《Pediatric Neurology》雜志 2020 年11月 27日刊載[116:74-83. ]英國(guó)Barnsley Hospital NHS Foundation Trust的Michael Paddock, Sarah Lanham, Kanwar Gill,等撰寫(xiě)的綜述《小兒腦內(nèi)海綿狀血管畸形。Pediatric Cerebral Cavernous Malformations》（doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2020.11.004.）。
要點(diǎn)
·超過(guò)三分之一的腦海綿狀血管畸形(CCMs)發(fā)生在兒童。
·在既往有放療史或家族疾病的情況下，可能會(huì)遇到多發(fā)CCMs。
·對(duì)所有有癥狀的兒童，應(yīng)將SWI序列與常規(guī)MRI一起進(jìn)行。
·提倡個(gè)體化的風(fēng)險(xiǎn)分層的病人管理方法。
腦內(nèi)海綿狀血管畸形是中樞神經(jīng)系統(tǒng)第二常見(jiàn)的血管畸形，三分之一以上見(jiàn)于兒童。病灶可以是單發(fā)的或多發(fā)的，偶然發(fā)現(xiàn)的，散發(fā)的，或繼發(fā)于家族性海綿狀瘤病（familial cavernomatosis）或放療。兒童可能出現(xiàn)局灶性癲癇發(fā)作、顱內(nèi)出血或局灶性神經(jīng)功能障礙，卻沒(méi)有近期出血的放射影像學(xué)證據(jù)。我們報(bào)告幾例患有腦海綿狀血管畸形的兒童，并探討其診斷的挑戰(zhàn)性、主要的影像特征、隨訪影像的作用，以及他們的后續(xù)處理，包括立體定向放射外科和顯微外科切除。提倡對(duì)所有受影響的兒童及其家庭進(jìn)行患者個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)分層（Individual patient risk stratification ）。
腦海綿狀血管畸形(Cerebral cavernous malformation, CCM)是2018年血管異常分類研究國(guó)際學(xué)會(huì)）（International Society for the Study of Vascular Anomalies classification對(duì)由異常增大的非分流性毛細(xì)血管腔組成的血管畸形（nonshunting vascular malformations comprised of abnormally enlarged capillary cavities）的命名。CCMs也被稱為海綿狀血管瘤（cavernous angiomas）或普遍稱作（ubiquitously）cavernomas(海綿狀血管瘤)。雖然大多數(shù)患者發(fā)生在30歲至40歲之間的成年期，CCMs可以影響任何年齡的患者，35%的病例發(fā)現(xiàn)在兒童。在這篇對(duì)來(lái)自三級(jí)兒科神經(jīng)科學(xué)中心病例的圖片回顧（pictorial review）中，我們探討了在兒科人群中診斷CCMs的挑戰(zhàn)性，并討論了其主要影像學(xué)特征和隨后的治療選擇。參考成人文獻(xiàn)，因?yàn)榛加?/span>CCMs的兒童將會(huì)成長(zhǎng)為患有CCMs的成人，這對(duì)咨詢建議和隨訪的影響是高度相關(guān)的（the implications for counselling and follow-up are highly relevant）。
背景
海綿狀血管畸形（CCMs）不常見(jiàn)，發(fā)生在0.5%的人群，但屬于第二常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管畸形。CCMs可發(fā)生在神經(jīng)軸的任何部位，但最常見(jiàn)于幕上(80%)和皮層下部位。與其他血管畸形不同，CCMs由擴(kuò)張的血竇（sinusoidal）血管(既非動(dòng)脈也非靜脈)組成，缺乏增強(qiáng)彈力蛋白或平滑肌層（lack a reinforcing elastin or smooth muscle layer）。因此，血管直接并行而無(wú)腦實(shí)質(zhì)介入其間（the vessels are directly apposed with no intervening brain parenchyma。這些異常血管易于復(fù)發(fā)性微出血，導(dǎo)致炎癥、病灶周圍膠質(zhì)增生和含鐵血黃素沉積（prone to recurrent microhemorrhage leading to inflammation, perilesional gliosis and hemosiderin deposition）。
以前已經(jīng)提出有關(guān)與CCM相關(guān)的出血的不同定義。由于CCMs的組成，所有CCMs之前都有一定程度的出血，有癥狀的病灶出血具有最重要的臨床意義。因此,標(biāo)準(zhǔn)化的臨床定義創(chuàng)立于2008年:“...急性或亞急性出現(xiàn)癥狀(歸因于海綿狀血管瘤解剖位置的頭痛、癲癇引起的癲癇發(fā)作、意識(shí)受損、或新的/加重的局灶性神經(jīng)病學(xué)缺陷[FND])伴隨協(xié)同最近病灶外或者病灶內(nèi)出血的影像、病理、手術(shù)或腦脊液證據(jù)證據(jù)。值得注意的是，該定義排除了孤立的CCM直徑增加，沒(méi)有其他近期出血和存在含鐵血黃素暈（the existence of a hemosiderin halo）的證據(jù)。
