高血壓治療新策略——“SELECT”優(yōu)化治療
高血壓是遍及五大洲的高發(fā)性慢性疾病,危害甚大。我國高血壓患者逐年增多,目前全國成人高血壓患者至少有1.6億。原發(fā)性高血壓是多種心腦血管病的危險因素,也是加劇腎臟損害、心力衰竭及死亡的常見病因。
隨著高血壓相關(guān)研究的不斷開展,其診治理念也不斷更新。2007年歐洲高血壓學(xué)會(ESH)及歐洲心臟病學(xué)會(ESC)重新修訂高血壓治療指南,再次強調(diào)高血壓診治的心血管總危險概念。心血管總危險治療策略指出,高血壓治療目的是最大程度降低心血管事件和死亡總危險。要達到這個目的,其治療策略包括降壓本身和逆轉(zhuǎn)所有相關(guān)危險因素兩方面,可概括為“SELECT”六大要點。
S平穩(wěn)降壓(Smooth Reduction)
平穩(wěn)降壓是高質(zhì)量降壓的重要內(nèi)容,主要指24小時控制血壓平穩(wěn)下降,減少血壓波動,抑制血壓晨峰現(xiàn)象,以減少心血管事件。動態(tài)血壓研究顯示,與波動性降壓相比,24小時平穩(wěn)降壓能更好地逆轉(zhuǎn)左心室肥厚,保護靶器官。
要達到平穩(wěn)降壓和控制晨峰現(xiàn)象的目的,在選擇藥物時,需使用谷/峰比值>50%的降壓藥物,以控制服藥后18~24小時血壓水平,如貝那普利(洛汀新)的谷/峰比值在收縮壓為69.6%?，F(xiàn)有的大部分血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、長效鈣通道阻滯劑(CCB)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)及長效β受體阻滯劑都可使用。另外,將早晨服藥改為臨睡前服藥也是較實用的達到該目的的方法之一。
E早期降壓(Early Reduction)
早期降壓要考慮血壓正常高值的患者。2007年ESH/ESC指南指出,血壓處于正常高值(或高血壓前期)的患者,若合并3個以上危險因素、代謝綜合征、1個亞臨床病變、糖尿病或相關(guān)臨床疾病,應(yīng)在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上啟動降壓藥物治療。TROPH 研究顯示,血壓為(130~139)/89 mmHg的患者接受坎地沙坦或安慰劑治療2年,停藥后觀察2年。結(jié)果2年血壓升高2.0/1.1 mmHg。2年高血壓發(fā)生率在藥物治療組為13.6%,安慰劑組為40.4%,相對危險降低66%(P=0.001), 4年時高血壓發(fā)生率為53.2%對63.0%(P=0.007)。這說明,4年內(nèi)約有2/3的血壓為正常高值(或新高血壓前期)的患者發(fā)展成高血壓,2年內(nèi)只需治療4例高值前期患者就能預(yù)防1例發(fā)展成高血壓,其意義很明顯。
另一方面,對于已確診高血壓患者,要盡早降壓達標(biāo)。VALUE研究顯示,使用以纈沙坦或氨氯地平為基礎(chǔ)的藥物治療方案,6個月內(nèi)血壓達標(biāo)的亞組與未達標(biāo)的亞組相比,致死及非致死性心臟事件、致死及非致死性卒中、全因死亡、心肌梗死和心衰住院發(fā)生危險都顯著降低。
L長期降壓(Long-term Reduction)
高血壓是病程長達數(shù)十年的慢性疾病,只有對患者進行長達數(shù)年的治療,才能顯著減少腦卒中、心肌梗死及其他相關(guān)心血管事件的發(fā)生,這已被大量研究所證實。而且,治療持續(xù)時間越長,危險降低程度越大。
E有效降壓(Effective Reduction)
許多大型臨床試驗顯示,高血壓治療的益處主要來自血壓降低本身。Lewington等對61項前瞻性觀察研究的薈萃分析顯示,平均收縮壓下降2 mmHg,就可使缺血性心臟病死亡危險降低7%,腦卒中死亡危險降低10%。而且,越來越多的證據(jù)顯示,危險下降的主要決定因素是降壓治療所達到的血壓靶標(biāo)值。
ESH/ESC 2007高血壓治療指南指出:對于所有高血壓患者,降壓目標(biāo)為140/90 mmHg以下,而對于高?；颊?合并心腦血管疾病、糖尿病、腎功能不全等),血壓應(yīng)至少降至130/80 mmHg以下。
C聯(lián)合治療(Combination Therapy)
