2021年醫(yī)院在DRG實(shí)際付費(fèi)前，先給自己設(shè)定三個(gè)小目標(biāo)：
2021醫(yī)院DRG實(shí)際付費(fèi)將遇到的問題：
從圖中我們不難看出，病案首頁(yè)影響DRGs分組的關(guān)鍵因素主要有：
1.主要診斷選擇；
2.其他診斷選擇；
3.主要手術(shù)及操作；
4.重要合并癥、并發(fā)癥；
5.診斷編碼（ICD-10，ICD-9-CM-3）。
DRG入組率將直接影響后期在醫(yī)保結(jié)算的最終金額。什么導(dǎo)致了DRG入組率低：
病案首頁(yè)漏填錯(cuò)填將影響DRG分組！錯(cuò)誤總結(jié)：
1.總費(fèi)用為0（醫(yī)囑離院）
2.有損傷無(wú)外部原因及編碼
3.主要手術(shù)未填寫
4.主要診斷與手術(shù)操作不符
解決方法：加強(qiáng)病案首頁(yè)填寫規(guī)范培訓(xùn)，并將相關(guān)指標(biāo)計(jì)入績(jī)效考核。
解決方法：結(jié)合病案，與臨床科室溝通，編碼要真實(shí)特異；病理編碼應(yīng)填寫在相應(yīng)的字段。
解決方法：對(duì)于高于DRG標(biāo)桿值倍率2.5倍的病例，要檢查病案首頁(yè)信息是否填寫正確（主診斷及編碼）
解決方法：審核入院條件是否符合
總結(jié)：以編碼為重點(diǎn)，加強(qiáng)病案首頁(yè)質(zhì)量管理。
DRG病種成本核算：是以病種為核算對(duì)象，按一定流程和方法歸集相關(guān)費(fèi)用計(jì)算病種成本的過(guò)程。核算辦法是將為治療某一病種所耗費(fèi)的醫(yī)療項(xiàng)目成本、藥品成本及單獨(dú)收費(fèi)材料成本進(jìn)行疊加。
DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn):是參考當(dāng)年醫(yī)保DRG費(fèi)率，結(jié)合DRG權(quán)重確定。DRG 相對(duì)權(quán)重（RW）是對(duì)每一個(gè) DRG 依據(jù)其資源消耗程度所 給予的權(quán)值，反映該 DRG 的資源消耗相對(duì)于其它疾病的程度，RW是影響醫(yī)保支付的重要因素。
費(fèi)率乘以每一 DRG 組權(quán)重即為每一 DRG 組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
當(dāng)年DRG費(fèi)率，基于“同病、同治、同質(zhì)、同價(jià)”原理，是按照區(qū)域當(dāng)年預(yù)計(jì)總住院費(fèi)用，結(jié)合預(yù)測(cè)的DRG總權(quán)重確定當(dāng)年DRG費(fèi)率，也就是說(shuō)醫(yī)保部門年初，就給出了每個(gè)DRG病種的“預(yù)付費(fèi)”標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)算包干，結(jié)余留用，超支不補(bǔ)。
RW由于主要參考病例的例均費(fèi)用，由于當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)是不合理的，不能準(zhǔn)確反映醫(yī)療服務(wù)真實(shí)的成本結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用與成本的矛盾，特別是醫(yī)院也不清楚病種成本的多少，成為困擾醫(yī)院管理者頭大的事情。所以我們從以下兩個(gè)方法入手對(duì)醫(yī)院進(jìn)行成本核算：
1.臨床路徑法
臨床路徑是針對(duì)某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，以臨床路徑為基礎(chǔ)進(jìn)行的DRG病種成本核算首先要確定某DRG病種的臨床路徑，直接費(fèi)用直接計(jì)，然后根據(jù)臨床路徑確定臨床服務(wù)項(xiàng)目，將間接費(fèi)用分?jǐn)傊粮鱾€(gè)臨床服務(wù)項(xiàng)目，把臨床路徑所有項(xiàng)目的成本疊加，最終臨床服務(wù)項(xiàng)目成本與藥品及單收費(fèi)材料成本之和即為該DRG病種的成本。
2.作業(yè)成本法
將作業(yè)成本法運(yùn)用于DRG病種成本核算，就是將某個(gè)DRG病種所要消耗的作業(yè)區(qū)分出來(lái)，再將各種作業(yè)所消耗的資源，如人員經(jīng)費(fèi)、低值耗材、固定資產(chǎn)折舊等歸集到不同作業(yè)，從而計(jì)算出某個(gè)DRG病種所消耗的成本。
