《Progress in Brain Research》 雜志2022年5月刊載[272(1):23-31]俄國(guó)莫斯科Burdenko National Medical Research Center of Neurosurgery的 Mikhail V Galkin, Oleg S Zaitsev, Andrey V Golanov,等撰寫的《伽瑪?shù)秲?nèi)囊毀損糾正精神分裂癥患者的強(qiáng)迫癥癥狀。Gamma Knife capsulotomy for correction of obsessive-compulsive symptoms in a patient with schizophrenia: Case report》（doi: 10.1016/bs.pbr.2022.03.012. ）。
精神疾病的神經(jīng)外科治療是一個(gè)非常微妙的話題，這與20世紀(jì)30年代至50年代不恰當(dāng)使用精神外科干預(yù)后幾乎被完全禁止有關(guān)，且有確定相關(guān)腦疾病的確切形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)方面的困難。然而，大量的證據(jù)表明，使用現(xiàn)代微創(chuàng)神經(jīng)外科治療某些難治性精神疾病是相當(dāng)有效和足夠安全的。特別是，外科或放射外科干預(yù)對(duì)強(qiáng)迫癥(OCD)的療效已得到廣泛認(rèn)可，而大多數(shù)臨床中心的此類治療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)仍然有限。另一方面，對(duì)精神分裂癥患者伴隨的強(qiáng)迫癥狀進(jìn)行侵襲性干預(yù)的嘗試很少(，其結(jié)果在很大程度上是不一致的。在此，我們提出這樣一個(gè)成功的伽瑪?shù)秲?nèi)囊毀損術(shù)的獨(dú)特案例，據(jù)我們所知，這是以前沒有報(bào)道過(guò)的一個(gè)適應(yīng)證。
對(duì)保守療法無(wú)法治療的精神疾病的治療是一個(gè)嚴(yán)重的問(wèn)題。已被證實(shí)有效的手術(shù)方法只被提議用于一小部分精神疾病，而在實(shí)踐中，往往會(huì)遇到非經(jīng)典的臨床情況。
一例36歲男子有18年的“精神分裂癥伴強(qiáng)迫綜合征("schizophrenia with a predominant obsessive-compulsive syndrome)”病史，他被轉(zhuǎn)診到布爾登科國(guó)家神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)研究中心（the Burdenko National Medical Research Center of Neurosurgery）考慮進(jìn)行神經(jīng)外科治療。根據(jù)多個(gè)?？婆R床中心對(duì)患者進(jìn)行的縱向獨(dú)立評(píng)估結(jié)果，認(rèn)為該疾病對(duì)藥物治療具有耐藥性。
患者的診斷被定義為“以強(qiáng)迫癥綜合征為主的精神分裂癥（schizophrenia with a predominant obsessive-compulsive syndrome.”）。需要強(qiáng)調(diào)的是，疾病的主要表現(xiàn)及患者生活質(zhì)量下降的主要原因與強(qiáng)迫癥狀有關(guān)（ main manifestation of disease and the leading cause of the patient’s quality of life decline were related to obsessive-compulsive symptoms）。
患者在病史期間給予阿米舒必利、勞拉西泮、氯丙嗪、舒必利、氯丙咪嗪、帕潘立酮、阿米替林、氟哌啶醇、地西泮、左美丙嗪、卡馬西平、普瑞巴林、氯氮平、齊拉西酮、氟伏沙明、喹硫平、利培酮、比哌立登、苯海索、氨基苯丁酸、胡泮酸、替吉魯瑞（）多個(gè)周期的單藥或多藥聯(lián)合用藥（was given multiple cycles of amisulpride, lorazepam, chlorpromazine, sulpiride, clomipramine, paliperidone, amitriptyline, haloperidol, diazepam, levomepromazine, carbamazepine, pregabalin, clozapine, ziprasidone, fluvoxamine, quetiapine, risperidone, biperiden, trihexyphenidyl, aminophenylbutyric acid, hopantenic acid, and temgicoluril, used alone or in various combinations）。最近的治療，在入院前超過(guò)1年，包括氯氮平，利培酮，氯丙咪嗪和比哌立登（clozapine, risperidone,clomipramine, and biperiden. ）。患者同時(shí)接受電休克治療、經(jīng)顱磁刺激和認(rèn)知行為治療（underwent electroconvulsive therapy, transcranial magnetic stimulation, and cognitive behavioral therapy）。
但是，治療效果一般是輕微的，最多是暫時(shí)的，癥狀會(huì)逐漸進(jìn)展。結(jié)果，在最近的兩年里，耶魯布朗強(qiáng)迫癥量表(Y-BOCS)的得分從29上升到36，而醫(yī)院焦慮和抑郁量表(HADS)的焦慮和抑郁得分分別從15上升到21，從8上升到19(圖1)。因此，基于幾個(gè)專業(yè)臨床中心(包括莫斯科精神病學(xué)研究所)對(duì)患者進(jìn)行的縱向獨(dú)立評(píng)估的結(jié)果，Serbsky國(guó)家精神病學(xué)和麻醉學(xué)醫(yī)學(xué)研究中心和Burdenko國(guó)家神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)研究中心的精神病學(xué)研究小組認(rèn)為該疾病對(duì)藥物治療有耐藥性，建議采用神經(jīng)外科治療。
