最近很多患者來院就診或者網(wǎng)上咨詢時，都提到最近自己經(jīng)常連續(xù)打很多個噴嚏，同時流清水樣鼻涕，問自己是不是得了過敏性鼻炎。
其實一些其他類型的鼻炎也可能會有打噴嚏和流清涕的癥狀，如何才能區(qū)分是否患了過敏性鼻炎呢？
一、過敏性鼻炎（AR）：
定義 ：
鼻黏膜接觸吸人性變應(yīng)原后由IgE介導的以嗜酸性粒細胞(EOS)為主的鼻黏膜炎癥。AR在亞洲的患病率高達38％。
臨床表現(xiàn)：
典型的臨床癥狀為鼻塞、清水樣鼻涕、陣發(fā)性噴嚏、鼻癢等，可伴有眼癢流淚等眼部癥狀，部分AR合并哮喘、慢性咳嗽等下氣道疾病。
診斷：
典型的癥狀、體征和變應(yīng)原檢測結(jié)果陽性。依據(jù)癥狀嚴重程度，將AR分為輕度和中重度。
常用的輔助檢查：
變應(yīng)原檢測(變應(yīng)原皮膚試驗、血清特異性IgE檢測)、鼻分泌物涂片或灌洗細胞學檢查、鼻激發(fā)試驗、鼻阻力測定、鼻呼出氣一氧化氮(NNO)檢測、視覺模擬量表(VAS)、生活質(zhì)量評分(AQIQ)等。
治療：
目標是實現(xiàn)臨床癥狀和體征總體控制，降低合并癥和并發(fā)癥風險。
首先 一定要讓患者了解過敏性鼻炎的發(fā)病可能原因及影響因素、減少變應(yīng)原接觸的方法、AR與哮喘相關(guān)的醫(yī)學知識、藥物治療目標和使用方法、聯(lián)合治療方案的目的和意義、長時間堅持治療的必要性和重要性、用藥注意事項、藥物不良反應(yīng)等。
藥物治療 ：
(1)鼻用糖皮質(zhì)激素(INCS)：
是AR治療的一線用藥，安全性好，不影響兒童生長，無老年人白內(nèi)障、股骨頭壞死等不良反應(yīng)。
(2)抗組胺藥：也是AR治療的一線用藥。常用的有氯雷他定、左卡巴斯汀、西替利嗪等。但是，美國指南建議5歲以下患兒避免使用該類藥物。
(3)鼻用減充血劑：鼻塞嚴重時可使用鼻用減充血劑，但是使用療程要小于7d，兒童使用需要稀釋一倍。
(4)白三烯受體拮抗劑(LTRA)：鼻堵嚴重和/或伴有下氣道癥狀的患者推薦作為一線用藥。其可減輕炎癥過程中白三烯增多所引起的鼻塞等癥狀?？傮w安全性和耐受性良好。
溫生理鹽水鼻腔沖洗：
可清除鼻腔內(nèi)變應(yīng)原及炎癥因子，減輕黏膜水腫，促進纖毛的運動，減少局部用藥等。有研究證明，單用溫生理鹽水鼻腔沖洗3個月，短期療效不差于生理鹽水沖洗聯(lián)合鼻用激素。用法：每側(cè)75 ml／次，1—2次／d。接近體溫的生理鹽水可減少冷刺激，也更容易被接受。囑咐患者采用正確的沖洗的方法，避免用力過度將水沖人中耳。
特異性免疫治療(SIT)：
目前國內(nèi)SIT是采用以塵螨為主的皮下免疫治療和舌下免疫治療，通過較長時間反復(fù)接觸變應(yīng)原提取物，促使機體對變應(yīng)原產(chǎn)生免疫耐受，以控制或減輕癥狀。SIT可能是調(diào)整變應(yīng)性疾病自然進程的方法。治療周期較長，不少于3年。
適應(yīng)證：
①患者只對螨或主要對螨過敏；
②常規(guī)藥物治療不能有效控制癥狀或未獲得持續(xù)緩解；
③藥物治療引起較嚴重的不良反應(yīng)；
④不愿意接受長期藥物治療；
⑤恐懼使用激素治療。對哮喘發(fā)作的高危人群(如5歲以上AR兒童)可較早開始SIT。
在SIT初期由于變應(yīng)原攝人量增加，癥狀可能加重，因此局部用藥仍需持續(xù)。
禁忌證：若SIT誘發(fā)哮喘癥狀發(fā)作或加重，則不推薦使用：
①大量或聯(lián)合使用藥物哮喘仍未能達控制患者；
②正在使用B受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶阻滯劑治療的患者(增加不良反應(yīng)，影響腎上腺素急救效果)；