CCMs通常是散發(fā)的、孤立性病灶，但在大約15%的患者中可能是多發(fā)的。立體定向放射外科(SRS)治療或常規(guī)放射治療后可能會(huì)出現(xiàn)多個(gè)CCMs ，治療劑量在生命的頭10年超過(guò)30Gy。此外，30Gy以上，劑量越高，CCM的發(fā)病潛伏期越短(the higher the dose above 30 Gy, the shorter the latency period to the incidence of CCM)。因此，在兒童時(shí)期接受過(guò)頭顱放射治療,并可能在遲至41年后，在影像學(xué)上識(shí)別出有出血性病變的成人中，CCM是一個(gè)重要的診斷考慮因素。CCMs是接受頭顱放射治療的兒童白血病幸存者中最常見(jiàn)的顱內(nèi)異常。他們?cè)谠\斷時(shí)均報(bào)告無(wú)癥狀，大多數(shù)影像學(xué)隨訪穩(wěn)定。
無(wú)既往放射治療史或家族性疾病的兒童，報(bào)告的CCMs的年新發(fā)率（The annual rate of de novo CCMs）為每個(gè)病灶0.6%(每個(gè)患者0.4%)。家族性腦海綿狀血管畸形（Familial cerebral cavernous malformation，FCCM;也被稱為家族性海綿狀血管瘤病[familial Cavernomatosis])是造成三分之一到二分之一的多發(fā)性CCMs的原因。它具有常染色體顯性遺傳或散發(fā)性模式（autosomal dominant or sporadic pattern），經(jīng)3個(gè)基因突變: CCM1 (KRIT1);CCM2 (MGC4607);和CCM3(PDCD10)，的基因檢測(cè)證實(shí)，這些基因的外顯率高，但不完全(85%)。CCM3突變可能只占FCCM患者的一小部分，但隨著患者年齡的增加，新發(fā)病變的形成數(shù)量增加，并可能導(dǎo)致整個(gè)兒童期間發(fā)生顱內(nèi)出血(ICH)的更大風(fēng)險(xiǎn)。CCM3與皮膚病變、脊柱側(cè)凸（scoliosis）、脊髓CCMs、認(rèn)知障礙和腦腫瘤有關(guān)，包括前庭神經(jīng)鞘瘤、星形細(xì)胞瘤和腦膜瘤。應(yīng)該對(duì)家族史陽(yáng)性的患者、無(wú)相關(guān)的發(fā)育性靜脈異常(DVA,最常見(jiàn)于散發(fā)CCM,而不是FCCM的患者）多發(fā)CCMs患者、或無(wú)既往頭顱放射治療史的患者詳細(xì)了解家族史連同進(jìn)行基因測(cè)試。
臨床表現(xiàn)
CCMs患者的表現(xiàn)和臨床過(guò)程是多樣的，高達(dá)50%的患者是無(wú)癥狀的，偶然發(fā)現(xiàn)的。此外，決定臨床表現(xiàn)的并非單純的放射影像學(xué)上識(shí)別出的病灶數(shù)目，而是病灶的類型。報(bào)告的兒童診斷時(shí)的平均年齡剛剛超過(guò)10歲。受影響兒童中只有不到一半(45%)會(huì)出現(xiàn)以下典型癥狀:局灶性癲癇發(fā)作(50%);腦內(nèi)出血（ICH)(25%);以及無(wú)近期出血的放射影像學(xué)證據(jù)的局灶性神經(jīng)功能缺陷（FND)(25%)。靠近或涉及大腦皮層的病變可能是潛在的癲癇發(fā)作病灶，即致癇灶，即使沒(méi)有顯著的腦內(nèi)出血（ICH)，兒童也可能出現(xiàn)癲癇發(fā)作。
我們簡(jiǎn)要討論成人數(shù)據(jù)，以情境化與兒科患者和他們的照顧者的潛在的臨床討論。在成人中，首次發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)與偶發(fā)CCMs患者(6%)和急性腦出血患者(4%)沒(méi)有顯著區(qū)別。在新診斷為CCM的患者中，報(bào)告的新癲癇發(fā)作率為每個(gè)患者年1.5%到4.3%，然而，在既往有癲癇發(fā)作史的患者中，新發(fā)作率增加到每個(gè)患者年5.5%。在這些患者中，第一次癲癇發(fā)作后5年內(nèi)發(fā)生癲癇的風(fēng)險(xiǎn)為94%，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于那些診斷為動(dòng)靜脈畸形(AVMs)的患者(58%)。
當(dāng)兒童出現(xiàn)自發(fā)性腦內(nèi)出血（ICH)時(shí)，應(yīng)排除CCMs和其他血管畸形。來(lái)自CCMs的腦內(nèi)出血通常是小的和局灶性的，與其他顱內(nèi)血管畸形相比，報(bào)告的作為結(jié)果的功能損害較輕。嬰兒CCMs可能遵循一個(gè)更動(dòng)態(tài)的過(guò)程，病變的大小和/或數(shù)目增加。此外，當(dāng)硬腦膜病變伴存在多個(gè)腦實(shí)質(zhì)CCM時(shí)，應(yīng)將硬腦膜CCM納入到鑒別診斷。
