一、基本概念
主動脈球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）是將一個球囊通過股動脈穿刺方法置入到降主動脈與腎動脈之間，由主動脈球囊反搏泵驅(qū)動和控制，在心臟舒張期開始充氣，在心臟舒張期末放氣，從而達(dá)到增加冠狀動脈灌注，降低心臟負(fù)荷目的的一種治療方法。心臟的冠狀動脈供血主要在舒張期，冠狀動脈血流量取決于舒張期的時間長短和灌注壓力，換句話說，主動脈根部舒張壓和心率是冠狀動脈供血的重要影響因子。另外，冠狀動脈功能和病變以及心室末壓也影響冠狀動脈供血。增加心肌耗氧量的因素包括心率、心肌順應(yīng)性和心肌收縮力，心肌順應(yīng)性可以理解為心腔舒張末或心臟前負(fù)荷，心肌收縮力可以理解為心臟后負(fù)荷。臨床實(shí)踐中冠脈供血減少的常見原因包括：嚴(yán)重的冠狀動脈狹窄病變或阻塞情況，如血栓或冠狀動脈痙攣；左心功能不全，左心室舒張末壓增高；嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全；高血壓引起的心肌肥厚；心率過快引起心肌舒張期相對縮短；交感神經(jīng)張力增高引起心臟后負(fù)荷增高；各種原因引起的水鈉潴留致心臟前負(fù)荷增加。IABP目前已經(jīng)廣泛用于臨床，是搶救急危重癥心臟病患者的重要治療手段。
二、工作原理
在心臟舒張期開始，主動脈瓣關(guān)閉的瞬間，球囊被迅速充氣，使主動脈根部舒張壓增高，冠狀動脈的灌注壓增高，腦、上肢動脈的供血增加，腎動脈及下肢動脈的供血也增加；在下一個心臟收縮期前，球囊被迅速抽空，使主動脈根部形成相對負(fù)壓狀態(tài)，左心室射血阻力降低，心臟后負(fù)荷下降，提高左心室排出量，同時左心室舒張末壓下降，心肌耗氧量下降?？傊琁ABP的血流動力學(xué)效應(yīng)是改善冠脈供血、降低心臟后負(fù)荷和室壁張力、中等程度增加心排血量、維持血壓等。
三、組成部分
IABP主要由主動脈球囊導(dǎo)管和驅(qū)動控制系統(tǒng)兩部分組成。球囊導(dǎo)管置于患者體內(nèi)，驅(qū)動控制系統(tǒng)在患者體外，兩者通過氣導(dǎo)管和中心壓力管相連接。IABP通過中心腔壓力管檢測主動脈根部壓力，通過體表心電圖獲取患者信息，控制球囊的充氣和放氣時相。球囊內(nèi)充入的氣體為氦氣，氦氣密度小、重量輕，具有最小的層流和很快的擴(kuò)張性，是一種理想的氣體。
四、適應(yīng)癥
1.缺血性心臟病致心源性休克及嚴(yán)重并發(fā)癥(急性二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔穿孔等)。
2.急性病毒性心肌炎導(dǎo)致心肌功能損傷；
3.難以脫離體外循環(huán)或預(yù)計術(shù)后嚴(yán)重心功能低下的高危心外圍手術(shù)期病人。
4.圍手術(shù)期頑固性低心排，藥物治療難以奏效者。
5.終末期心臟病等待安置人工心臟輔助裝置或心臟移植患者的短期心功能支持。
6.具體血液動力學(xué)指標(biāo)如下：動脈收縮壓＜90mmHg，平均動脈壓＜50mmHg，舒張壓＜60mmHg，多巴胺用量＞10 ug/kg·min，并用兩種升壓藥，血壓仍呈下降趨勢；肺毛鍥壓＞16-18mmHg，左心房壓＞20 mmHg，中心靜脈壓＞15 cmH2O；心臟排血指數(shù)＜2.0 L/m2·min，尿量＜0.5 ml/kg·h，末梢循環(huán)差，手足涼；精神萎靡，組織供氧不足，動脈或靜脈血氧飽和度低。
五、禁忌癥
1.主動脈病變或創(chuàng)傷 如主動脈瘤、主動脈夾層動脈瘤、主動脈外傷等。
2.嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全。
3.心源性或非心源性終末期病人。
4.不可逆性腦損傷病人。
5.嚴(yán)重動脈粥樣硬化病變(主動脈及周圍血管)。
6.嚴(yán)重的出血傾向和出血性疾病。
7.心室顫動、心臟停搏。
六、球囊導(dǎo)管的選擇
