粒（150mg）/晚
7日
早、晚各1粒（150mg）/天
3日
1粒（500mg）
單次
制霉菌素栓
1粒（10萬U）/晚
10-14日
2．口服藥物：氟康唑150mg，頓服。也可選用伊曲康唑每次200mg，每日1次，連用3-5日；或用1日療法，每日口服400mg，分2次服用。
3．對單純性外陰陰道假絲酵母菌病選擇以上局部用藥或全身用藥療效相似，一般用藥后2-3日癥狀減輕或消失，有效率80%-90%。
（二）復(fù)雜性VVC的治療
選擇的藥物基本同單純性VVC，無論局部用藥或全身用藥，均應(yīng)適當(dāng)延長治療時間。
1．復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病（RVVC）的治療：VVC治療結(jié)束后7-14日及下次月經(jīng)后需進(jìn)行隨訪。若患者經(jīng)過治療，臨床癥狀及體征消失，真菌學(xué)檢查陰性后，又出現(xiàn)癥狀，真菌學(xué)檢查陽性，并且一年內(nèi)發(fā)作4次或以上者，稱為復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病。假絲酵母菌外陰陰道炎經(jīng)治療后有5%-10%為RVVC，部分RVVC病例有誘發(fā)因素，但大部分患者復(fù)發(fā)機(jī)制不明。對RVVC病例應(yīng)檢查及驅(qū)除誘因，并應(yīng)檢查是否合并其他感染性疾病，如艾滋病、滴蟲陰道炎、細(xì)菌性陰道病等。
抗真菌劑分為初始治療(強(qiáng)化治療)及維持治療(鞏固治療)，初始治療達(dá)到真菌學(xué)陰性后開始維持治療。
初始治療若選擇局部治療，則延長治療時間至7-14日。在維持治療前應(yīng)作真菌培養(yǎng)確診，治療期間定期復(fù)查監(jiān)測療效及藥物副作用，一旦發(fā)現(xiàn)副作用，立即停藥。
2．嚴(yán)重的VVC：延長局部治療時間至7-14日；或首次口服氟康唑150mg，72小時后再服1次。
3．不良宿主VVC：如未控制的糖尿病或免疫抑制劑者，控制原發(fā)病，抗真菌治療同嚴(yán)重的VVC。
4．非白假絲酵母菌VVC：治療效果差?？蛇x擇非氟康唑的唑類藥物作為一線藥物，若出現(xiàn)復(fù)發(fā)，可選用硼酸膠囊放于陰道，每日1次，用2周，有效率70%。
（三）性伴侶治療
約15%男性與女性患者接觸后患有龜頭炎，對有癥狀男性應(yīng)進(jìn)行假絲酵母菌檢查及治療，預(yù)防女性重復(fù)感染。
細(xì)菌性陰道病（BV）
細(xì)菌性陰道病(bacterial vaginosis，BV)為陰道內(nèi)正常菌群失調(diào)所致的一種混合感染。
病因及病理生理機(jī)制一、臨床表現(xiàn)
多發(fā)生在性活躍期婦女。10%-40%患者無臨床癥狀，有癥狀者主要表現(xiàn)為陰道分泌物增多，有魚腥臭味，性交后加重，可伴有輕度外陰瘙癢或燒灼感。分泌物呈灰白色，均勻一致，稀薄，常粘附于陰道壁，但粘度很低，容易將分泌物從陰道壁拭去，陰道粘膜無充血的炎癥表現(xiàn)。
二、診斷
細(xì)菌性陰道病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（下列4項中有3項陽性）：
1．勻質(zhì)、稀薄、白色的陰道分泌物。
2．陰道pH值>4.5(pH值通常為4.7-5.7，多為5.0-5.5)。
3．胺臭味試驗(whiff test)陽性：取陰道分泌物少許放在玻片上，加入10%氫氧化鉀1-2滴，產(chǎn)生一種爛魚肉樣腥臭氣味，這是由于胺遇堿釋放氨所致。
4．線索細(xì)胞(clue cell)陽性：取少許分泌物放在玻片上，加一滴生理鹽水混合，高倍顯微鏡下尋找線索細(xì)胞，在嚴(yán)重病例，線索細(xì)胞可達(dá)20%以上，但幾乎無白細(xì)胞。線索細(xì)胞即陰道脫落的表層細(xì)胞，于細(xì)胞邊緣貼附顆粒狀物即各種厭氧菌，尤其是加德納菌，細(xì)胞邊緣不清。
此外，可參考革蘭染色診斷標(biāo)準(zhǔn)。乳桿菌為革蘭陽性大桿菌，常呈鏈狀排列；加德納菌為革蘭陰性或陽性的小桿菌；動彎桿菌為革蘭染色變異，彎曲、弧形的小桿菌；普雷沃菌為革蘭陰性桿菌。革蘭染色標(biāo)準(zhǔn)為每個高倍視野下，形態(tài)典型的乳桿菌≤5，兩種或兩種以上其他形態(tài)細(xì)菌（革蘭陰性小桿菌、弧形桿菌或革蘭陽性球菌）≥6。
細(xì)菌性陰道病為正常菌群失調(diào)，細(xì)菌定性培養(yǎng)在診斷中意義不大。目前，已有細(xì)菌性陰道病試劑盒供臨床應(yīng)用。
三、治療
選用抗厭氧菌藥物，主要有甲硝唑、克林霉素。甲硝唑抑制厭氧菌生長，而不影響乳桿菌生長，是較理想的治療藥物，但對支原體效果差。
用藥方式
藥物
用法
口服藥物治療
甲硝唑
口服，400mg，每日2-3次×7日
口服，2g，單次
克林霉素
口服，300mg，每日2次×7日
