作者/岳勤霏（醫(yī)院管理咨詢(xún)師）

文章來(lái)源/厚立醫(yī)視野

2019年，國(guó)家醫(yī)保局公布了《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》(醫(yī)保辦發(fā)[2019]36號(hào))。2020年11月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布DIP《關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)城市名單的通知》，27個(gè)?。ㄊ小⒆灾螀^(qū)）共71個(gè)城市列入試點(diǎn)城市。DIP試點(diǎn)工作正式邁入實(shí)質(zhì)性階段。

醫(yī)保支付方式改革使醫(yī)院重心轉(zhuǎn)移到醫(yī)保控費(fèi)上來(lái)，醫(yī)保結(jié)余成為醫(yī)院關(guān)注的焦點(diǎn)。但是，醫(yī)保結(jié)余就是醫(yī)院結(jié)余嗎？醫(yī)保不虧損，醫(yī)院就不虧損嗎？

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醫(yī)保結(jié)余≠醫(yī)院結(jié)余

我們舉例來(lái)看（數(shù)據(jù)來(lái)自于中科厚立DMIAES系統(tǒng)）。一位55歲的女性患者到某院就診。其主要診斷為腫瘤免疫治療（Z51.810），入DRG組：惡性增生性疾患的免疫治療。該DRG組醫(yī)保支付金額為13322.91元。該患者花費(fèi)總費(fèi)用為12334.53元，醫(yī)保結(jié)余988.38元。

某患者醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)

DMIAES綜述分析報(bào)告（部分）

治療這個(gè)病人，醫(yī)院到底是盈利還是虧損呢？我們?cè)賮?lái)看醫(yī)院治療這個(gè)患者需要消耗多少成本。

某患者醫(yī)療費(fèi)用成本結(jié)構(gòu)

藥品耗材成本分別為11399元和75.82元，加上患者的檢查檢驗(yàn)成本、臨床服務(wù)性成本（床日成本）和其他成本，共消耗成本13836.14元。最終，我們看到，醫(yī)院治療這個(gè)患者總結(jié)余為-513.23元。

我們發(fā)現(xiàn)，這個(gè)病人在醫(yī)保支付上有結(jié)余。但是醫(yī)院給病人看病是需要消耗成本的，刨開(kāi)成本之后，這個(gè)病人反而虧損。由此可見(jiàn)，醫(yī)保結(jié)余≠醫(yī)院結(jié)余！

過(guò)去按項(xiàng)目付費(fèi)模式下，醫(yī)院更多關(guān)注的是醫(yī)療行為，對(duì)成本管理并不十分重視。醫(yī)保支付方式改革后，加上藥品零加成政策的實(shí)施，醫(yī)院收入銳減，必須由原來(lái)的規(guī)模擴(kuò)張式轉(zhuǎn)向內(nèi)涵質(zhì)控式，向精細(xì)化管理要效益。此時(shí)，患者的費(fèi)用壓力就轉(zhuǎn)換為醫(yī)院的成本壓力。

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雙項(xiàng)把握實(shí)現(xiàn)醫(yī)院效益管理

在DRG/DIP付費(fèi)模式下，我們不僅要關(guān)注醫(yī)保結(jié)余，還要關(guān)注醫(yī)療結(jié)余。醫(yī)保結(jié)余是指醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療收入之差，醫(yī)療結(jié)余是指醫(yī)療收入與成本之差，醫(yī)院結(jié)余=醫(yī)療結(jié)余+醫(yī)保結(jié)余。醫(yī)保結(jié)余和醫(yī)療結(jié)余雙項(xiàng)把握才能真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)院效益管理。

如何來(lái)做？

①提高醫(yī)保入組率

我們要“提高”醫(yī)保支付值，那就需要我們醫(yī)院的病人能夠正確入組，醫(yī)保填報(bào)信息能夠正確反映病人的資源消耗。這部分就考驗(yàn)醫(yī)院對(duì)醫(yī)保規(guī)則分析及處理能力，考驗(yàn)醫(yī)院病案管理能力，包括編碼和傳輸?shù)墓芾?。一個(gè)好的信息化工具的支撐對(duì)于醫(yī)院醫(yī)保管理工作就顯得非常必要及重要。

醫(yī)院結(jié)余提高路徑

②降低成本值

但是，我們降低的成本不是盲目的，隨意的，是要在算清成本的基礎(chǔ)上，擠出水分，騰籠換鳥(niǎo)。

• 調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)

以病人為中心的成本結(jié)構(gòu)，不外乎三大類(lèi)：項(xiàng)目成本（檢查、檢驗(yàn)等）、臨床服務(wù)性成本（床日成本）和藥品耗材成本。

對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，藥品耗材零加成，這部分是沒(méi)有收入的，如果不合理用藥用耗，在醫(yī)?？刭M(fèi)模式下，相當(dāng)于收入空間就被壓縮。因此，費(fèi)用結(jié)構(gòu)的調(diào)整就變得尤為重要。同時(shí)，站在病人角度上，合理用藥、用耗和合理檢查檢驗(yàn)，包括合理住院天數(shù)的管理都是非常重要的。我們要做的就是在合理管理的基礎(chǔ)上，降低藥耗使用，適當(dāng)增加醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的占比。