現(xiàn)有降壓藥物中,除α受體阻滯劑缺乏長期大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)證據(jù)外,其他5類降壓藥物(利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB和CCB)都可作為降壓治療起始用藥和長期維持用藥。但是,各種單藥治療的降壓幅度均為10 mmHg左右,多數(shù)患者難以達標(biāo)。尤其對于高?；驑O高?；颊?血壓靶標(biāo)值較低,難以達到。因此,大多患者需聯(lián)合使用2種或2種以上降壓藥物治療,這已成為當(dāng)今高血壓治療的主流策略。
觀察嚴(yán)重收縮期高血壓患者中降壓療效的SELECT研究比較了貝那普利(洛汀新)和氨氯地平聯(lián)合治療與二藥單用時的療效。結(jié)果顯示,聯(lián)合治療使血壓下降更顯著。且聯(lián)合治療時患者血壓反應(yīng)率、控制率顯著好于單藥治療。而且,與單用氨氯地平相比,加用貝那普利后,CCB相關(guān)新發(fā)外周水腫發(fā)生率降低高達60%。 ASCOT臨床研究入選19257例高血壓患者,其高血壓部分為ASCOT-BPLA研究,比較了長效氨氯地平+高組織親和力培哚普利與阿替洛爾+芐氟噻嗪的療效。結(jié)果顯示,與β受體阻滯劑+利尿劑相比,CCB+ACEI使主要終點非致死性心肌梗死和致死性冠心病發(fā)生率降低10%(P=0.105),心血管死亡下降24%(P=0.0010),全因死亡下降11%(P=0.0247),冠脈事件發(fā)生率下降13%,致死及非致死性腦卒中發(fā)生率下降23%(P=0.003),其他如新發(fā)糖尿病下降30%(P<0.001),新發(fā)腎功能損害下降15%(P=0.0187)。降脂部分ASCOT-LLA研究顯示,降壓基礎(chǔ)上加用阿托伐他汀,3.3年時患者即顯著獲益(該研究提前近2年結(jié)束):與安慰劑組相比,主要終點非致死性心梗和致死性冠心病下降發(fā)生率36%,致死性和非致死性腦卒中下降發(fā)生率27%,提示降壓加降脂獲益更大。
T總危險治療所有相關(guān)的可逆性危險因素(Total Risk Reduction)
ESH/ESC 2007高血壓治療指南再次強調(diào),高血壓患者常伴有代謝異常相關(guān)危險因素及亞臨床器官損害,所有高血壓患者不僅應(yīng)按血壓升高程度進行治療,還必須根據(jù)同時存在的其他危險因素、靶器官損害及伴隨疾病的總危險采取治療策略。
例如,對于非糖尿病的晚期腎功能不全患者,使用貝那普利(洛汀新)治療可獲得顯著的降壓以外的腎臟保護益處,這已被我國學(xué)者侯凡凡、張訓(xùn)教授等在2006年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表的ESBARI研究結(jié)果所證實。該研究中,第1組患者接受貝那普利治療,第2組患者被分為兩個亞組,分別使用貝那普利和安慰劑。這些患者所用降壓藥物的種類和百分比無統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)果顯示,在平均3.4年的研究期間,3組患者的收縮壓、舒張壓進行性降低,第1、2組和第2組的兩個亞組患者血壓降低程度相似。但貝那普利可使這類晚期腎功能不全患者的主要終點(肌酐倍增、終末期腎病、死亡)減少43%、蛋白尿水平降低52%。
此外,根據(jù)患者合并危險因素情況,使用相應(yīng)的調(diào)脂、降糖或抗血小板等藥物,都屬于總危險治療策略。
小結(jié)
隨著循證醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展與完善,對高血壓及其相關(guān)危險因素和伴隨疾病的研究提示,需對高血壓患者的心血管事件及死亡風(fēng)險進行評估,區(qū)分出低、中、高及極高?；颊?在治療上采取控制總危險策略——不僅控制高血壓本身,還要逆轉(zhuǎn)所有危險因素,這是降低心血管事件及死亡危險的關(guān)鍵。 總之,臨床工作者在面對高血壓患者時,要進行個體化危險評估,記住“SELECT”治療的六大要點——平穩(wěn)(Smooth )、早期(Early )、長期(Long-term)、有效(Effective)、聯(lián)合(Combination)和降低總危險(Total Risk Reduction),確定血壓靶標(biāo)值、降壓藥物優(yōu)化組合及與其他調(diào)脂、抗血小板等藥物的聯(lián)用,針對患者進行個體化治療,以最終達到減少心血管事件,降低病殘率及死亡率的目的。
