背景：
在伽瑪?shù)斗派渫饪疲?/span>GKRS）中實(shí)施熱塑性面罩作為一種治療選擇，使得關(guān)于框架或面罩固定治療的相對(duì)益處的討論頻繁發(fā)生?；趯?duì)一個(gè)病例的回顧，作者討論了治療團(tuán)隊(duì)所需要理解和考慮的因素。
基于面罩的伽瑪?shù)斗派渫饪仆饪疲?/span>GKRS）于2015年隨著ICON型的發(fā)布而推出，并在2022年發(fā)布的新型號(hào)Esprit?（Elekta AB）中繼續(xù)使用。這兩種機(jī)器都集成了錐束CT (CBCT)，用于立體定向坐標(biāo)和位置確定。與剛性框架相比，熱塑性面罩允許少量患者運(yùn)動(dòng)。這是分次內(nèi)運(yùn)動(dòng)的原因（This accounts for intrafraction shifts, ），因此有必要進(jìn)行充分的監(jiān)測(cè)。紅外線標(biāo)記（IRM）通常放在病人的鼻子上。它是三角測(cè)量與IRM放置在側(cè)桿的頭支架，以充分定位和測(cè)量位置的變化。因此，確認(rèn)正確的固定和跟蹤高清運(yùn)動(dòng)管理（HDMM）是精確治療的必要條件。
個(gè)別患者的特點(diǎn)在選擇固定方式方面可能會(huì)帶來(lái)挑戰(zhàn)。如果治療團(tuán)隊(duì)沒(méi)有妥善解決，這可能會(huì)影響治療的準(zhǔn)確性，需要重復(fù)CBCT，甚至需要?jiǎng)?chuàng)建一個(gè)新的掩膜。我們討論一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的固定病例及其技術(shù)解決方案。
觀察：
作者描述了一例81歲的多形性真皮肉瘤（pleomorphic dermal sarcoma ）患者，且肉瘤已延伸并浸潤(rùn)到硬腦膜（extended to and infiltrated the dura mater,），患者接受了廣泛的切除手術(shù)，需要轉(zhuǎn)皮瓣（requiring a skin flap）。推薦輔助GKRS。固定類型受到皮瓣的范圍限制，皮瓣的范圍會(huì)導(dǎo)致框架固定不理想（少于3個(gè)點(diǎn)），并且受到面罩側(cè)面的壓迫。需要?jiǎng)?chuàng)建一個(gè)裁剪的面罩，并將其側(cè)治療床固定處切下來(lái)（Creating a tailored mask with its lateral table-fixation cut out was required.）。為了保證適當(dāng)?shù)墓潭ǎ枰私饷嬲值闹饕€(wěn)定性點(diǎn)，這是通過(guò)監(jiān)測(cè)分次內(nèi)運(yùn)動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)的?；颊邔?duì)治療的耐受性良好，運(yùn)動(dòng)最小，體位維持適當(dāng)。
病例
一位81歲男性有肺癌和淋巴瘤的病史因出現(xiàn)頭皮鱗狀細(xì)胞癌（ a history of lung cancer and lymphoma presented with squamous cell carcinoma of the scalp）后多次切除。他最初出現(xiàn)了快速生長(zhǎng)的頭皮病變,并進(jìn)行了穿刺活檢,結(jié)果顯示為非典型纖維黃色瘤（atypical fibroxanthoma）.CT顯示一4.1×2.7×3.0厘米的右上額頂葉頭皮病變,累及鄰近的右額頂骨,并伴有骨的完全侵蝕（right superior frontal-parietal scalp lesion with involvement of the adjacent right frontal-parietal calvaria with complete erosion of the bone）。病變向上延伸至硬腦膜，伴輕度壓痕（ The lesion extended up to the dura mater, with mild indentation of it）。
