在面試中，通常會詢問高級住院醫(yī)生職位的候選人，他們對希望所工作的領(lǐng)域的未來有什么看法。這是初學(xué)者可能面臨的更令人發(fā)狂的壓力之一，因為要到職業(yè)生涯結(jié)束時才能獲得可以作為答案基礎(chǔ)的必要經(jīng)驗。這個問題可能不會產(chǎn)生有用的答案，盡管它可能顯示出想象力的天賦。這同樣適用于目前的任務(wù)。被要求寫這樣一篇文章，我感到非常榮幸，對此我確實是明智的。然而，很可能，接下來的所有內(nèi)容都可能被發(fā)現(xiàn)充滿了錯誤。為什么這么說?
直到1982年，世界上唯一的伽瑪?shù)?/span>，在斯德哥爾摩，14年后，它治療了762名患者。讓我們看看從那以后發(fā)生了什么。
以下是1982年之后改變我們生活的一些新發(fā)明。第一臺IBM個人電腦于1981年問世。萬維網(wǎng)始于1990年。2000年左右，智能手機開始出現(xiàn)，2004年，F(xiàn)acebook開通，2006年，Twitter開始。關(guān)于放射外科，誰能預(yù)見到Leksell關(guān)于治療難以接近的顱內(nèi)目標(biāo)的杰出原理擴展到現(xiàn)代從業(yè)者所熟悉的全身放射外科的廣闊領(lǐng)域?這些變化在1982年是不可能預(yù)見到的。事實上，在1982年，誰能預(yù)見到GammaPlan的發(fā)展和它現(xiàn)在提供的所有設(shè)施呢?這里所述的關(guān)于未來的任何內(nèi)容似乎都可能沒有考慮到我們大家都面臨發(fā)展中的世界。
?學(xué)術(shù)考慮
這篇簡短綜述的作者必須將內(nèi)容限制在伽瑪?shù)斗派渫饪?/span>(GKRS)，因為這是他個人熟悉的唯一技術(shù)。已經(jīng)為避免預(yù)言奠定了基礎(chǔ)，還可以考慮什么?看看我們的專業(yè)在過去50年里是如何發(fā)展的，并試圖通過在我們已知的基礎(chǔ)上進行推斷來考慮未來如何改進，這似乎是合理的。不言而喻，對于治療疾病的人來說，熟悉疾病的本質(zhì)更為重要，而這比熟悉治療技術(shù)更為重要。有些情況下，治療可能是不證自明和有效的。例如肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位，或使用青霉素治療鏈球菌引起的咽喉痛。然而，在適合伽瑪?shù)吨委煹募膊≈?，通常有多種治療選擇。因此，腦膜瘤、垂體腺瘤、顱咽管瘤、前庭神經(jīng)鞘瘤和動靜脈畸形(AVM)都可以通過各種不同的方式進行治療，其中最常見的是觀察、顯微外科手術(shù)和放射外科手術(shù)。很多時候，這導(dǎo)致了競爭，出版發(fā)表證明一種選擇是對其他選擇的替代（All too often, this leads to competition and to publication justifying one alternative against the others. ）。
我最近的一本書考察了一些這樣的競爭，人們會發(fā)現(xiàn)，一個給定的觀點是基于數(shù)據(jù)的，而這些數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)是必然會發(fā)生的。希望編輯和審稿人對即將發(fā)表的論文的方法學(xué)分析達到更高的標(biāo)準(zhǔn)。審查的稿件數(shù)量或出版機構(gòu)的高聲譽不是接受的充分依據(jù)（My most recent book examined a number of these competitions, and it was all too common to find that a given opinion was based on data which was structured in such a way that the findings were inevitable. It is to be hoped that editors and their reviewers will strive for a higher standard of analyzing the methodology of the papers which come to be published.The number of cases reviewed or the high reputation of the publishing institution is not an adequate basis for acceptance.）。