局部藥物治療
2%克林霉素軟膏
陰道涂布，每次5g，每晚1次×7日
甲硝唑泡騰片
200mg，每晚1次×7-14日
性伴侶的治療
不需常規(guī)治療
急性宮頸炎
急性宮頸炎（acute cervicitis）主要由性傳播疾病的病原體淋病奈瑟菌及沙眼衣原體所致。由葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌引起的急性宮頸炎較少見，主要見于感染性流產(chǎn)、產(chǎn)褥期感染、宮頸損傷或陰道異物并發(fā)感染。
目前，臨床常見急性宮頸炎為粘液膿性宮頸炎（mucopurulent cervicitis，MPC），其特點是于宮頸管或?qū)m頸管棉拭子標(biāo)本上，肉眼見到膿性或粘液膿性分泌物；用棉拭子擦拭宮頸管時，容易誘發(fā)宮頸管內(nèi)出血。MPC病原體主要為沙眼衣原體及淋病奈瑟菌，但50%的MPC病因不清。
一、臨床表現(xiàn)
部分患者無癥狀。有癥狀者主要表現(xiàn)為陰道分泌物增多，呈粘液膿性，陰道分泌物的刺激可引起外陰瘙癢及灼熱感。此外，可有腰酸及下腹部墜痛，也可出現(xiàn)經(jīng)間期出血、性交后出血等癥狀。若合并尿道感染，可出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛。婦科檢查見宮頸充血、水腫、粘膜外翻，有膿性分泌物從宮頸管流出，宮頸觸痛，質(zhì)脆，觸之易出血。若為淋病奈瑟菌感染，因尿道旁腺、前庭大腺受累，可見尿道口、陰道口粘膜充血、水腫以及多量膿性分泌物。
二、診斷
擦去宮頸表面分泌物后，用小棉拭子插入宮頸管內(nèi)取出，肉眼看到白色棉拭子上有黃色或黃綠色粘液膿性分泌物，將分泌物涂片作革蘭染色，若光鏡下平均每個油鏡視野有10個以上或每個高倍視野有30個以上中性粒細(xì)胞，即可診斷MPC。對MPC者應(yīng)作衣原體及淋病奈瑟菌的檢測，常用檢測方法除宮頸分泌物涂片行革蘭染色外，還有分泌物培養(yǎng)、酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）及核酸檢測。
三、治療
（一）治療方案
治療主要針對病原體。對于單純急性淋菌性宮頸炎主張大劑量、單次給藥，常用的藥物有第三代頭孢菌素(如頭孢曲松鈉、頭孢克肟)、喹諾酮類(環(huán)丙沙星、氧氟沙星)及大觀霉素。具體方案：
用藥方案
藥物
用法
頭孢菌素類
頭孢曲松鈉
250mg，im，單次
頭孢克肟
400mg，po，單次
喹諾酮類
環(huán)丙沙星
500mg，po，單次
氧氟沙星
400mg，po，單次
左氧氟沙星
250mg，po，單次
能耐受以上兩類藥物者
大觀霉素
4g，im，單次
不除外衣原體感染
阿奇霉素
1g，口服，單次
多西環(huán)素
100mg，po，bid，×7日
（二）沙眼衣原體宮頸炎的治療
1．推薦方案：多西環(huán)素100mg，每日2次，連服7日或阿奇霉素1g，單次頓服。
2．可選用方案：紅霉素500mg，每日4次，連服7日；或琥乙紅霉素800mg，每日4次，連服7日；或氧氟沙星300mg，每日2次，連服7日；或左氧氟沙星500mg，每日1次，連服7日。以上藥物除紅霉素的療效稍差外，其余藥物療效相似。
由于淋病奈瑟菌感染常伴有衣原體感染，衣原體檢查的費用高于治療費用，因此，美國CDC 建議若為淋菌性宮頸炎，可不進(jìn)行衣原體的檢查而直接同時應(yīng)用治療淋病及衣原體感染的藥物。對于不明原因的MPC，治療細(xì)菌性陰道病的藥物可能有效。
慢性宮頸炎
1．宮頸糜爛的診斷： 宮頸外口處的宮頸陰道部外觀呈細(xì)顆粒狀的紅色區(qū)，稱為宮頸糜爛。目前，西方國家的婦產(chǎn)科教科書已廢棄宮頸糜爛這一術(shù)語，而改稱宮頸柱狀上皮異位，并認(rèn)為不是病理改變，而是宮頸生理變化之一。主要基于以下認(rèn)識：
① 顯微鏡下糜爛面為完整的宮頸管單層柱狀上皮所覆蓋，因柱狀上皮菲薄，其下間質(zhì)透出呈紅色，故肉眼觀似糜爛，并非上皮脫落、潰瘍的真性糜爛。
② 陰道鏡下表現(xiàn)為原始鱗柱交接部的外移。
③正常宮頸間質(zhì)內(nèi)存在作為免疫反應(yīng)的淋巴細(xì)胞。宮頸間質(zhì)內(nèi)淋巴細(xì)胞的浸潤，并非一定意味著慢性宮頸炎。
2．宮頸糜爛的治療：由于對宮頸糜爛認(rèn)識上的不同，對宮頸糜爛的治療，國內(nèi)外存在觀念差異，國外學(xué)者對無臨床癥狀者，不需任何治療，僅做細(xì)胞學(xué)篩查。若細(xì)胞學(xué)異常，根據(jù)細(xì)胞學(xué)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)處理。國內(nèi)部分學(xué)者已接受此觀點，但仍有許多學(xué)者認(rèn)為宮頸管柱狀上皮抵抗力低，病原體易侵入發(fā)生炎癥；采取各種治療方法破壞柱狀上皮及化生上皮，使宮頸陰道部全部為新生的鱗狀上皮覆蓋，減少異常化生及感染機(jī)會。