出血危險(xiǎn)
年齡、性別、CCM多樣性和家族史尚未被報(bào)道為兒童CCM出血的重要預(yù)后危險(xiǎn)因素。CCMs患兒癥狀性出血的重要危險(xiǎn)因素是:腦干部位約占CCMs的11-15%;前哨性出血（sentinel hemorrhage）后的頭3年可能出現(xiàn)出血性聚集(反復(fù)出血);相關(guān)的影像學(xué)表現(xiàn)為DVA （不同的靜脈血管組織引流正常腦實(shí)質(zhì)）。DVAs顯示為放射狀徑向（radially orientated）的水母頭血管（‘caput medusa’ vessels）的集合，被認(rèn)為是異常的，而不是畸形的。在腦干CCMs患兒中，前瞻血腦出血最顯著的危險(xiǎn)因素是診斷時(shí)影像學(xué)上病灶大小超過(guò)2cm和存在病灶周圍水腫。此外，前瞻性出血被認(rèn)為是完全恢復(fù)的不利預(yù)測(cè)因素，最近被報(bào)道為腦干CCMs患兒預(yù)后較差的唯一獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
在患有CCM的成人中，年齡、性別和CCM的多樣性尚未被發(fā)現(xiàn)是前瞻性出血的預(yù)后危險(xiǎn)因素。然而，既往出血已被報(bào)道為進(jìn)一步/反復(fù)CCM出血的最重要因素;同時(shí)急性出現(xiàn)腦內(nèi)出血（ICH）或新的局灶性神經(jīng)功能缺陷（FND）。
出血率
年出血率（The annual hemorrhage rate）被定義為與新的CCM出血的影像學(xué)證據(jù)相關(guān)的新的局灶神經(jīng)功能缺陷（FND）。總的兒科人群的年出血率報(bào)告為3.3%。然而，據(jù)報(bào)道，偶然診斷的CCMs的出血率要低得多，為0.5%(總體)，1年和5年未治療的隨訪出血率分別為0.5%和0.3%，此前報(bào)道的出血率低至0.2%。由于159例患者中193例CCMs中只有11個(gè)出血性病灶，所以對(duì)5年未治療隨訪亞組的分析是有限的。癥狀性出血性CCMs的出血率上升到11.3%，在CCM出血的頭3年內(nèi)進(jìn)一步上升到18.2%，此后下降到4.8年。
在成人中，一項(xiàng)系統(tǒng)的綜合分析報(bào)告，先前估計(jì)的年出血率為2.5% /患者-年（annual hemorrhage rates of 2.5% per patient-year)。報(bào)告的癥狀性出血率為0.1%至2.7% /病灶-年（per lesion-year），0.013%至16.5% /患者-年（per patient-year）;然而，大多數(shù)CCM自然史研究報(bào)告的出血率要小得多（much narrower hemorrhage rates），在0.7%至6%/患者-年（per patient-year）之間。
兒童的總體出血率高于成人(3.3%相比2.5%)，可能反映了發(fā)現(xiàn)出血的年齡越小，，兒童的終身出血風(fēng)險(xiǎn)較大，以及影像學(xué)患病率隨著年齡的增加而增加、這對(duì)于家族性海綿狀血管瘤（FCCM）患兒來(lái)說(shuō)尤其如此，約30%的患兒出現(xiàn)新的病灶，且發(fā)現(xiàn)病灶數(shù)目與患者年齡之間有很強(qiáng)的相關(guān)性。這反過(guò)來(lái)又與出血風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)，因?yàn)闈撛诔鲅赡艹霈F(xiàn)的時(shí)間越久，總體報(bào)告的年出血率較高，為4.3%/患者-年出血率(per patient-year)。
無(wú)癥狀和小的基底節(jié)CCMs通常遵循良性病程。然而，據(jù)報(bào)道，患有CCMs的兒童的總體永久性神經(jīng)疾病發(fā)病率為29%，這取決于病灶部位:腦干、丘腦或基底節(jié)區(qū)病變?yōu)?5%；15%是幕上腦葉或小腦病變。此外，預(yù)測(cè)的兒童的腦橋病灶未來(lái)年出血率明顯高于脊髓病灶（medullary lesions）的(15.3%相比5.9%)。切除兒童的癥狀性較大的(超過(guò)1.5 cm)基底節(jié)區(qū)病灶，報(bào)道僅有局限性的神經(jīng)后遺癥(最小程度的癥狀)，影像學(xué)和臨床隨訪均未發(fā)現(xiàn)再出血或神經(jīng)功能惡化。
影像特點(diǎn)
據(jù)報(bào)道，兒科CCMs的總體影像學(xué)患病率為0.6%，最低的是嬰兒(0.2%)，隨著年齡的增加而增加。
計(jì)算機(jī)斷層掃描(Computed Tomography, CT)對(duì)CCMs繼發(fā)的急性腦出血（ICH）的檢測(cè)是很敏感的，并且會(huì)表現(xiàn)為高密度病灶。其他表現(xiàn)可能是細(xì)微的和/或非特異性的，特別是當(dāng)出血很小的時(shí)候(圖1和2)。CT也可以在既往出血的非復(fù)雜CCM中發(fā)現(xiàn)微鈣化灶(圖3)。如果臨床懷疑為急性腦出血(ICH)，CT也可識(shí)別并發(fā)癥，如相關(guān)的腫塊占位效應(yīng)和腦積水，并可在工作時(shí)間內(nèi)和工作時(shí)間以外隨時(shí)獲得CT（is readily available both in- and out-of-hours）。