而且，在實際的日常生活中，有一個解決方案。我自己在挪威的經(jīng)驗強調(diào)了使用一個包括所有相關(guān)專業(yè)的團隊來處理這些復(fù)雜情況的重要性。小組開會討論病人的管理，任何一個病人將被分配到似乎是最好的治療或多方面治療。希望這種管理模式得到擴大，因為專家之間的合作總是優(yōu)于競爭。
醫(yī)療管理的一個重大變化是醫(yī)患關(guān)系的命運，我們都接受但很少評論。在20世紀(jì)下半葉之前，這是醫(yī)生在實踐中取得成功的最重要因素，因為在太多的情況下，這是他/她能提供給病人的全部。雖然禮貌仍然很重要，但我們似乎有必要了解，現(xiàn)代病人想要的是技術(shù)上合格的最佳治療。這是患者對成功結(jié)果的評估中最重要的因素。
?技術(shù)發(fā)展
最難回答的問題之一是這項技術(shù)將如何發(fā)展?盡管如此，可以看看近年來又給什么發(fā)展，并考慮是否需要進一步發(fā)展。通過在組織學(xué)結(jié)果中加入遺傳學(xué)參數(shù)，顱內(nèi)腫瘤的分類得到了更新。這是一個不斷發(fā)展的過程，希望隨著分型的發(fā)展，能夠更好地報道結(jié)果，并使放射外科的應(yīng)用更加復(fù)雜。目前的主要困難之一是評估僅通過圖像定義的病變的真實性質(zhì)。這看起來似乎不太可能，但如果有一天，僅通過影像學(xué)就有可能確定腫瘤的遺傳學(xué)和組織學(xué)分類，這將帶來巨大益處。這種情況不太可能很快發(fā)生。
磁共振成像(MRI)已成為顱腦放射外科的核心。過去的速度要慢得多，但現(xiàn)在變得越來越快，希望這種趨勢將繼續(xù)下去。使用彌散張量成像(DTI)來顯示纖維通路似乎可能會變得越來越明確和精確，有助于確定功能靶點和避免敏感結(jié)構(gòu)。DTI也有可能用于預(yù)測腦膜瘤對放射外科治療的反應(yīng)。現(xiàn)在可用的3T裝置似乎能提供更快的檢查和更好的信噪比。最近也有研究表明，與單通道MRI相比，多通道MRI具有更高的幾何精度和信噪比。關(guān)于磁共振(MR)檢查的持續(xù)時間，最近使用人工智能(AI)的工作已經(jīng)證明了AI可以大大減少成像時間的可能性。
任何立體定向技術(shù)的一個缺點是需要立體定向圖像。傳統(tǒng)上，這些只有在頭部有框架的情況下才能使用。然而，隨著ICON的發(fā)展，這不再是必要的，因為非立體定向圖像可以納入錐形束計算機斷層掃描(CBCT)定義的立體定向空間?？稍谥委熐耙惶熘贫ㄅR時劑量計劃，具體細節(jié)可在當(dāng)天決定。逆向劑量計劃已經(jīng)有了顯著的改進，這帶來了“Lightning”。然而，隨著越來越強大的計算機和不斷改進的算法，人們可以期待自動劑量計劃只需要幾分鐘。
目前，神經(jīng)外科醫(yī)生仍然需要確定放療的靶區(qū)，并確定不能損傷的重要結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，如前部視路。所有從事神經(jīng)外科的醫(yī)生都必須清楚，如果他們停下來反思，在一代人中只有少數(shù)特別有才華的同事能夠做到的事情，將成為下一代的常規(guī)。動脈瘤和動靜脈畸形的顯微外科手術(shù)就是一個很好的例子。隨著技術(shù)的發(fā)展，確定腫瘤、確定劑量，然后應(yīng)用輻射，在未來，神經(jīng)外科醫(yī)生在GKRS治療中將變得越來越不必要。這或許是一個不受歡迎的想法，但不應(yīng)該如此（but it should not be）。首先，這一過程已經(jīng)開始，因為GKRS已經(jīng)取代了許多患者的手術(shù)。在藥物治療不再有效的情況下，手術(shù)一直是治療絕望的最后選擇。然而，在遙遠的未來，唯一不可避免的外科專業(yè)似乎完全有可能局限于創(chuàng)傷受害者的治療。在社會發(fā)展到“星球大戰(zhàn)”的技術(shù)成就之前，這種情況不太可能發(fā)生，這在目前可能是一種安慰。
