作 者：咸陽市中心醫(yī)院院感科 史華穎
導(dǎo) 讀：
流感是大家近期的一個(gè)困擾，尤其是感染科醫(yī)生和兒科醫(yī)生，大家廣泛關(guān)注。
一、流感-我國(guó)最新的疾病動(dòng)態(tài)1、全國(guó)哨點(diǎn)醫(yī)院流感樣病例新冠和流感病毒陽性率變化趨勢(shì)顯示：①2023年第6周流感病毒陽性率有所上升(3.4%)。②國(guó)家CDC最新流感周報(bào)(2023第8周)|全國(guó)報(bào)告390起流感樣病例暴發(fā)疫情，較上周增加三倍;流感病毒檢測(cè)陽性率、流感樣病例百分比繼續(xù)上升。2、流感的危害性流感，每年帶來極大疾病負(fù)擔(dān)①·Lancet2018年最新研究估計(jì):全球每年約29-65萬人因流感相關(guān)呼吸系統(tǒng)疾病死亡(死亡率4.0-8.8/10萬人)②在92個(gè)國(guó)家，在5歲以下兒童中，每年發(fā)生9243-105690例流感相關(guān)呼吸道死亡③在過去100年，全球共暴發(fā)5次全球性的流感大流行，其中"西班牙流感"導(dǎo)致4000萬~5000萬人死亡重癥流感病毒感染可導(dǎo)致患者死亡①．為一種自限性疾病，大部分患者可自行痊愈②、少數(shù)患者可引起上呼吸道感染、肺炎、嚴(yán)重者引起ARDS、壞死性腦病等，危機(jī)到生命。兒童是流感重癥病例高危人群流感流行時(shí)，學(xué)齡前兒童的感染率超過40%流感流行時(shí)，學(xué)齡兒童的感染率超過30%流感流行時(shí)，35%(1/3)的ILI患兒會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥超過40%嚴(yán)重并發(fā)癥患兒中在發(fā)病前沒有任何潛在疾病重點(diǎn)人群流感高危人群,患流感后出現(xiàn)嚴(yán)重疾病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高，包括：①嬰幼兒②老年人③慢性病患者流感所致兒童死亡多見于存在基礎(chǔ)疾病兒童，包括:①神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如神經(jīng)發(fā)育異常、神經(jīng)肌肉疾病)②呼吸系統(tǒng)疾(如哮喘)、心血管疾(如先天性心臟病)③染色體病或基因缺陷?、苣[瘤、糖尿病等但部分死亡病例無基礎(chǔ)疾病，這部分兒童<5歲，尤其是<2歲兒童。兒童流感的疾病負(fù)擔(dān)①每年流感流行季節(jié)，兒童流感罹患率為20%-30%，某些高流行季節(jié)年感染率可高達(dá)50%左右②北京市2017年至2018流感季節(jié)，0~4歲和5~14歲2個(gè)年齡組流感發(fā)病率最高，分別為33.0%和21.7%③5歲以下兒童感染流感病毒后出現(xiàn)重癥和住院的風(fēng)險(xiǎn)較高，估計(jì)全球每年約有數(shù)萬名5歲以下兒童死于流感相關(guān)呼吸道疾?、芰鞲辛餍羞€可引起大量學(xué)齡兒童缺課和父母缺勤，導(dǎo)致較高的超額死亡率，并可能造成沉重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)二、流感的診斷及治療1.臨床表現(xiàn)①兒童流感多突然起病，主要癥狀為發(fā)熱，部分患兒體溫可達(dá)39~40℃，并伴有其他寒戰(zhàn) 咽痛 發(fā)熱 乏力 肌肉酸痛 流涕或鼻塞 惡心 咳嗽 嘔吐 腹瀉 食欲減退 頭痛。②兒童消化道癥狀(惡心、嘔吐、腹瀉)多于成人，常見于B型流感。③嬰幼兒流感的臨床癥狀往往不典型。④新生兒流感少見，但如患流感易合并肺炎，常有膿毒癥表現(xiàn)，例如：嗜睡拒奶 呼吸暫停。⑤大多數(shù)無并發(fā)癥的流感患兒癥狀在3-7d緩解，但咳嗽和體力恢復(fù)常需1-2周。⑥重癥患兒病情發(fā)展迅速，體溫常持續(xù)在39℃以上，可快速進(jìn)展為ARDS、膿毒癥、膿毒性休克、心力衰竭、腎衰竭，甚至多器官功能障礙。⑦ 重癥患兒主要死亡原因: 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 流感相關(guān)性腦病或腦炎。⑧合并細(xì)菌感染增加流感病死率，常見細(xì)菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及其他鏈球菌屬細(xì)菌。流感并發(fā)癥①神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥②肺炎及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥③心臟損傷④肌炎和橫紋肌溶解其他并發(fā)癥:①中耳炎較常見(10%~50%)，其典型發(fā)病時(shí)間為流感癥狀出現(xiàn)后3~4d。②肝臟損害多表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶異常、繼發(fā)性硬化性膽管炎等。③免疫功能紊亂，尤以CD4比例降低明顯。