患者接受雙額顱骨切除術(shù)，廣泛切除局部頭皮病變，硬腦膜成形術(shù)切除下層硬腦膜，鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)。一旦上矢狀竇受損傷，就進(jìn)行部分切除，并留下兩個(gè)夾子來(lái)標(biāo)記切除的前后延伸，以輔助放射治療計(jì)劃。由于大面積的皮膚缺損，采用右背闊肌游離皮瓣和右大腿前部分厚皮膚移植進(jìn)行右顱骨重建，采用右頸部探查和血管探查進(jìn)行自由組織移植。最終病理顯示為多形性真皮肉瘤。
術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)覆蓋鈦網(wǎng)的游離皮瓣遠(yuǎn)端邊緣有邊緣組織壞死。為了防止任何傷口開(kāi)裂和可能的感染，在輔助放射治療之前，我們使用了一層厚的皮膚移植物來(lái)確保傷口愈合。由于腫瘤的快速生長(zhǎng)和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),患者在第二次手術(shù)皮膚適當(dāng)愈合后4周接受了輔助立體定向放射外科(SRS)。
植骨的延伸和長(zhǎng)時(shí)間壓迫導(dǎo)致灌注不足的風(fēng)險(xiǎn)是框架式SRS的禁忌癥,少于3個(gè)固定點(diǎn)是不可行的。計(jì)劃進(jìn)行基于面罩的治療。當(dāng)制作面罩時(shí),確定使用兩個(gè)外側(cè)固定卡箍會(huì)導(dǎo)致皮瓣過(guò)度受壓。解決方案是在保持顱骨和對(duì)側(cè)附著的同時(shí),切除面罩的外側(cè)部分(與移植物同側(cè))。通過(guò)在眉間和頦下區(qū)域保持手動(dòng)壓力來(lái)保證這些區(qū)域的充分固定(圖1)。在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中,將紅外示蹤標(biāo)記放置在患者的鼻尖上,進(jìn)行連續(xù)的HDMM跟蹤,范圍公差為1.5毫米。
圖1.切除外側(cè)固定的面罩固定。可以在沒(méi)有面罩壓迫的情況下觀察皮膚移植處。
在面罩硬化并確認(rèn)足夠穩(wěn)定后，進(jìn)行CBCT檢查，并將圖像與治療當(dāng)天上午進(jìn)行的T1 gd對(duì)比MRI（圖2）共同配準(zhǔn)，隨后進(jìn)行第二次CBCT檢查，以進(jìn)行平移、旋轉(zhuǎn)和劑量調(diào)整（圖3）。
圖2.治療方案顯示計(jì)劃MR圖像（左），殘余腫瘤（綠色）和20Gy治療等劑量線（黃色）以及CBCT掃描（右）。顯示頭骨和金屬網(wǎng)的對(duì)齊和對(duì)應(yīng)，以及側(cè)面的液體收集。
圖 3.軸位(A)、矢狀位(B)和冠狀位(C) CBCT掃描顯示沒(méi)有外側(cè)固定壓迫皮瓣的面罩。
采用最新的GKRS機(jī)型，在單次治療中（由于擴(kuò)展）使用兩個(gè)矩陣按86%和62%等劑量線邊緣劑量20 Gy治療殘余區(qū)域。覆蓋率為98%和96%，Paddick 適形性指數(shù)分別為0.45和0.14（圖2）?？傊委煏r(shí)長(zhǎng)為19分鐘。在治療期間，患者保持舒適，由于呼吸運(yùn)動(dòng)和肩部調(diào)整，患者在1.5毫米范圍內(nèi)有短暫的運(yùn)動(dòng)（圖4）。這些短暫的運(yùn)動(dòng)峰值不足以保證額外的CBCT或延長(zhǎng)治療休息時(shí)間。
圖4.IRM示蹤標(biāo)記顯示患者在治療期間最小的運(yùn)動(dòng)。超過(guò)1.5毫米閾值的短暫發(fā)作。
知情同意
本研究獲得了必要的知情同意。
討論：
SRS治療需要適當(dāng)?shù)墓潭ǎ员ＷC足夠和精確的治療交付。自GKRS治療的第一個(gè)劑型以來(lái)，基于框架的治療已被用于GKRS治療，它顯示出亞毫米級(jí)的特殊精度。由于ICON和Esprit的發(fā)展，已經(jīng)可用（單次或多次）基于面罩的立體定向治療。由于潛在的運(yùn)動(dòng)誤差、影響劑量學(xué)質(zhì)量、治療結(jié)果和副作用風(fēng)險(xiǎn)，這引起了對(duì)其保證適當(dāng)遞送準(zhǔn)確性的能力的質(zhì)疑。
