「主任查房」第7期，一起來看一個(gè)病例。
作者丨武漢市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科主治醫(yī)師 徐乃佳
來源丨醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道
這次主任查房的病例，并非首診于內(nèi)分泌科，而是因“頸椎病”、“腰椎間盤突出癥”就診于骨科，后因發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重低鉀血癥而轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科的。
查房中會(huì)有哪些精彩問答？一起來看看。
患者，女，43歲，因“頸腰部疼痛1周”入院骨科。
既往有“頸椎病、腰椎間盤突出癥”病史3年。有“高血壓”病史5年，血壓最高190/100mmHg，目前服用氨氯地平片（每天5mg），血壓控制于160/90mmHg左右。除頸腰部疼痛外，還有乏力、腹脹、四肢肌肉疼痛。
追問患者病史，其全身乏力、肌肉疼痛已有1年余，多次在外院以“頸椎病、腰椎病”就診，或自行服用洛索洛芬鈉緩解。
查體：血壓157/91mmHg，甲狀腺無腫大，心率105bpm，律齊，肺及腹部未及異常，四肢肌張力正常，肌力Ⅳ級(jí)。病理征未引出。
入院查血、尿、糞常規(guī)、肝腎功能、風(fēng)濕免疫全套、類風(fēng)濕因子、甲狀腺功能、血糖未見異常，血鉀2.1 mmol/L↓，肌酸激酶3143 U/L↑，肌酸激酶同工酶32.5U/L↑，乳酸脫氫酶282 U/L↑。
心電圖：示竇性心動(dòng)過速、T波改變。
給予補(bǔ)鉀（每日8g）兩天后，血鉀2.1～2.3 mmol/L，請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，遂以“低鉀血癥查因”轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科。
血?dú)夥治觯?/span>代謝性堿中毒。
問：低鉀血癥有何表現(xiàn)？
答：多數(shù)低鉀血癥患者并沒有臨床表現(xiàn)，或僅有全身乏力、勞累感或便秘等不典型癥狀。若血鉀＜2.5 mmol/L，則可以出現(xiàn)肌肉疼痛。若血鉀＜2.0 mmol/L，則可出現(xiàn)上行性肌麻痹，甚至心律紊亂、呼吸肌麻痹等致死性表現(xiàn)。
同時(shí)，低鉀還可以影響骨骼肌細(xì)胞代謝障礙，細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)，細(xì)胞內(nèi)的肌酸激酶、乳酸脫氫酶釋放入血，導(dǎo)致其增高。在除外其它病因后，本例患者肌酶升高考慮為低鉀血癥所致。
問：患者嚴(yán)重低鉀血癥，診斷方向是怎樣的？
答：凡遇判斷是否為真的低鉀血癥，首先要除外假性低鉀，如血白細(xì)胞大于50×109/L時(shí)，血標(biāo)本在常溫下保存1小時(shí)以上即可造成大量鉀被白細(xì)胞攝取，從而造成化驗(yàn)血鉀數(shù)值偏低。
本病例中患者血白細(xì)胞正常時(shí)血鉀多次低于3.5mmol/L，可判斷為真的低鉀血癥。
排除假性低鉀后，結(jié)合病史，診斷思路如下——
1、首先，判斷有無鉀攝入不足。
飲食中鉀含量豐富，一般只要正常進(jìn)食就不致機(jī)體缺鉀，可見于長期不能進(jìn)食（如消化道梗阻、昏迷、手術(shù)后較長時(shí)間禁食）的患者鉀攝入不足。本例患者中飲食正常，無胃腸疾病史，很容易排除。
2、其次，判斷有無轉(zhuǎn)移性因素致低鉀血癥。
這些情況包括：①應(yīng)用大劑量胰島素治療糖尿病酮癥酸中毒時(shí)；②β-腎上腺素受體活性增強(qiáng)，刺激β受體促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；③鋇中毒；④低鉀血癥型周期性麻痹，為常染色體顯性遺傳病；⑤甲亢周期性麻痹；⑥快速的細(xì)胞生長，如貧血治療過程中；⑦某些毒物或藥物如棉籽油、甘草類制劑、抗精神類藥物等；⑧急性堿中毒。
以上疾病多有明確接觸史（如藥物、毒物）或合并疾?。ㄈ缂卓?、貧血等），低鉀血癥多為短暫性、間斷性，臨床表現(xiàn)多典型?；颊弑憩F(xiàn)為持續(xù)性低鉀血癥，根據(jù)病史及輔檢，可除外①～⑦。
患者血?dú)夥治鎏崾敬x性堿中毒，代謝性堿中毒常見于酸性胃液丟失和低氯血癥（如應(yīng)用利尿劑后），患者無此類病因，可除外。另外，低血鉀本身亦可致代謝性堿中毒，所以本例患者考慮為低鉀血癥導(dǎo)致代謝性堿中毒，因此除外⑧。
3、第三，判斷是否存在鉀丟失過多。
鉀丟失過多包括胃腸道失鉀、皮膚失鉀和腎性失鉀。此患者無長期腹瀉、嘔吐及大量出汗病史，可除外胃腸道及皮膚失鉀。前兩大類病因已排除，所以目前焦點(diǎn)落在腎性失鉀上。
腎性失鉀判斷標(biāo)準(zhǔn)為：血鉀低于3.5 mmol/L時(shí)，24h尿鉀大于25 mmol/L；或血鉀低于3.0 mmol/L時(shí)，24ｈ尿鉀大于20 mmol/L。
當(dāng)然某些患者因機(jī)體長期缺鉀，尿鉀可不高，這時(shí)可用尿鉀/尿肌酐比值判斷。患者在血鉀2.8 mmol/L情況下查24ｈ尿鉀85.5mmol，故腎性失鉀明確。
問：患者為腎性失鉀，需要考慮哪些疾病可能？
答：腎性失鉀根據(jù)血?dú)馇闆r可以分為伴有酸中毒的低血鉀和不伴酸中毒的低血鉀。
1、伴有酸中毒的低血鉀主要見于腎小管酸中毒，患者血?dú)夥治鎏崾敬x性堿中毒，基本可除外腎小管酸中毒可能。
2、不伴酸中毒的低鉀血癥可分為：伴有高血壓和不伴高血壓兩類。
本例患者有高血壓病史，為伴有高血壓的低鉀血癥，伴有高血壓的情況包括：
（1）高腎素、高醛固酮：腎素瘤、腎動(dòng)脈狹窄；
（2）低腎素、高醛固酮：原發(fā)性醛固酮增多癥；
（3）低腎素、低醛固酮：Liddle綜合征、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥；
（4）腎素正常、醛固酮正常：庫欣綜合征。
所以，需查進(jìn)一步檢查腎素-血管緊張素-醛固酮、血皮質(zhì)醇等，做下一步診斷。
欲知進(jìn)一步的檢查結(jié)果和診斷結(jié)果如何？一起期待下一期的主任查房吧！
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