GKRS獨特的精確性使其成為治療顱內(nèi)疾病的首選放射外科方法，這是剛性簡單的框架設(shè)計和治療過程中無活動部件的結(jié)果。早期，可用空間的限制和適應(yīng)證的逐漸擴大意味著應(yīng)用安裝頭架時需要精確和不舒適的旋轉(zhuǎn)，以確保治療目標(biāo)的可用。Perfexion型的發(fā)明及其增加的治療空間解決了這一困難。ICON型的引入提高了未來避免框架的可能性，這將是患者的樂趣。然而，對于那些在可預(yù)見的未來仍必須應(yīng)用該框架的人來說，有一個簡單的方法可以幫助緊張的患者，但尚未發(fā)表。如果因為緊張，病人在配合框架應(yīng)用上有困難，如果給病人兩塊糖并讓他平靜5分鐘，問題會變得多么容易，而這令人驚訝。
最后，還有一個可能的變化將會發(fā)展，這可能對伽瑪?shù)妒褂谜哂欣１娝苤?，伽瑪?shù)栋惭b費用昂貴。其中涉及的成本之一是從原子能中心購買放射性鈷。化石燃料使用的持續(xù)減少似乎將不可避免地需要增加核電站的數(shù)量。這反過來可以使放射性鈷的生產(chǎn)更容易獲得，成本更低。
?放射生物學(xué)發(fā)展
傳統(tǒng)上認為伽瑪?shù)秳┝柯适枪潭ǖ?、不斷減小的反映鈷-60放射源衰變的參數(shù)。對作者來說，他是第一個發(fā)表與組織中劑量率相關(guān)的劑量率定義的人，這是一件值得驕傲的事情。這可能與治療的持續(xù)時間有關(guān)，治療的持續(xù)時間會受到等中心點的數(shù)量和變換頭盔的持續(xù)時間等因素的影響。然而，直到最近，人們才對這項措施感興趣。利用相當(dāng)復(fù)雜的數(shù)學(xué)方法，提出了基于類似總體概念的劑量率定義。令人感興趣的是，一旦以相關(guān)的方式計算出劑量率，似乎將比以前認為的要重要得多。這將成為一個多大的問題還有待觀察。
另一個放射生物學(xué)方面的考慮是分割的重要性。在美國，放射外科的定義是這樣的:“立體定向放射外科通常在一次手術(shù)中進行，使用固定的立體定向引導(dǎo)裝置、其他固定技術(shù)和/或立體定向圖像引導(dǎo)系統(tǒng)，但可以在有限的次數(shù)中進行，最多5次?！?993年發(fā)表的一篇論文認為，雖然良性病變和血管畸形可以在一次治療中得到治療，但“用一次治療惡性腫瘤將導(dǎo)致腫瘤控制和遲發(fā)效應(yīng)之間的治療比不理想，即使對小腫瘤也是如此。”自該聲明發(fā)表以來近30年過去了，然而，沒有明確的證據(jù)表明分割伽瑪?shù)吨委熡幸?。這是作者的觀點和希望，試圖分割將會失敗。
?臨床研發(fā)
寫觀點文章的好處之一是，作者可以自由選擇哪些內(nèi)容被包括，哪些內(nèi)容被省略。因此，本節(jié)僅限于最有希望的相關(guān)問題。在每一部分中，幾乎沒有試圖預(yù)測未來。相反，指出了可以進行有優(yōu)勢的研究領(lǐng)域。
腦轉(zhuǎn)移瘤
這就引出了GKRS最常見的適應(yīng)證，即腦轉(zhuǎn)移瘤。治療需要放射腫瘤醫(yī)師和神經(jīng)外科醫(yī)師的合作。腫瘤科醫(yī)生對疾病有全面的了解，而神經(jīng)外科醫(yī)生的作用主要是關(guān)注解剖，并確保對更敏感的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的輻射保持在最低限度。放射外科在治療這種疾病方面有非常成功的記錄，伽瑪?shù)吨行氖沁@一記錄的重要貢獻者。然而，未來可能會有越來越多的患者接受直線加速器(LINACs)治療。這有幾個原因。首先，LINACc由熟悉整個疾病的腫瘤科醫(yī)師管理。然后，這些科室通常會離病人的家更近，因為有更多的加速器，而不是伽瑪?shù)?/span>可用。這一點很重要，因為對這些病危的患者來說，放射外科只是一種姑息性治療，而不是真正治病，他們應(yīng)該盡可能多地與家人待在家里。加速器治療也確實比伽瑪?shù)吨委熞斓枚?。然而，如果腦轉(zhuǎn)移瘤患者不再經(jīng)常使用伽瑪?shù)?，這可能是一種優(yōu)勢，因為這將解放伽瑪?shù)兜氖褂媚芰?，使其能夠用于治療?fù)雜的、良性的、無法到達的顱內(nèi)靶區(qū)。