如果條件允許，盡量選擇合適長度的球囊導(dǎo)管。成人使用球囊導(dǎo)管共有四個規(guī)格：根據(jù)患者身高選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管，25cc適用于身高低于152cm的患者；34cc適用于身高152-163cm；40cc適用于身高163-183cm；50cc適用于身高大于183cm的患者。一般情況下臨床上基本選擇34cc和40cc兩種規(guī)格的球囊導(dǎo)管，兩者在選擇時沒有嚴(yán)格限制，多數(shù)情況下可以互換。
七、置入方法與步驟
1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥患者，向患者及其家屬交代病情，做好解釋工作，取得患者及家屬的同意。
2.準(zhǔn)備置入前10分鐘檢查機(jī)器的工作狀態(tài)是否正常，特別對于只有一臺機(jī)器的單位檢查機(jī)器更為重要。
3.患者取平臥位，進(jìn)行股動脈部位穿刺。
4.股動脈穿刺成功后將配套的引鋼絲從穿刺孔送至降主動脈，拔出穿刺針，用尖刀切開穿刺處皮膚，沿鋼絲送入擴(kuò)張器，對股動脈口進(jìn)行擴(kuò)張，推出擴(kuò)張器，再沿導(dǎo)絲送入引導(dǎo)器和鞘管，退出引導(dǎo)器，留置鞘管。
5.將單向閥與球囊導(dǎo)管扣緊，用配套注射器抽吸30ml，以便使氣囊膜裹得更緊，這對于無鞘穿刺送入球囊更重要。平直的從保護(hù)套內(nèi)拉出氣囊部分，注意保護(hù)折疊的氣囊外膜，避免損傷，用肝素鹽水浸濕球囊，沿導(dǎo)絲將導(dǎo)管送到準(zhǔn)確部位，即球囊遠(yuǎn)端標(biāo)記在左鎖骨下動脈以遠(yuǎn)2cm處。在X光透視下球囊遠(yuǎn)端標(biāo)記與胸骨角平齊，撤出中心腔引導(dǎo)絲，以肝素鹽水沖洗中心腔。在球囊推送過程中保持球囊真空，不要拔出單向閥，注意小步推進(jìn)球囊導(dǎo)管進(jìn)入血管腔，每次推送不超過3cm。在無X線設(shè)備的情況下，在球囊置入前應(yīng)預(yù)先測量待置入球囊的深度，方法是從胸壁上的胸骨角測至臍部，再從臍部測至鞘管外口或穿刺部位皮膚，兩者距離之和便是球囊置入深度，但在無X線的情況下應(yīng)手術(shù)后立即拍床旁胸片，確保球囊位置滿意，以免因球囊置入過深而損傷主動脈弓。將球囊系統(tǒng)及連接管內(nèi)空氣以抽負(fù)壓方式吸出，連接至安全盤接口上，調(diào)節(jié)控制參數(shù)，以期實(shí)現(xiàn)較好的反搏效果。
6.連接氣囊管和中心腔壓力管。
7.打開機(jī)器開關(guān)。
八、觀察指標(biāo)與參數(shù)調(diào)整
1.觀察顯示器的波形和壓力變化：正常的反搏情況下主動脈根部壓力圖形如下所示。
正確的充氣時相和放氣時相調(diào)整必須依靠主動脈壓力曲線，球囊充氣點(diǎn)應(yīng)調(diào)整在重搏波切跡處，使主動脈壓力波形出現(xiàn)V形，并使舒張期壓力增高。放氣點(diǎn)調(diào)整，應(yīng)使左心室射血前氣囊盡量排空，排氣后使舒張末壓達(dá)到最大程度的下降。早期的IABP設(shè)備需要手動調(diào)整充氣時相和放氣時相以應(yīng)對不同情況。目前新型CS100設(shè)備可以很準(zhǔn)確的全自動調(diào)整充氣和放氣時相。充氣速度和放氣速度是反映反搏泵性能的重要指標(biāo)，理想時間為零毫秒。充氣速度和放氣速度越快，反搏泵越能跟蹤更快的心率變化。
2.觸發(fā)模式：壓力觸發(fā)；心電圖觸發(fā)。
3.反搏頻率：一般建議采取1：1的反搏頻率，這樣反搏效果最好，如果心率過快，可用藥物使心率適當(dāng)降低。
4.反搏效果判斷：血壓逐漸回升并穩(wěn)定；升壓藥用量減少甚至不用；尿量增加；末梢循環(huán)改善，手腳變暖等。
5.全自動功能：目前CS100型能自動感知和有效處理各種心律失常，可以對患者的心率和心律失常準(zhǔn)確識別并進(jìn)行有效處理。
6.IABP常見故障的排除