③嚴重心血管疾病患者；
④免疫缺陷疾病患者；
⑤妊娠期，特別是妊娠早期，如SIT治療中發(fā)現(xiàn)懷孕，可以繼續(xù)SIT治療；
⑥惡性腫瘤患者；
⑦心理障礙或不能完全理解SIT治療風險和局限性者。
外科治療：
國際和國內(nèi)AR指南均認為“AR是變應(yīng)性疾病，外科治療并無意義。但是，對于鼻塞嚴重患者，或者伴有鼻竇炎、鼻息肉的患者，則需要查明原因，若因鼻中隔嚴重偏曲、下鼻甲肥大、腺樣體肥大等，在藥物控制鼻部炎癥后鼻塞仍無改善的患者，可在慎重評估后選擇手術(shù)。
手術(shù)目標：
改善鼻通氣功能，對下鼻甲的處理以保留鼻黏膜為原則。
AR治療方案應(yīng)體現(xiàn)個體化：
(1)兒童AR伴腺樣體肥大及扁桃體肥大：在鼻部治療的同時加服LTRA，建議連續(xù)使用3個月后評估鼻通氣功能。對于Ⅲ度肥大的扁桃體，建議在腺樣體手術(shù)同時行雙側(cè)切除。伴有滲出性中耳炎者建議同時鼓室置管。
(2)臨床癥狀以噴嚏、鼻癢、眼癢為主，抗組胺藥使用時間可適當延長。
(3)嗅覺減退或消失者可短期口服糖皮質(zhì)激素。
二、非過敏性鼻炎（NAR）：
定義 ：
NAR的病因是多因素的，病理生理涉及范圍廣且無規(guī)律可循。NAR與AR的臨床表現(xiàn)及體征常無明顯差異，變應(yīng)原特異性免疫檢測結(jié)果為陰性是其特征。NAR占鼻炎的50％～60％，目前常用的NAR分類有感染性鼻炎(急性和慢性)和其他類型的NAR。
從臨床角度可分為藥物誘導性鼻炎、味覺性鼻炎、激素誘發(fā)的鼻炎、感染性鼻炎、NAR伴嗜酸性粒細胞（EOS）增多綜合征、職業(yè)性鼻炎、老年性鼻炎、萎縮性鼻炎、血管運動型鼻炎。
近期研究發(fā)現(xiàn)，咽喉反流可能是NAR重要的病因之一。NAR對下氣道的影響與AR相似，但程度較輕。
診斷：
NAR的確診依據(jù)患者鼻部臨床癥狀和體征及變應(yīng)原特異性免疫反應(yīng)陰性。診斷NAR應(yīng)致力于探討病因(如結(jié)構(gòu)性、藥物性、職業(yè)性、胃食管反流等）
治療：
NAR病因為多因素，其治療方案需在努力查明病因后制定，應(yīng)包含抗炎治療(同AR)和針對病因的個體化治療兩個方面。
1．抗炎癥治療：方法參照AR。對不能查明病因或者不能避開病因的NAR患者，建議較長時間沖洗鼻腔。
2．針對病因的個體化治療：
(1)藥物(如：鼻用減充血劑)引起的NAR：應(yīng)及時停用相關(guān)藥物，短期使用口服糖皮質(zhì)激素以減輕黏膜的藥物損傷。
(2)嗜酸性粒細胞（EOS）增多綜合征：常表現(xiàn)為嚴重的鼻部炎癥，比AR更多伴有嗅覺障礙及下氣道炎癥。對INCS治療反應(yīng)良好。癥狀持續(xù)或反復(fù)者，可間斷口服糖皮質(zhì)激素。建議口服波尼松20～25 mg(有消化道潰瘍、活動性肺結(jié)核、嚴重高血壓和糖尿病等應(yīng)慎用)，晨起頓服，每日一次，每療程7d左右。
(3)職業(yè)性：應(yīng)力勸患者脫離致病環(huán)境(如接觸化學、毒物、刺激性粉塵等)。
(4)結(jié)構(gòu)性：因鼻腔結(jié)構(gòu)不良而導致嚴重鼻塞的患者，可采用手術(shù)治療。
(5)內(nèi)分泌相關(guān)性：月經(jīng)、妊娠期、甲減、肢端肥大癥等內(nèi)分泌改變的患者，其癥狀可能隨內(nèi)分泌的改變或干預(yù)而好轉(zhuǎn)。
(6)老年性：清水樣涕(進食時可呈滴水狀)是其臨床常見癥狀，常與植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，藥物治療效果不佳。