調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)，關(guān)鍵的一點(diǎn)就是要進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)。如何判斷藥品耗材、檢查檢驗(yàn)以及住院天數(shù)的合理性，是醫(yī)院管理的難點(diǎn)和痛點(diǎn)。DRG或者DIP的分組管理相當(dāng)于均值管理，不適合“千人千面”的復(fù)雜醫(yī)療情況。因此，我們引入疾病風(fēng)險(xiǎn)建模來(lái)體現(xiàn)每一個(gè)病人的資源消耗和疾病風(fēng)險(xiǎn)程度，為醫(yī)院合理用藥、合理用耗、合理檢查檢驗(yàn)以及合理住院天數(shù)管理提供參標(biāo)。

• 流程優(yōu)化

一是，檢查檢驗(yàn)流程優(yōu)化，提高服務(wù)效率，縮短檢查預(yù)約等候時(shí)間，做到醫(yī)院本身工作流程和工作效率進(jìn)一步優(yōu)化。二是，結(jié)合檢查項(xiàng)目成本核算，算出每個(gè)項(xiàng)目的目標(biāo)工作量，把醫(yī)院同一項(xiàng)目的設(shè)備合理利用起來(lái)，避免出現(xiàn)有的設(shè)備不夠用，而有的設(shè)備又沒(méi)人用的情況，也通過(guò)項(xiàng)目成本核算、目標(biāo)工作量分析和效益分析，判斷是否可以增加設(shè)備。三是，有些不必要的檢查項(xiàng)目縮減之后，也會(huì)騰出空間，把時(shí)間留給真正需要的人。

• 人員優(yōu)化

人員管理，首先，是通過(guò)疾病風(fēng)險(xiǎn)建模不同維度的標(biāo)準(zhǔn)管理對(duì)醫(yī)生的醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范。其次，醫(yī)院管理是多維度的，醫(yī)生管理考量的因素也是多維度的。同樣可以利用建模標(biāo)準(zhǔn)值找到醫(yī)生擅長(zhǎng)哪些，不擅長(zhǎng)哪些，并針對(duì)性提供解決方案，不斷對(duì)醫(yī)生的能力進(jìn)行PDCA管理優(yōu)化。再者，通過(guò)建模標(biāo)準(zhǔn)值對(duì)醫(yī)生進(jìn)行管理，也可以避免一些不公平的現(xiàn)象出現(xiàn)，比如“鞭打快?！钡取：侠碓u(píng)價(jià)，才能有效激勵(lì)，留住人才。

• 內(nèi)部結(jié)構(gòu)優(yōu)化

通過(guò)成本核算，算清楚醫(yī)療結(jié)余。和醫(yī)保結(jié)合起來(lái)，搞清楚醫(yī)院到底是哪些病種虧損，哪些病種盈利。結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃，找到醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)病種、劣勢(shì)病種、戰(zhàn)略病種等。再在這個(gè)基礎(chǔ)上，對(duì)病種結(jié)構(gòu)做相應(yīng)的調(diào)整。比如，醫(yī)院管理會(huì)有這樣的情況，同一個(gè)科室，會(huì)做好幾個(gè)病種；或者，同一個(gè)病種，也存在有不同的科室收治的情況。但是，對(duì)于一個(gè)病種來(lái)說(shuō)，可能不同的科室甚至是不同的醫(yī)生的管理情況會(huì)有明顯差異。

不同科室DRG病種住院O/E值

不同科室DRG病種住院O/E值

不同科室DRG病種住院O/E值

如上圖所示，對(duì)于住院天數(shù)的管理，同樣是惡性增生疾患的介入和/或射頻治療，伴并發(fā)癥和合并癥這個(gè)DRG病種，腫瘤內(nèi)科某醫(yī)生的住院天數(shù)O/E值（實(shí)際住院天數(shù)值/住院天數(shù)建模參標(biāo)值）為0.87，而血液內(nèi)科的某醫(yī)生的住院天數(shù)O/E值為3.10，再結(jié)合別的管理維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，最后發(fā)現(xiàn)，對(duì)于惡性增生疾患的介入和/或射頻治療，伴并發(fā)癥和合并癥這個(gè)病種來(lái)說(shuō)，可能就不適合放在血液內(nèi)科治療，而應(yīng)該放在管理更佳的腫瘤內(nèi)科。

通過(guò)成本管理促進(jìn)病種結(jié)構(gòu)和科室結(jié)構(gòu)的調(diào)整，為醫(yī)院專(zhuān)科定位提供數(shù)據(jù)支撐。同時(shí)，也能合理優(yōu)化成本管理。當(dāng)然，除了病種結(jié)構(gòu)/科室結(jié)構(gòu)調(diào)整之外，醫(yī)院本身的七大成本結(jié)構(gòu)的管理也是比較重要的。包括人員經(jīng)費(fèi)的管理、運(yùn)行成本的管理等等。

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寫(xiě)在最后

總的來(lái)說(shuō)，就是要醫(yī)保結(jié)余和醫(yī)療結(jié)余兩手抓，抓也不是隨便抓，而是要擠出水分，避免浪費(fèi)，兩手抓的同時(shí)還不能落下醫(yī)療質(zhì)量的把控。

在醫(yī)保控費(fèi)下，我們應(yīng)該把握一個(gè)要素：就是要做到以病人為中心的醫(yī)保控費(fèi)管理、成本管理和醫(yī)療質(zhì)量把控三駕齊驅(qū)。