隨著磁共振成像(MRI)的出現(xiàn)，對(duì)CCMs的識(shí)別有所增加。如果懷疑CCMs或已作出癲癇的診斷，磁共振成像是首選的調(diào)查方法。CCM的MRI表現(xiàn)為異常血管滲出的血紅蛋白在病灶內(nèi)及病灶周圍的破裂產(chǎn)物，在較高的磁場(chǎng)強(qiáng)度下表現(xiàn)較好。特征性表現(xiàn)包括小葉或“爆米花/桑葚樣”，由于血紅蛋白分解產(chǎn)物進(jìn)化的不同階段，T1和T2加權(quán)成像(WI)信號(hào)強(qiáng)度混合高。典型的，由于高鐵血紅蛋白和周圍含鐵血黃素邊緣暗沉，有一些中央高的T1-WI信號(hào)(圖3和5)。近期出血可表現(xiàn)為T(mén)1-WI信號(hào)增加、病灶周圍水腫和局部腫塊效應(yīng)特征，這在不復(fù)雜的CCM中是不典型的。
然而，孤立性CCM的MRI表現(xiàn)可能很難解釋，因?yàn)?/span>對(duì)比強(qiáng)化后不規(guī)則邊緣強(qiáng)化的表現(xiàn)“不典型”。在這種情況下，在初次/表現(xiàn)掃描中發(fā)現(xiàn)了相關(guān)的對(duì)比增強(qiáng)后，也應(yīng)適當(dāng)考慮瘤內(nèi)出血，這是由于最近出血導(dǎo)致的血腦屏障短暫破壞所造成的。因此，使用血液敏感序列，如敏感性加權(quán)成像(Susceptibility Weighted Imaging，SWI，下文將討論)對(duì)MRI進(jìn)行詳細(xì)分析，以發(fā)現(xiàn)可能的進(jìn)一步病變，將極大地有助于縮小鑒別診斷范圍和排除腫瘤。下面還將詳細(xì)討論對(duì)比增強(qiáng)后MRI在評(píng)估CCMs中的作用。
SWI是一種速度校正（velocity corrected）梯度回波( gradient-echo，GRE) T2*-WI序列，是檢測(cè)CCM最敏感的序列，當(dāng)懷疑CCM時(shí)應(yīng)進(jìn)行該序列。這一序列利用了由于血紅蛋白分解而沉積的含鐵血黃素中的鐵引起的局部磁場(chǎng)的不均勻性，也被稱為“開(kāi)花（blooming）”假象（artefact）。這導(dǎo)致信號(hào)強(qiáng)度損失和典型的低信號(hào)外圍邊緣變得更加明顯,病變表現(xiàn)得更大更明顯(圖1和3),即使在沒(méi)有信號(hào)異常或病變顯示T2 -加權(quán)和T1-加權(quán)(圖2)。這樣,三倍病變時(shí)發(fā)現(xiàn)GRE序列執(zhí)行相比,快速自旋回波（Turbo Spin Echo）序列對(duì)于任何給定的CCM突變載體。值得注意的是，CCMs通常顯示一個(gè)完整的含鐵血黃素環(huán)與惡性病變相反，如果有瘤內(nèi)出血，則可能顯示不完整的含鐵血黃素環(huán)。
校正后的SWI相，也被稱為GRE相成像，利用了出血/含鐵血黃素和鈣化在相反方向影響相位編碼（phase encoding）(即空間定位spatial localization)的事實(shí)，理論上可以區(qū)分鈣化和含鐵血黃素。然而，這個(gè)序列可能不能準(zhǔn)確地量化鐵沉積，這可能會(huì)阻礙成像解釋。
彌散加權(quán)成像(Diffusion weighted imaging, DWI)序列可以被認(rèn)為是一個(gè)“游離（free)”的T2*序列，因?yàn)樗鼘?duì)磁化率偽影非常敏感(very sensitive to susceptibility artefact)。這些序列還顯示含鐵血黃素沉積中的鐵的“開(kāi)花”假象，即磁化率（susceptibility），可見(jiàn)為低信號(hào)強(qiáng)度的焦點(diǎn)區(qū)域。如果沒(méi)有SWI或其他GRE序列，則應(yīng)仔細(xì)檢查（be scrutinized）DWI序列，雖然其分辨率通常低于正式的SWI序列的分辨率，但DWI序列可能有助于搜索ICH。在DWI上識(shí)別低信號(hào)病變(圖1和圖2)，當(dāng)未(或非常規(guī))進(jìn)行DWI時(shí)，確實(shí)需要使用GRE序列，應(yīng)使用正式的SWI序列進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。T2*/GRE或SWI序列在本質(zhì)上是快速的，相對(duì)于自旋回波/快速自旋回波序列（Spin Echo/Turbo Spin Echo Sequences），可以很容易地納入標(biāo)準(zhǔn)的兒科大腦成像協(xié)議。