④電解質(zhì)紊亂，例如低鉀血癥等等。⑤重癥病例可出現(xiàn)肌酐水平增高，甚至溶血尿毒綜合征、急性腎小球腎炎、急性腎損傷等。⑥危重癥病例可出現(xiàn)膿毒性休克、噬血細(xì)胞綜合征，危及生命。---實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，C反應(yīng)蛋白(CRP)可正?；蜉p度增高。合并細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞總數(shù)增高。重癥病例淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低。病原學(xué)檢測(cè)流感的病原學(xué)檢測(cè)方法:抗原檢測(cè)、核酸檢測(cè)、病毒分離于鑒定標(biāo)本類型包括:①鼻(咽)拭子、鼻咽吸取物及肺泡灌洗液等呼吸道標(biāo)本,②高質(zhì)量的合格呼吸道標(biāo)本是病原學(xué)診斷的基礎(chǔ)。新增內(nèi)容:血生化 肝酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶可升高。腦脊液 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)腦脊液細(xì)胞數(shù)和蛋白可正?；蛏摺NE典型表現(xiàn)為細(xì)胞數(shù)大致正常，蛋白升高。影像學(xué) 合并肺炎時(shí)可表現(xiàn)為肺內(nèi)斑片影、磨玻璃影、雙側(cè)或多葉段滲出性病灶或?qū)嵶?，少?shù)病例可見胸腔積液診斷標(biāo)準(zhǔn):主要結(jié)合流行病學(xué)史臨床表現(xiàn)，病原學(xué)檢查。流感臨床表現(xiàn)：在流感流行季節(jié)，出現(xiàn)以下表現(xiàn):①發(fā)熱，體溫≥38℃②伴有咳嗽和(或咽痛有流行病學(xué)史證據(jù);且排除其他引起流感樣癥狀的疾病確定診斷病例流感臨床診斷病例，具有以下1種或以上病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果陽性:① PCR檢測(cè)陽性;②流感病毒抗原陽性;③流感病毒分離培養(yǎng)陽性;④急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性lgG抗體水平呈4倍及以上升高;診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥病例 出現(xiàn)下列1項(xiàng)或1項(xiàng)以上情況者:①持續(xù)高熱>3天，伴有劇烈咳嗽、咳膿痰、血痰或胸痛②呼吸頻率快或呼吸困難、口唇紫紺③神志改變:反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等④嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)⑤合并肺炎⑥原有基礎(chǔ)疾病明顯加重需住院治療的其他臨床情況危重癥病例 出現(xiàn)以下情況之一者:①呼吸衰竭②ANE③膿毒性休克④多臟器功能不全⑤出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況流感與普通感冒鑒別
流感
區(qū)別
普通感冒
丙類傳染病，傳染性強(qiáng)
傳染性
非傳染病
流感病毒
病原
鼻病毒、冠狀病毒、副流感病毒及呼吸道合胞病毒等
有明顯季節(jié)性(中國(guó)北方 為11月至次年3月)
季節(jié)性
季節(jié)性不明顯
多高熱(39~40℃)，可伴有寒戰(zhàn)
發(fā)熱程度
不發(fā)熱或輕、中度熱，無寒戰(zhàn)
3~5d
發(fā)熱持續(xù)時(shí)間
1~2d
重，頭痛、全身肌肉酸痛乏力、食欲差
全身癥狀
少或沒有
可以出現(xiàn)中耳炎、肺炎、腦病或腦炎、心肌炎
并發(fā)癥
罕見
5~10d
病程
1~3d
較高，死亡多由于流感引起原發(fā)病急性加重(肺病、
病死率
較低
流感和新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的區(qū)別
流感
區(qū)別
2019nCoV
丙類傳染病按乙類管理
國(guó)家法定報(bào)告?zhèn)魅静☆愋?div style="height:15px;">
乙 類傳染病按乙類管理
流感病毒
病原體
COVID19
同為RNA病毒
分類
同為RNA病毒
在臨床癥狀上有一些相似之處，因此單從臨床表現(xiàn)不易鑒別，但要注意2019nCoV感染患者有一部分是無癥狀感染者。
臨床癥狀
在臨床癥狀上有一些相似之處，因此單從臨床表現(xiàn)不易鑒別，但要注意2019nCoV感染患者有一部分是無癥狀感染者。
兩者鑒別主要依據(jù)流行病學(xué)史和病原學(xué)檢測(cè),因此當(dāng)COVID19疊加流感季節(jié)，盡早進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè).