6.1反搏泵停止工作：常見原因有：①導(dǎo)管打折。當(dāng)患者體位變動較大時可能發(fā)生，此時反搏儀上的球囊波形出現(xiàn)異常。囑患者平臥，避免下肢過度彎曲，或者輕微回撤或前送球囊導(dǎo)管可解決。②心電/壓力信號干擾。反搏儀完全不能感知心電或壓力信號，因此不能觸發(fā)球囊充放氣。重新調(diào)整電極或沖洗壓力管路即可，或者更改觸發(fā)模式。
6.2管路漏氣：反搏儀會顯示報警，球囊壓力曲線也會出現(xiàn)異常。需要仔細(xì)檢查管路各連接部位是否過松。
6.3氦氣不足：反搏儀面板會顯示氦氣不足報警，盡快更換氣罐。
6.4反搏效能不足：反搏有效的征兆為：循環(huán)改善（皮膚、面色紅潤；肢體末端轉(zhuǎn)暖）；中心靜脈壓下降；尿量增多；收縮壓及舒張壓回升。如果觀察到臨床狀況惡化，或者壓力波形異常，說明反搏效能不足。
7.四種常見的時相錯位及產(chǎn)生的生理效應(yīng)
7.1時相錯位：充氣過早
7.2時相錯位：充氣過晚
7.3時相錯位：放氣過早
7.4時相錯位：放氣過晚
九、日常護(hù)理
（一）評估及觀察要點(diǎn)
1.生命體征，重點(diǎn)觀察患者的心率、心律、血壓及波形，有異常及時報告醫(yī)生及處理。2.反搏有效指征，如皮膚、面色轉(zhuǎn)紅潤、肢體全身皮膚轉(zhuǎn)暖、血壓回升，正性肌力用藥減少等。3.尿量變化，有無少尿，無尿等。4.傷口的觀察。5.病情及主要癥狀 如胸痛，胸悶，休克等。6.實(shí)驗室檢查結(jié)果，心電圖，彩超，凝血象，血常規(guī)等。7.IABP運(yùn)轉(zhuǎn)情況 如反搏時間、觸發(fā)方式、反搏比例、氣囊充量、反搏時相等。8.觀察有無并發(fā)癥如肢體缺血，出血，感染，血栓形成，動脈損傷等。9.IABP導(dǎo)管位置正確與否，有無扭曲，堵塞等。10.足背動脈搏動情況的監(jiān)測。
（二） 護(hù)理要點(diǎn)
1、術(shù)前護(hù)理
1）、向患者及家屬講解手術(shù)的必要性、過程、術(shù)中配合及并發(fā)癥。2）、為患者建立靜脈通道，手術(shù)側(cè)備皮。3）、連接IABP的壓力裝置、心電裝置、檢查反搏球囊是否漏氣，驅(qū)動與否。
2、術(shù)中護(hù)理
1）、一旦鞘管置入，立即送入球囊導(dǎo)管。2）、護(hù)士要準(zhǔn)備好球囊導(dǎo)管的兩個系統(tǒng)：①準(zhǔn)備好壓力換能器連接壓力套裝并校正零點(diǎn)，選擇適當(dāng)?shù)挠|發(fā)方式及比例。②準(zhǔn)備心電監(jiān)測裝置，為患者連接好體表心電圖。
3、術(shù)后護(hù)理
1）、體位的護(hù)理 絕對臥床，取平臥位或半臥位小于45度，翻身幅度不宜過大，下肢與軀體成一直線；穿刺側(cè)下肢伸直，關(guān)節(jié)處可用約束帶固定，防止穿刺部位出血；防褥瘡，使用氣墊床。2）、給氧 根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量。3）、飲食與飲水 加強(qiáng)營養(yǎng), 給予高蛋白、高維生素、易消化清淡飲食，勿用力大便，必要時使用緩瀉劑。4）、環(huán)境 保持環(huán)境安靜、舒適，整潔，空氣流通，限制探視。5）、球囊反博導(dǎo)管的護(hù)理 球囊導(dǎo)管妥善固定 防止導(dǎo)管移位、打折、脫落。6）、傷口的護(hù)理 更換鞘管插管處的敷料嚴(yán)格無菌操作, 觀察穿刺部位若有滲血、血腫、皮膚發(fā)紅等現(xiàn)象及時通知醫(yī)生。7）、心理護(hù)理 患者常表現(xiàn)出憂郁。應(yīng)給病人以精神上的安慰和鼓勵，消除患者緊張、憂慮、恐懼的心理。8）、配合拔管護(hù)理 有停反搏的指標(biāo)，調(diào)節(jié)反搏的時相，穩(wěn)定后停止反搏，拔出穿刺管。9）、抗凝治的護(hù)理 每小時定時沖洗中心腔1次，沖洗時間大于15秒。
（三）健康教育要點(diǎn)