對(duì)比增強(qiáng)后MRI在以下方面很有用:術(shù)前計(jì)劃和檢測(cè)上覆靜脈;排除潛在的腫瘤;以及對(duì)相關(guān)發(fā)育性靜脈畸形（DVAs）的評(píng)估，這在SWI上也很容易證明。而CCMs可以顯示延遲對(duì)比增強(qiáng)后的明顯的中心強(qiáng)化（intense central enhancement following delayed post-contrast imaging，常規(guī)對(duì)比增強(qiáng)成像顯示，由于這些病變的低流量/壓力性質(zhì)，或最小或沒(méi)有明顯的強(qiáng)化。因此，僅憑對(duì)比增強(qiáng)成像很難與AVM鑒別，加強(qiáng)了SWI在CCM影像學(xué)診斷中的應(yīng)用?？紤]到CCMs由于其低流量特性而在血管造影上具有隱匿性，血管造影(CT血管造影、磁共振血管造影或常規(guī)導(dǎo)管血管造影)在CCM診斷中的作用有限。然而，它可能在評(píng)估一般腦血管異常和/或正常解剖變異時(shí)有用，這可能與術(shù)前評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)分層有關(guān)。CCM的進(jìn)一步鑒別影像學(xué)特征包括畸形血管巢或擴(kuò)張的供血?jiǎng)用}的缺失，而在AVM(高流量病變)中通?？梢?jiàn)這些。因此，如果有懷疑，進(jìn)行導(dǎo)管血管造影排除動(dòng)靜脈畸形或硬腦膜動(dòng)靜脈瘺。
Zabramski等人發(fā)表的MRI分類系統(tǒng)普遍存在:I型，高信號(hào)T1-WI(亞急性血腫)；II型:典型的“爆米花”病變，中心不均勻T1-和T2-WI(細(xì)胞內(nèi)外高鐵血紅蛋白伴低信號(hào)的含鐵血黃素邊緣)；III型:T1、T2-WI等至低信號(hào)(含鐵血黃素)；IV型:T1-、T2-WI呈點(diǎn)狀低信號(hào)病變?；?/span>Zabramski分類的出血率已經(jīng)發(fā)表:I型和II型CCMs的出血率明顯高于III型和IV型病變，出血風(fēng)險(xiǎn)增加的最大預(yù)后因素是亞/急性退化血液產(chǎn)物的存在，即既往出血。對(duì)于那些研究CCMs的人來(lái)說(shuō)，這種分類仍然是一種有用的工具，但是在臨床實(shí)踐中它仍然沒(méi)有得到充分的利用，而且在MRI檢查報(bào)告中也不經(jīng)常引用。
如上所述，CCMs的大小不一，從微小的點(diǎn)狀病變到更大的可能是新發(fā)的巨大CCMs。雖然其臨床、外科或組織病理學(xué)表現(xiàn)沒(méi)有不同，但其放射影像學(xué)表現(xiàn)可能有顯著差異。雖然許多CCMs在CT上通常難以識(shí)別，但較大的病灶更為明顯，表現(xiàn)為復(fù)雜的、分葉狀和超衰減（hyperattenuating）的腫塊，后者繼發(fā)于偏心和點(diǎn)狀鈣化（eccentric and punctate calcification），導(dǎo)致斑點(diǎn)狀（speckled）表現(xiàn)。在MRI呈囊性表現(xiàn)主要是高(內(nèi)在的)T1-WI信號(hào)強(qiáng)度（They appear cystic on MRI with predominantly high (intrinsic) T1-WI signal intensity）,但由于存在不同年齡的血液產(chǎn)物也有明顯異構(gòu)(圖4)。在SWI上，較大的病變可能顯示輕度病灶周圍水腫和可能伴隨著其他小的點(diǎn)狀病變(圖4)。可以忽略常規(guī)MRI序列,CT上可能是隱匿的。值得注意的是，微小的點(diǎn)狀磁敏感偽影可能代表毛細(xì)血管擴(kuò)張（capillary telangiectasia），這也是低流量病變，但潛伏期比CCMs預(yù)期的短，通常在低劑量輻射暴露后1-2年出現(xiàn)。
血氧水平依賴的對(duì)比功能磁共振成像（Blood-oxygen-level-dependent contrast functional MRI）是一種測(cè)量血液磁敏感的技術(shù)，并已被用于繪制大腦的有效區(qū)域，以計(jì)劃神經(jīng)外科干預(yù)。作為血管畸形，CCMs改變了磁敏感(繼發(fā)于含鐵血黃素沉積)，這可能導(dǎo)致繪制過(guò)程中血氧水平依賴信號(hào)的錯(cuò)誤配準(zhǔn)（result in the misregistration of blood-oxygen-level-dependent signal during Mapping）。這限制了該技術(shù)在手術(shù)計(jì)劃中的應(yīng)用，因?yàn)樯窠?jīng)外科手術(shù)對(duì)切除的信心降低了。
動(dòng)態(tài)磁敏感對(duì)比灌注MRI（Dynamic susceptibility contrast perfusion MRI）利用了釓劑(一種順磁劑paramagnetic agent)在T2-WI上的局部磁化率引起的信號(hào)丟失，可用于CCMs的術(shù)前成像評(píng)估。CCM的自然史是(反復(fù))病灶出血導(dǎo)致的高滲透血竇血管（hyperpermeable sinusoidal vessels）和含鐵血黃素沉積。CCM的滲透性越強(qiáng)，沉積的含鐵血黃素中的鐵負(fù)荷越大。
彌散張量成像(Diffusion Tensor Imaging，DTI)是一種非常寶貴的高級(jí)MRI技術(shù)，可用于術(shù)前評(píng)估大腦重要功能區(qū)域的CCMs(圖4)。DTI利用白質(zhì)束的擴(kuò)散特征生成空間分辨率“映射圖”，以提高對(duì)功能束的解剖學(xué)理解。它成功地應(yīng)用于CCMs的術(shù)前影像學(xué)評(píng)估，作為一種重要工具，通過(guò)告知手術(shù)入路和制定決策來(lái)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。