考慮到主要診斷(精神分裂癥)和觀察到的自殘行為，神經(jīng)外科干預(yù)的選擇更傾向于伽瑪?shù)?/span>內(nèi)囊毀損術(shù)，而不是立體定向毀損或植入深部腦刺激(DBS)系統(tǒng)。當(dāng)?shù)氐膫惱砦瘑T會(huì)批準(zhǔn)了治療。2018年7月，放射外科治療采用(瑞典斯德哥爾摩,Elekta AB公司的)Perexion?型Leksell Gamma Knife 。以內(nèi)囊前肢腹側(cè)為靶點(diǎn)，兩側(cè)各2個(gè)4-mm等中心點(diǎn)，處方劑量為在50%等劑量線的80 Gy，最大劑量160 Gy(圖2)。術(shù)后隨訪13個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥或副作用。
治療耐受性良好，隨訪13個(gè)月，定期進(jìn)行神經(jīng)、神經(jīng)心理和放射影像學(xué)檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥或副作用。伽瑪?shù)?/span>內(nèi)囊毀損術(shù)后臨床逐漸好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為Y-BOCS評(píng)分由治療時(shí)的36分下降至6個(gè)月和13個(gè)月隨訪時(shí)的29分和27分(圖1)。治療后約1年，Y-BOCS評(píng)分下降25%，這正式對(duì)應(yīng)于疾病從極度嚴(yán)重表現(xiàn)向中度嚴(yán)重表現(xiàn)的轉(zhuǎn)變。同樣，HADS焦慮和抑郁評(píng)分分別從治療時(shí)的21分和19分下降到6個(gè)月隨訪時(shí)的16分和8分(相應(yīng)分別幅度為24%和58%)，并在13個(gè)月隨訪時(shí)保持幾乎相同的水平?；颊呓?jīng)歷了內(nèi)部緊張、強(qiáng)迫癥的減少（The patient experienced reduction of the internal tension, obsessions and compulsions）。他獲得了去商店和做家務(wù)的能力。觀察到自殘行為的完全回歸。此外，他的交際能力有了明顯的提高，在談話中他變得不那么沉浸、更能表達(dá)情感、更多樣化（his communicative abilities significantly improved, and he became less immerse himself, more emotionally expressive, and diverse during the conversation.)。
在6個(gè)月的隨訪中，MRI顯示對(duì)比增強(qiáng)病灶與靶點(diǎn)周圍50%等劑量區(qū)域相對(duì)應(yīng)(圖3)。后者在治療13個(gè)月后顯示某種退縮趨勢(shì)。
在治療13個(gè)月后，觀察到逐漸的臨床改善，耶魯-布朗強(qiáng)迫癥(Y-BOCS)評(píng)分降低了25%。同樣，醫(yī)院焦慮和抑郁量表(HADS)的焦慮和抑郁得分分別下降了24%和58%。
精神分裂癥的外科治療具有負(fù)面的歷史背景，且療效甚微。雖然已發(fā)表的相關(guān)臨床研究結(jié)果偶爾提示在此類病例中微創(chuàng)干預(yù)有一些積極作用，但仍未被大多數(shù)專業(yè)醫(yī)學(xué)界所接受。
精神分裂癥患者出現(xiàn)強(qiáng)迫性癥狀已得到充分認(rèn)識(shí)，盡管公認(rèn)侵襲性干預(yù)對(duì)純強(qiáng)迫癥有效，但對(duì)其神經(jīng)外科治療的經(jīng)驗(yàn)非常有限。事實(shí)上，神經(jīng)外科干預(yù)(通過(guò)立體定向毀損、DBS或放射外科)治療對(duì)治療有抵抗性的強(qiáng)迫癥（atment-resistant OCD is curr）目前被認(rèn)為是一種合理的治療選擇。在之前發(fā)表的系列文章中，很有可能一些患有嚴(yán)重強(qiáng)迫癥的患者同時(shí)患有精神分裂癥，而我們無(wú)法確定任何用伽瑪?shù)?/span>內(nèi)囊毀損術(shù)治療此類患者的具體報(bào)告。另一方面，強(qiáng)迫癥和精神分裂癥的合并最有可能被排除在研究隊(duì)列之外，被認(rèn)為是侵襲性治療的禁忌證。
而我們的患者，持續(xù)的強(qiáng)迫癥癥狀是其決定進(jìn)行放射外科治療的原因，這些癥狀難以適應(yīng)之前的各種治療方法，并導(dǎo)致他的社會(huì)功能逐漸衰退。就像在其他放射外科治療的OCD患者中經(jīng)常做的那樣，針對(duì)兩側(cè)內(nèi)囊前肢的腹側(cè)纖維。值得注意的是，同樣的靶點(diǎn)也用于精神分裂癥和其他精神障礙，包括難治性抑郁癥的神經(jīng)外科治療。
在Rasmussen等（2018）的系列研究中，Gamma刀腹側(cè)內(nèi)囊毀損術(shù)治療頑固性強(qiáng)迫癥，55%的患者完全緩解，22.5%的患者部分緩解，22.5%的患者無(wú)顯著緩解。我們的患者，治療取得了適度的效果，Y-BOCS評(píng)分降低了25%，他的精神狀態(tài)發(fā)生了明顯的積極變化，反映在自殘行為的完全恢復(fù)和溝通技能和日?；顒?dòng)的明顯改善。他不再那么沉浸在疾病中，變得更加開放和情緒化，開始做家務(wù)和購(gòu)物。因此，提供的治療為患者的社會(huì)和職業(yè)康復(fù)提供了額外的機(jī)會(huì)。
這是俄羅斯首個(gè)公布的用放射外科治療精神疾病的病例。它證明了伽瑪?shù)?/span>內(nèi)囊毀損術(shù)對(duì)非經(jīng)典形式的強(qiáng)迫癥合并精神分裂癥的潛在療效。然而，關(guān)于這類放射外科指征的可靠性的最終結(jié)論只能基于更大規(guī)模的研究結(jié)果。當(dāng)然還需要更大規(guī)模的研究來(lái)證明這種干預(yù)在此類患者中的實(shí)際臨床效用和安全性。然而，在類似的臨床情況下，應(yīng)考慮神經(jīng)外科治療的可能性。
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