這些最新的模型集成了CBCT來(lái)定義立體定向坐標(biāo)。研究表明，CBCT在確定立體定向坐標(biāo)方面的結(jié)果與剛性框架相當(dāng)。與定位MR圖像共配準(zhǔn)后，獲得第二組CBCT圖像，并與立體定向參考圖像共配準(zhǔn)。這可以驗(yàn)證顱骨位置，并確定平移和旋轉(zhuǎn)位移，從而調(diào)整靶點(diǎn)和劑量分布，以獲得最終的治療批準(zhǔn)和交付。為了持續(xù)適當(dāng)?shù)闹委煻ㄎ唬?/span>HDMM是基于三角測(cè)量和0.5 mm至3mm之間的公差范圍來(lái)計(jì)算的。因此，適當(dāng)和安全的治療遞送（不討論治療計(jì)劃、劑量和限制）的三大支柱是面罩固定、CBCT和HDMM之間的適當(dāng)整合。
熱塑性面罩被加熱后變得具有延展性，當(dāng)它冷卻下來(lái)時(shí)，它會(huì)變硬，并與患者的面部相適應(yīng)。它在10分鐘內(nèi)達(dá)到80%的抗拉強(qiáng)度，特別是在下巴和眶上區(qū)域。前額和顴突的穩(wěn)定時(shí)間較晚，在15小時(shí)后達(dá)到最大剛性。
觀察
熱塑性面罩對(duì)皮瓣的壓迫和血液供應(yīng)的損害增加了皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)，從而增加了下層組織的感染，導(dǎo)致高發(fā)病率和死亡風(fēng)險(xiǎn)。需要一個(gè)量身定制的替代方案?；谝陨纤懻摰慕Y(jié)果，我們認(rèn)為頦、眶上、頭側(cè)和側(cè)方（對(duì)側(cè)）面罩固定在治療床上，結(jié)合較短的治療時(shí)間和患者的舒適與配合，足以實(shí)現(xiàn)保留皮瓣的安全照射。HDMM徑線也證實(shí)了這一點(diǎn)，保持在1.5 mm以下。跟蹤追蹤器的短暫尖峰對(duì)應(yīng)于由更深的靈感和輕微的肩部調(diào)整引起的最小運(yùn)動(dòng)。這些動(dòng)作不足以需要額外的CBCT來(lái)確認(rèn)位置和調(diào)整治療。
低劑量或常規(guī)分割將是減少皮膚劑量和允許組織恢復(fù)的其他選擇。多療程治療仍然需要面罩適應(yīng)，以盡量減少壓迫。推移熱塑性面罩往往延伸和隨著時(shí)間收緊（creep and tighten），往往需要在隨后的幾天調(diào)整。這與每日CBCT掃描所需的額外時(shí)間相結(jié)合，將增加總體治療時(shí)長(zhǎng)，抵消分割所帶來(lái)的任何好處。在這種情況下，高度適形的單次治療計(jì)劃能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)上覆皮瓣的低劑量和短照射交付時(shí)間。盡管我們修改了面罩，但這允許安全照射，將分次內(nèi)運(yùn)動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。
經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：
剛性框架或面罩的選擇允許根據(jù)每個(gè)患者的獨(dú)特需求進(jìn)行個(gè)性化治療。了解每種方式的優(yōu)點(diǎn)和局限性，可以對(duì)所描述的病例進(jìn)行安全和精確的治療。
SRS要求腫瘤的適當(dāng)定位以優(yōu)化給量。傳統(tǒng)的GKRS基于剛性框架固定，空間定位優(yōu)于0.3 mm。由于Icon型整合了基于面罩的治療選項(xiàng)，因此立體定向定位的確認(rèn)依賴于足夠的面罩固定、CBCT和HDMM。由于個(gè)體特征，可能需要對(duì)面罩進(jìn)行調(diào)整，如所討論的情況。了解面罩固定的要點(diǎn)有助于以優(yōu)化的方式塑型，而這允許足夠的穩(wěn)定和皮瓣保留（ Understanding the main points of fixation of the mask helped to mold it in an optimized fashion, which allowed adequate stabilization and skin flap preservation）。
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