由于DTI是基于DWI(因此是GRE)的序列，出血性CCM病變導(dǎo)致信號(hào)丟失。病理標(biāo)本證實(shí)皮質(zhì)脊髓束纖維穿過(guò)含鐵血黃素環(huán)(代表沉積在白質(zhì)束的血液產(chǎn)物)，并偏離CCM中心(圖4)。DTI與其他神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)相結(jié)合，可以在術(shù)中顯示與目標(biāo)病變相關(guān)的功能束，從而增加全切除的可能性，同時(shí)最大限度地減少術(shù)后神經(jīng)功能缺損。DTI應(yīng)被納入對(duì)位于皮質(zhì)脊髓束內(nèi)/周圍以及大腦任何重要功能區(qū)域的CCMs的術(shù)前MRI評(píng)估中。
圖1 .所選神經(jīng)影像來(lái)自15歲男性，急性頭痛發(fā)作，意識(shí)模糊，雙下肢無(wú)力，左側(cè)較右側(cè)著。在初始頭部CT報(bào)告為正常的情況下，對(duì)持續(xù)的無(wú)法解釋的癥狀進(jìn)行MRI檢查。(a)復(fù)查軸位DWI (b0)顯示右側(cè)額葉低信號(hào)灶。(b)軸位SWI顯示低信號(hào)爆米花狀病灶，在與(a)相同的位置有明顯的開(kāi)花現(xiàn)象，病灶看起來(lái)更大更明顯，符合CCM。當(dāng)在DWI上檢測(cè)到易感性或開(kāi)花偽影時(shí)，應(yīng)立即獲得正式的SWI，這是我們中心的常規(guī)兒科腦部序列?；仡櫜∪讼惹暗挠跋耧@示他在6歲時(shí)因在學(xué)校頭部被撞后有過(guò)嘔吐而進(jìn)了頭部CT檢查。(c)頭顱軸位CT顯示右側(cè)額葉有一個(gè)高密度的焦點(diǎn)(箭頭)，這是急性腦內(nèi)出血的表現(xiàn)，但沒(méi)有感覺(jué)。(d)審查最近的頭部CT顯示在同一位置確定有一個(gè)微妙的高密度局灶(箭頭):病灶(c)和(d)位于相同的位置，磁共振證明為CCM。這個(gè)患者表明CCM的CT表現(xiàn)微妙和可能會(huì)被忽視。在報(bào)告兒童頭部CT成像時(shí)，特別是考慮到腦內(nèi)出血和明顯的局灶神經(jīng)功能缺陷的可能性，應(yīng)始終存在有CCM的可能性。如(a)和(b)所示，MRI有助于診斷。
圖2 16歲女性患者，雙側(cè)下部鼻側(cè)視野 缺損，疑似顱內(nèi)病變。軸位T2-WI (a)示左側(cè)額葉小的高信號(hào)病灶，被低信號(hào)環(huán)包圍(箭頭)，對(duì)應(yīng)有矢狀位T1-WI高信號(hào)(b)(箭頭)。(c)軸位DWI (b0)顯示相應(yīng)的局灶信號(hào)缺失，即在與(a)和(b)(箭頭)相同的位置出現(xiàn)了“開(kāi)花”偽影。在毗鄰左側(cè)側(cè)腦室枕角的腦室周圍白質(zhì)可見(jiàn)進(jìn)一步低信號(hào)區(qū)域(d)(箭頭),但但在同期的軸位T2-WI沒(méi)有同時(shí)發(fā)生的信號(hào)異常 (e)。患者再行軸位SWI顯示在整個(gè)大腦的幾個(gè)區(qū)域有“開(kāi)花的”偽影子(箭頭)(f-h)。然而,相應(yīng)的軸位幕上T2-WI(i)顯示未見(jiàn)低信號(hào)病灶(h)。SWI時(shí)獲得的軸位頭部CT (j)在左側(cè)額葉的同一位置SWI顯示一個(gè)微妙的局灶高密度(箭頭)(a)和(b)。(a-j)的影像特點(diǎn)符合多發(fā)CCMs和在多個(gè)CCMs的情況下,SWI值加強(qiáng)，而在其他MRI序列上不可見(jiàn),或者在CT上顯示不清。
圖3 所選軸位神經(jīng)影像來(lái)自12歲男性，有左額CCM伴癲癇發(fā)作。(a)頭部CT顯示左側(cè)額葉有偏心性鈣化的高密度區(qū)域。(b) T2-WI和(c) T1-WI顯示左額葉特征性小葉“爆米花”表現(xiàn)，信號(hào)強(qiáng)度不均，反映了血紅蛋白破裂的不同階段(高鐵血紅蛋白引起中央高信號(hào)，含鐵血黃素沉積引起低信號(hào)邊緣包圍)。(d) SWI在同一位置顯示顯著的“開(kāi)花”偽影，這是CCM的典型特征?？拷蚶奂按竽X皮層的病灶可能是潛在的癲癇發(fā)作病灶(致癲癇灶)。對(duì)患者服用藥物無(wú)法控制的癲癇灶進(jìn)行顯微外科切除，術(shù)后治愈。隨訪 MRI未發(fā)現(xiàn)殘留病灶。