腦膜瘤
當(dāng)位于卑爾根的伽瑪?shù)吨行?/span>(世界上第五個)正在籌建時，第一個病人在20世紀(jì)80年代中期被轉(zhuǎn)診，早在中心開業(yè)之前，是一位患海綿竇腦膜瘤的女士。主刀醫(yī)生不是別人，正是Yasargil教授。2008年，在一篇關(guān)于腦膜瘤的專著中，有一部分是關(guān)于這些腫瘤的。這一章紀(jì)念了多倫克的革命性工作盡管如此，本章最后還是推薦了次全切除，隨后進行放射外科手術(shù)。這是GKRS對這些腫瘤的巨大改進的文獻登記，這些腫瘤有部分基本上是不可切除的。有一個方面的管理這些腫瘤需要更高的精確性。而治療對視覺功能有影響，這適用于對這些通路附近的任何病變的考慮。治療的兩個細節(jié)需要更詳細的說明。所有有該區(qū)域病變的患者在治療前均應(yīng)進行視野檢查，并在每次隨訪時進行影像檢查。只有這樣才能證明治療的真正效果。它并不昂貴，但很重要，因為我們所有人都優(yōu)先考慮保留視力，而不是控制腫瘤生長。另一個細節(jié)是，應(yīng)一致地報告視覺通路的受照劑量，并應(yīng)包括所考慮的視覺神經(jīng)纖維受照體積以及這些視覺纖維的最大和平均受照劑量。
報告的另一個細節(jié)可以改進。GKRS對腦膜瘤的診斷結(jié)果取決于腫瘤的分級和體積。自2016年以來，II級腫瘤的數(shù)量越來越多。如果所有關(guān)于腦膜瘤治療的報告都規(guī)定了腫瘤級別，并且還規(guī)定了腫瘤級別未知的未接受活檢治療的患者組，這將很有幫助。
對于非顱底腦膜瘤，GKRS的成功率要低得多，因為顯微手術(shù)仍然是首選的治療方法。對于那些需要GKRS的患者，這一情況不太可能改變，關(guān)于GKRS的劑量和體積尚未達成共識。希望這種不足將在將來得到糾正。
似乎有足夠的證據(jù)表明，與觀察相比，GKRS治療無癥狀腦膜瘤的無進展生存期有所改善。早期治療效果更好。這是相當(dāng)充分的記錄，并希望這些發(fā)現(xiàn)在未來幾年將應(yīng)用于患者的治療。
前庭神經(jīng)鞘瘤
這些腫瘤一直是激烈爭論的對象。顯微外科手術(shù)系列的發(fā)表和良好的效果是毋庸置疑的手術(shù)技巧的證據(jù)。然而，現(xiàn)在的證據(jù)提示，對直徑超過3 cm(約14 cm3)的腫瘤進行根治性切除不再是可接受的。偉大的查爾斯·德雷克(Charles Drake)建議對較大的腫瘤再次進行囊內(nèi)切除術(shù)，以避免許多此類患者出現(xiàn)永久性面癱的悲劇?，F(xiàn)在有證據(jù)表明，GKRS治療后幾個月內(nèi)的次全切除是很有希望的。
血管病變
傳播有關(guān)神經(jīng)外科疾病的信息的困難之一是這些疾病的罕見性。粗略地說，2000年的人口足以需要一個全科醫(yī)生的服務(wù)。要讓神經(jīng)外科醫(yī)生忙碌起來，需要大約25萬人口。這種罕見的結(jié)果是，沒有神經(jīng)外科經(jīng)驗的同事無法充分了解神經(jīng)外科疾病。這包括AVM。這可能就是為什么著名的《柳葉刀》雜志能夠發(fā)表ARUBA試驗這樣一項信息不足的研究，ARUBA試驗“發(fā)現(xiàn)”對偶然發(fā)現(xiàn)的腦動靜脈畸形進行觀察要比治療更好。隨后的研究強調(diào)了相反的情況。這篇文章是由缺乏AVM管理經(jīng)驗(如果有的話)的從業(yè)者發(fā)表的。然而，《柳葉刀》理應(yīng)受到高度尊重，因此這項研究也受到了重視。希望這已經(jīng)成為過去，因為這篇論文無疑導(dǎo)致了病人得不到有益的治療。
對AVM 的治療仍然需要數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)，這是一個令人不適和緊張的過程。似乎在可預(yù)見的未來，它將被無創(chuàng)的MR或計算機斷層掃描(CT)取代，造福于每個人。