1、總權(quán)重績(jī)效。在DRGs付費(fèi)制度中最終是按照總權(quán)重的多少進(jìn)行醫(yī)保資金撥付的，而且權(quán)重?cái)?shù)的多少也整體反應(yīng)出醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)程度、時(shí)間和精力的付出等，所以在基礎(chǔ)績(jī)效中要重點(diǎn)考慮對(duì)總權(quán)重?cái)?shù)（總產(chǎn)出）進(jìn)行激勵(lì)。
2、CMI值考核。CMI（疾病組綜合指數(shù)）是指一家醫(yī)院/科室平均每份病例的權(quán)重，反映的是醫(yī)院收治病例的總體特征。CMI值是一個(gè)相對(duì)數(shù)，可以橫向進(jìn)行比較，所以在績(jī)效的設(shè)計(jì)需要考慮各科室CMI值，引導(dǎo)科室積極調(diào)整病種結(jié)構(gòu)，積極進(jìn)修學(xué)習(xí)大重病治療技術(shù)，提升科室技術(shù)水平。
3、DRG組數(shù)績(jī)效。新增DRG疾病組其實(shí)就是開展新項(xiàng)目新技術(shù)，這里要根據(jù)新增DRG組數(shù)的權(quán)重進(jìn)行績(jī)效的激勵(lì)。
4、權(quán)重≥2病例績(jī)效。權(quán)重≥2的病例都是疑難病癥、大重病。為了更好的激勵(lì)技術(shù)水平提升，提高醫(yī)院治療大重病的水平，可以設(shè)置權(quán)重≥2的病例激勵(lì)；
5、三四級(jí)手術(shù)激勵(lì)。經(jīng)過(guò)對(duì)某省份DRGs病例的分析我們發(fā)現(xiàn)三四級(jí)手術(shù)與權(quán)重≥2病例的相關(guān)性為0.85，屬于強(qiáng)正相關(guān)關(guān)系，說(shuō)明三四級(jí)手術(shù)對(duì)醫(yī)院技術(shù)水平提升有非常重要的促進(jìn)作用，所以要重點(diǎn)激勵(lì)三四級(jí)手術(shù)。
6、時(shí)間和費(fèi)用消耗指數(shù)考核。利用費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)評(píng)價(jià)科室的績(jī)效，如果計(jì)算值在1左右表示接近平均水平；小于1，表示醫(yī)療費(fèi)用較低或住院時(shí)間較短；大于1，表示醫(yī)療費(fèi)用較高或住院時(shí)間較長(zhǎng)。時(shí)間和費(fèi)用消耗指數(shù)都略小于1比較好，說(shuō)明工作效率比較高，成本控制比較好。
7、DRGs付費(fèi)盈虧考核。科學(xué)的對(duì)各科室病種進(jìn)行分析和預(yù)算，對(duì)科室盈虧進(jìn)行考核。由于各地區(qū)費(fèi)率和權(quán)重設(shè)計(jì)的不同，部分科室的病種會(huì)虧損比較嚴(yán)重，又是代表醫(yī)院技術(shù)水平高低的關(guān)鍵病種，這時(shí)候需要科學(xué)的進(jìn)行測(cè)算，不能簡(jiǎn)單粗暴的設(shè)定“盈利獎(jiǎng)勵(lì)、虧損扣罰”的措施。
8、超額工作量激勵(lì)。在DRGs付費(fèi)條件下，醫(yī)院更需要關(guān)注效率的提升，為了疏通診療關(guān)鍵流程中的效率瓶頸，提高全院的整體效率，提升病人對(duì)醫(yī)院的滿意度，需要根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)或者關(guān)鍵崗位進(jìn)行超額工作量的激勵(lì)，提升大家的工作積極性。比如設(shè)計(jì)門診人次超額績(jī)效、手術(shù)超額績(jī)效、麻醉超額績(jī)效等。
DRGs對(duì)工作量進(jìn)行客觀化評(píng)量，但未將醫(yī)療產(chǎn)出的品質(zhì)納入考量，即存在誘導(dǎo)醫(yī)師僅關(guān)注收治患者，忽視醫(yī)療品質(zhì)與安全的風(fēng)險(xiǎn)。因此，為確保對(duì)工作量進(jìn)行合理的評(píng)價(jià)，應(yīng)當(dāng)加入質(zhì)控因素，故DRGs績(jī)效公式可優(yōu)化為科室的績(jī)效=總權(quán)重*權(quán)重單價(jià)*質(zhì)量評(píng)價(jià)系數(shù)。
聯(lián)系客服