圖4所選MRI來(lái)自10歲女性，有2年偏身肌張力障礙病史。(a)軸位T2-WI顯示右側(cè)基底節(jié)區(qū)大的異質(zhì)性病變，中央信號(hào)強(qiáng)度混合，符合巨大CCM。(b)軸位T2*-WI較好地顯示周圍低信號(hào)含鐵血黃素邊緣，并在右側(cè)額葉胼胝體膝前部進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)小的點(diǎn)樣CCM。(a)同期軸位T2-WI未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的信號(hào)異常，進(jìn)一步加強(qiáng)了SWI對(duì)CCM的診斷價(jià)值，特別是應(yīng)積極尋找可能伴巨大CCMs的小的/微小的點(diǎn)樣病灶。(c)冠狀位T1-WI進(jìn)一步顯示巨大CCM的內(nèi)部異質(zhì)性和部分囊性。(d) (冠狀位重建)Willis環(huán)飛行時(shí)間血管造影顯示病灶沒(méi)有動(dòng)脈供血。進(jìn)行DTI是考慮到巨大CCM位于高度重要功能區(qū)域:(e)斜冠狀位和(f)軸向成角視圖顯示右側(cè)皮質(zhì)脊髓束及其與巨大CCM的關(guān)系。選擇這些影像是為了更好地突出白質(zhì)束及其圍繞病灶的偏移，而不是顯示病變本身。患者有家族性海綿狀血管畸形（FCCM）家族史，KRIT1突變陽(yáng)性(CCM1，常染色體顯性遺傳)。手術(shù)切除巨大CCM后，肌張力障礙明顯改善。對(duì)較小的右側(cè)額葉CCM進(jìn)行SRS治療，在隨訪影像中保持穩(wěn)定。
隨訪成像
關(guān)于兒科CCMs影像學(xué)隨訪的指南還沒(méi)有很好的建立。建議對(duì)那些被認(rèn)為不適合手術(shù)干預(yù)的出血性CCMs最初每3-6個(gè)月進(jìn)行一次影像學(xué)檢查，之后每年隨訪一次。然而，新的或進(jìn)展的癥狀可能要求更頻繁的影像學(xué)隨訪，特別是在考慮干預(yù)的情況下。由于報(bào)道的年出血率為0.3%(5年隨訪)和0.7%(每個(gè)病灶-年)，偶發(fā)的小點(diǎn)狀CCMs的隨訪頻率較低。目前，沒(méi)有證據(jù)證明對(duì)無(wú)癥狀的脊髓CCMs患者進(jìn)行常規(guī)脊柱影像學(xué)檢查是正確的，對(duì)無(wú)脊髓病癥狀（the absence of myelopathic symptoms）不推薦進(jìn)行干預(yù)。然而，如果檢測(cè)到髓內(nèi)出血性脊髓病變，考慮到可能需要手術(shù)或SRS，建議對(duì)其余神經(jīng)軸進(jìn)行影像學(xué)檢查。
管理
一般來(lái)說(shuō)，對(duì)偶然發(fā)現(xiàn)的CCMs，我們提倡保守治療，因?yàn)槭中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)了這些病變自然史中觀察到的出血風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)論從廣義上說(shuō)，在那些曾經(jīng)出血過(guò)的病變中，兩權(quán)相侵（balance）可能傾向于干預(yù)。手術(shù)干預(yù)的選擇包括SRS或顯微手術(shù)。應(yīng)根據(jù)病灶的位置、大小、癥狀負(fù)荷和出血史，采用個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)分層方法。病變位置和臨床表現(xiàn)是決定最合適的管理和治療的最重要因素;然而，SRS在孤立性出血性病變中的作用并不確定。
神經(jīng)外科干預(yù)有兩個(gè)主要指征:癥狀性和/或顯著性腦內(nèi)出血（ICH）;以及藥物治療難治性癲癇發(fā)作。正如預(yù)期的那樣，位于基底節(jié)和腦干深處的CCMs具有較大的外科挑戰(zhàn)性。在那些切除的CCMs中，必須保留任何相關(guān)的DVA（發(fā)育性靜脈畸形），以防止后續(xù)的靜脈性梗死（venous infarction）。
伽瑪?shù)?/span>放射是放射外科中最受青睞的方法，因?yàn)樗梢栽诒Ａ糁車M織的同時(shí)，為病變提供精確的輻射劑量。SRS相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)必須與反復(fù)出血的風(fēng)險(xiǎn)相平衡，后者的并發(fā)癥發(fā)生率增加的風(fēng)險(xiǎn)要大得多。因此，對(duì)于“位置較深的”病灶，提倡更積極、更早的管理方法（a more active approach with earlier management for more ‘deep-seated’ lesions is advocated）。據(jù)報(bào)道，在SRS治療后，孤立性CCM患者的再出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低(圖5)，特別是對(duì)于有癥狀的腦干CCM患者，認(rèn)為手術(shù)切除是高風(fēng)險(xiǎn)的。對(duì)于無(wú)法手術(shù)治療和/或進(jìn)襲性（aggressive）病灶，減少放療劑量(邊緣劑量為12-14 Gy)可能是一種合適的治療選擇，同時(shí)可以平衡彌補(bǔ)（counterbalancing）輻射誘發(fā)的損傷和SRS治療后再出血的風(fēng)險(xiǎn)。