流感和其他感染的區(qū)別
其他病原引起的呼吸道感染
其他病毒感染相關(guān)性腦病和腦炎
包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎、氣管、支氣管炎。合并肺炎時(shí)需與其他肺炎，包括細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、其他病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結(jié)核等相鑒別。根據(jù)臨床特征可作出初步判斷，病原學(xué)檢查可確診
出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥時(shí)需與其他病毒感染引起的神經(jīng)系統(tǒng)損傷相鑒別，如單純皰疹病毒腦炎、流行性乙型腦炎等。腦脊液檢查、病原學(xué)檢查、頭顱CT或磁共振成像(MRI)和腦電圖，可助鑒別。
現(xiàn)有抗流感病毒藥物
藥品種類
藥品名稱
備注
神經(jīng)氨酸酶抑制劑
奧司他韋
口服藥物，有膠囊劑、顆粒劑、混懸劑等
14天以上幼兒可使用
扎那米韋
吸入劑，用于7歲以上人群流感的治療，5歲以上人群流感的預(yù)防
帕拉米韋
注射劑，在需住院治療的重癥流感患者中推薦
細(xì)胞血凝素抑制劑
阿比多爾
阿比多爾兒童循證證據(jù)不充分，臨床使用較少
M2離子通道抑制劑
金剛烷胺
對(duì)目前流行的流感病毒株耐藥，已不建議使用
金剛乙胺
RNA聚合酶抑制劑
法匹拉韋
目前國(guó)內(nèi)尚未獲批使用，但日本感染學(xué)會(huì)在抗流感藥物使用的公開建議中明確指出：①12-19歲及成年人，由于缺乏臨床數(shù)據(jù)，目前無法確定推薦用或不推薦使用;②12歲以下的兒童，考慮到低水平耐藥，應(yīng)慎重考慮給藥；③對(duì)免疫功能低下或重癥患者，不推薦單獨(dú)給藥.
瑪巴洛沙韋片
RNA依賴的RNA聚合酶抑制劑，適用人群為12歲以上患者
指南首次明確抗流感首選藥物:口服奧司他韋仍然是治療流感的首選抗病毒藥物。三、流感的快速診斷治療原則：早“在發(fā)病48h內(nèi)盡早開始抗流感病毒藥物治療，合理使用對(duì)癥治療藥物，避免盲目或不恰當(dāng)使用抗生素”降低死亡率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短病程，減輕流感病情嚴(yán)重程度，降低患兒住院率，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源.小結(jié)：①流感在兒童中導(dǎo)致重癥疾病負(fù)擔(dān)顯著;早期識(shí)別流感重癥，尤其是有基礎(chǔ)病和肥胖患者，早診斷，早干預(yù);②流感診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要結(jié)合流行病學(xué)史臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查，抗原檢測(cè)的敏感性較低，其陰性不能除外流感病毒感染，有條件的情況下均建議進(jìn)行核酸檢測(cè);③流感的致病原理及NAI類藥物的藥理機(jī)制決定了要達(dá)到最佳的抗流感效果，需要及時(shí)在48h內(nèi)使用抗流感病毒藥物;④疫苗比較安全，建議流行季接種，但保護(hù)率各年齡段有所不同。