無創(chuàng)血管造影的優(yōu)點之一是可以檢出未破裂的囊狀動脈瘤。雖然GKRS已被證明是一種有價值的治療破裂AVM 的方法，但普遍認為它不適合治療破裂動脈瘤。這是因為早期再出血和出血后血管痙攣的時間進程使其不適合數(shù)月或數(shù)年有效的治療。然而，發(fā)現(xiàn)未破裂動脈瘤的日益便利增加了GKRS作為這些病變的非侵襲性治療的可能性。這件事目前還沒有決定，但這種治療在將來是很有希望的。
最近的另一項發(fā)展是出版了許多有10年以上隨訪的系列。這提供了兩個發(fā)現(xiàn)，一個受歡迎，另一個不太受歡迎。隨著隨訪時間的延長，很明顯可以定期達到85%或更高的閉塞率。另一方面，晚期并發(fā)癥表現(xiàn)為放射性炎癥，可導(dǎo)致血管瘤樣改變、囊腫形成和晚期出血。我們有必要繼續(xù)評估這些并發(fā)癥的真實發(fā)生率，這些并發(fā)癥在治療多年后才出現(xiàn)，并且在許多情況下可能仍無癥狀。
栓塞在任何血管畸形的閉塞中起的作用似乎很小，即使有作用，但少數(shù)具有非常特殊特征的AVM起作用。實際上，與GKRS一起使用是不利的。另一方面，對于較大的AVM，需要進一步研究多次GKRS治療的組合以及顯微手術(shù)與GKRS的組合，以優(yōu)化治療的順序和時機。
三叉神經(jīng)痛
這是一種獨特的情況，因為它的管理完全依賴于病人告訴醫(yī)生什么，因為沒有身體上的發(fā)現(xiàn)。在病理生理學(xué)方面，最廣泛接受的觀點是脫髓鞘允許粘連傳遞，并且GKRS通過引起進一步的神經(jīng)損傷發(fā)揮作用。然而，這些觀點的證據(jù)并不是不可否認的。可以肯定的是，適當(dāng)?shù)膭┝吭?0 - 90Gy之間。低劑量效果較差，而高劑量則會引起壞死，加重神經(jīng)功能障礙。
有一個細節(jié)值得進一步研究，這可能適用于任何三叉神經(jīng)痛的干預(yù)方法，而不僅僅是GKRS。Frazier指出，作為三叉神經(jīng)痛的一個臨床組成部分，似乎在很大程度上被隨后所有研究該疾病的權(quán)威人士所忽視。大多數(shù)患有這種疾病的患者可以正常生活，沒有體重減輕或其他明顯的疼痛后果。少數(shù)人明顯處于痛苦之中。這一觀察結(jié)果的重要性與治療結(jié)果有關(guān)。GKRS治療的成功似乎與三叉神經(jīng)障礙的出現(xiàn)有關(guān)。雖然如果要達到疼痛緩解，這一障礙不是必需的，但它與較高的疼痛緩解頻率相關(guān)。這種三叉神經(jīng)感覺障礙常被報告為不再令人困擾（ not bothersome）。在少數(shù)患者中，三叉神經(jīng)痛是令人煩惱的，而這表現(xiàn)為治療失效的一種形式。Frazier提到，他發(fā)現(xiàn)很難理解治療后的非疼痛性感覺障礙可能比最初的疼痛更嚴(yán)重（he found it difficult to understand that a nonpainful sensory disturbance following treatment could be worse than the original pain. ）。當(dāng)然有必要引入一些研究，這些研究需要對患者的日常生活進行客觀測量，包括體重變化、日?；顒蛹捌湟蛱弁炊鴾p少的情況，以取得良好的背景解釋結(jié)果（ to obtain a better context for the interpretation of results. ）。而這并不容易，因為三叉神經(jīng)痛患者的特征之一是他們傾向于堅持疼痛的嚴(yán)重程度，而不是提供其其他特征的細節(jié)。
?結(jié)論
放射外科手術(shù)主要源自Lars Leksell在斯德哥爾摩的研究。通過聚焦而不是分次照射來保護正常組織免受輻射的損傷，這一理念對放射治療的使用產(chǎn)生了巨大的影響，不僅限于Leksell的專業(yè)領(lǐng)域，而是擴展到全身的治療。放射外科醫(yī)師一直并且仍然對他們所提供的治療方法充滿熱情。人們希望，事實上，這些特點將使放射外科得到更廣泛、更有效的應(yīng)用，這是接近確定的。無論在這個簡短的敘述中包含了什么夢和幻想，都不是那么重要。重要的是知道Lars Leksell所開始的將會繼續(xù)擴展和改進。