1.避免原發(fā)病的誘發(fā)因素：如感染、過度勞累、情緒激動等。2飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者選擇低脂、低鹽，清淡易消化飲食，每餐不宜過飽，指導(dǎo)患者多補(bǔ)充蛋白和維生素含量高的食物，如魚肉，雞肉，多食蔬菜、水果，防止便秘。3.合理安排活動與休息，保證足夠的睡眠，在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下活動。4.用藥指導(dǎo)：嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，告知其藥物作用與不良反應(yīng)。5.教育家屬給予患者積極的支持，保持其情緒的穩(wěn)定，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
十、相關(guān)并發(fā)癥與撤除
1.IABP常見并發(fā)癥
國內(nèi)外報道的并發(fā)癥發(fā)生率不一，有人報道IABP總體并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)29%。而在迄今為止規(guī)模最大的IABP注冊研究中Stone等報道在5495例IABP患者中并發(fā)癥發(fā)生率為8.1%（包括出血、下肢缺血、卒中和栓塞以及IABP失敗），嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為2.7%，主要包括下肢出血和缺血。
1.1 肢體缺血
在反搏過程中或反搏后出現(xiàn)肢體缺血的原因可能在于：血栓形成；動脈的撕裂或夾層；鞘管或球囊導(dǎo)管對血流的堵塞。如果撤除球囊導(dǎo)管后仍有嚴(yán)重肢體缺血存在，應(yīng)考慮采取外科手術(shù)治療。
1.2 穿刺部位的出血和血腫
可能原因為：球囊插入時對動脈的損傷；穿刺部位導(dǎo)管過度拉動；抗凝過度?？梢酝ㄟ^壓迫穿刺部位來止血，但要保證有良好的遠(yuǎn)端血流。如果出血不能止住應(yīng)考慮外科手術(shù)。
1.3感染
多數(shù)因為傷口出血未及時處理或無菌操作不當(dāng)造成。應(yīng)評價感染能否控制以及是否需要撤除球囊導(dǎo)管。
1.4 球囊穿孔
可由以下原因引起：接觸尖銳的器械；球囊外膜不正常的折疊造成球囊易于勞損；鈣化斑塊的摩擦。如果發(fā)生穿孔，可見以下癥狀：反搏儀報警；導(dǎo)管管道中可見到血點(diǎn)；反搏壓的波形突然改變（如圖）。一旦懷疑球囊穿孔，必須立即停止反搏；取出球囊導(dǎo)管；改變病人為垂頭仰臥位；如病人仍需IABP輔助，重新插入新的球囊導(dǎo)管。
1.5血小板減少
可由于球囊的機(jī)械損傷或肝素誘導(dǎo)導(dǎo)致血小板減少，應(yīng)動態(tài)檢測血小板記數(shù), 必要時給于輸血小板治療。
1.6主動脈夾層
發(fā)生在插入球囊導(dǎo)管時。可表現(xiàn)為背痛或腹痛、血容量的減少或血流動力學(xué)的不穩(wěn)定。
1.7血栓形成
反搏時可能會形成血栓。血栓形成的表現(xiàn)及治療應(yīng)根據(jù)損傷臟器來決定。整個IABP工作期間需要嚴(yán)格抗凝。
2.撤除IABP指征
出現(xiàn)以下指征時可以考慮逐漸停用IABP：
2.1血流動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定：心臟指數(shù)>2.5L/（min.m2）；動脈收縮壓>100mmHg；平均動脈壓>80 mmHg；PAWP<20mmHg。
2.2神志清楚，末梢循環(huán)良好，尿量>1ml/（kg.h）。
2.3心電圖無心律失常及心肌缺血表現(xiàn)。
2.4循環(huán)已改善，對藥物的依賴性極小，多巴胺用量<5ug/（kg.min）。
注意事項：停用IABP前要逐漸減少反搏比，但注意整個過程要小于60min，長時間低反搏比工作可能會促進(jìn)血栓形成。拔管時需注意：排空球囊內(nèi)氣體后與動脈鞘管一同拔出，讓動脈血沖出數(shù)秒，以防止血栓停留在穿刺點(diǎn)附近造成栓塞。確切壓迫止血并加壓包扎。