圖5一名有學(xué)習(xí)困難和自閉癥譜系障礙病史的14歲男性患者的T2-WI軸位(a)質(zhì)子密度和(b)SRS治療前定位MRI。在(b)中左側(cè)丘腦CCM的典型表現(xiàn)(中心高T1信號(hào)，外周含鐵血黃素環(huán)低信號(hào))比(a)中顯現(xiàn)得更好。注意周圍基準(zhǔn)標(biāo)記。隨訪MRI是在5年后(a)和“難以抬起頭部”臨床狀態(tài)惡化(b)時(shí)進(jìn)行的。選擇(c)軸位T2-WI ,與SRS治療前成像相比(a)和(b) ，(d)冠狀T2-WI和(e)矢狀T1-WI顯示在左側(cè)丘腦CCM含鐵血黃素沉積增加。3年后獲得了進(jìn)一步的磁共振(c-f)和SRS治療后8年22歲(a - b) 時(shí)他的行為惡化。與(f)相比，(g)軸位T2-WI、(h)冠狀T2-WI、(i)矢狀T1-WI和(j)軸位SWI在與(c-f)相同的水平上顯示穩(wěn)定的表現(xiàn)，(g)沒(méi)有進(jìn)一步的開(kāi)花現(xiàn)象。注意(e)和(i)中存在氣管內(nèi)插管。
圖6有左側(cè)CCMs的兒童的術(shù)前和術(shù)后影像學(xué)。對(duì)一名14歲男性每日癲癇發(fā)作不受控制進(jìn)行MRI檢查。(a)軸位T2-WI， (b)矢狀位對(duì)比增強(qiáng)后T1-WI和(c)矢狀位FLAIR顯示左側(cè)額葉鐮旁CCM。(a-c) 10個(gè)月后(d-f)的術(shù)后成像(相同序列在同一水平)顯示手術(shù)床沒(méi)有增強(qiáng)，中心液體含量簡(jiǎn)單，術(shù)后低信號(hào)含鐵血黃素沉積。注意(d-f)中額部和頂部的術(shù)后金屬偽影。術(shù)后癲癇癥狀消失，仍在服用抗癲癇藥物。選擇另一位有癲癇發(fā)作的5歲男性的軸位MRI。術(shù)前(g) T1- WI， (h) T2-WI和(i) T2*-WI顯示左頂葉病變，符合CCM。術(shù)后(j-l），其中(j)是對(duì)比增強(qiáng)后)在同一水平近2年后的成像(g-i），顯示手術(shù)床沒(méi)有強(qiáng)化，只有簡(jiǎn)單的中心液體含量和術(shù)后低信號(hào)含鐵血黃素沉積。注意手術(shù)夾(j-l)在左頂顱骨造成的開(kāi)花偽影。他無(wú)癥狀，直到9年后出現(xiàn)癲癇發(fā)作。進(jìn)一步MRI未顯示急性腦出血，或新的或殘留病變，他開(kāi)始服用抗癲癇藥物。如果病變位于表面(如這些患者)，一般首選顯微外科切除;如果發(fā)生腦出血;或者輻射對(duì)周圍組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)太高。
如果病變位于淺表部位(圖6)，如果發(fā)生了較大的腦出血，或者輻射對(duì)周圍組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)太高，一般首選顯微手術(shù)切除。對(duì)于多發(fā)性CCMs患者，保守治療失敗，而對(duì)于已發(fā)現(xiàn)致癇性病灶的頑固性癲癇發(fā)作患者，手術(shù)切除可能是成功的。對(duì)于腦干大的CCMs患兒(2cm及以上)，具有顯著的腫塊效應(yīng)和癥狀負(fù)荷(即廣泛和/或進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙)，或病變是外生性的（exophytic），即使只有單次的出血事件，也可考慮手術(shù)切除。確定的術(shù)后全面(神經(jīng))恢復(fù)的重要不良預(yù)測(cè)因素是術(shù)前共患病（comorbid）狀態(tài)，兩次或兩次以上的術(shù)前出血，以及年齡在12歲及以上的兒童。重要的是，報(bào)道不完全切除術(shù)是單獨(dú)的預(yù)測(cè)術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素。
結(jié)論
兒童海綿狀血管瘤（CCM）是一個(gè)不常見(jiàn)但重要的診斷。在有既往放療史或家族性疾病的情況下，可能會(huì)遇到多發(fā)性CCMs。最顯著的MRI特征是:在T2加權(quán)成像上見(jiàn)典型的“爆米花/桑椹樣（popcorn/mulberry）”病變的暗黑含鐵血黃素環(huán)（the dark hemosiderin ring）；高鐵血紅蛋白的固有高T1信號(hào)（intrinsic high T1 signal，from methemoglobin）；以及含鐵血黃素沉積對(duì)鐵的敏感性（the susceptibility of iron from hemosiderin deposition），這在MRI上被利用來(lái)增加病變的顯著性（the susceptibility of iron from hemosiderin deposition）。SWI應(yīng)在以下情況下進(jìn)行:所有在CT影像上發(fā)現(xiàn)急性腦內(nèi)出血（ICH）的兒童接受常規(guī)MRI檢查時(shí)；患有癲癇發(fā)作和/或局灶性神經(jīng)功能缺陷（FND）的患者；以及對(duì)所有疑似和確診的CCM患者評(píng)估病變的完整范圍，確保微小的點(diǎn)狀病灶不被忽視。提倡個(gè)體化的病人管理方法，在病人和照護(hù)者之間就治療的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行坦率的討論，包括基因檢測(cè)對(duì)病人及其家人的影響。
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