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馬傳棟，步曉秋，王忠銳

同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院

　　乳糜漏是乳腺癌改良根治術(shù)后罕見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為0.36%～0.84%【1】。同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院甲狀腺乳腺外科于2016年10月收治1例乳腺癌改良根治術(shù)后乳糜漏患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

通信作者：馬傳棟（dcm7301@hotmail.com）

原文參見：中華乳腺病雜志. 2017;11(2):191.

　　1　臨床資料

　　患者，女，75歲，因發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房腫物1個(gè)月于2016年10月24日入院。查體：左乳3點(diǎn)距乳頭3.0cm處可捫及一約2.5cm×2.0cm腫塊，質(zhì)硬，邊界欠清，表面不平，活動(dòng)度較差，局部皮膚無粘連，左側(cè)腋窩淋巴結(jié)未觸及腫大。超聲顯示左側(cè)乳腺3點(diǎn)低回聲，BI-RADS4C。乳腺X線攝影顯示左乳外上象限占位，BI-RADS4C。入院診斷為左側(cè)乳腺癌（cT2N0M0，ⅡA期）。完善術(shù)前常規(guī)檢查和準(zhǔn)備后，于2016年10月25日在全身麻醉下行左乳腫塊切除術(shù)，術(shù)中冰凍報(bào)告左乳浸潤性癌。遂行左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)，取橫梭形切口，常規(guī)游離皮瓣，切除乳房，清除腋窩淋巴結(jié)至胸小肌下組（Ⅱ水平），未清除鎖骨下淋巴結(jié)，于左側(cè)胸骨旁及腋窩處各置負(fù)壓引流管1根，手術(shù)順利。術(shù)后第1天腋窩引流管引出淡血性液體約400ml；術(shù)后第2天進(jìn)普食，腋窩引流管引出液體約150ml，引流液變?yōu)榉奂t色；術(shù)后第3天腋窩引流管引出液體約165ml，引流液變?yōu)槿榘咨恍g(shù)后第6天，腋窩引流管引出液體約80ml，引流液仍為乳白色，拔除胸骨旁引流管后，患者出院。門診觀察患者腋窩引流量及形狀，引流液始終為乳白色，引流量逐漸減少，2016年12月1日拔除腋窩引流管，2016年12月5日來院復(fù)查，腋窩處皮下無積液，痊愈。

　　2　討論

　　乳腺癌改良根治術(shù)后乳糜漏的臨床表現(xiàn)為術(shù)后胸壁和/或腋窩引流管引出乳白色或粉紅色液體，也可表現(xiàn)為乳白色皮下積液。乳糜漏多發(fā)生于術(shù)后第1～4天，引流液乳糜試驗(yàn)陽性有助于確定診斷，淋巴管造影術(shù)可以發(fā)現(xiàn)乳糜漏漏口部位。

　　乳腺癌改良根治術(shù)后乳糜漏的確切發(fā)生機(jī)制目前尚不清楚。胸導(dǎo)管的淋巴逆流可能是乳腺癌術(shù)后發(fā)生乳糜漏的主要原因，淋巴管解剖變異也可能是乳腺癌術(shù)后發(fā)生乳糜漏的重要因素【2-3】。正常解剖下，胸導(dǎo)管管腔內(nèi)瓣膜較少，在匯入靜脈角處收納左頸干、左鎖骨下干和左支氣管縱隔干。胸導(dǎo)管與肋間淋巴結(jié)和氣管支氣管淋巴結(jié)和左鎖骨上淋巴結(jié)之間存在著廣泛的淋巴側(cè)支通路。不同于頸部淋巴結(jié)清除術(shù)，乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)不可能損傷胸導(dǎo)管；但是術(shù)中損傷左鎖骨下干的分支幾乎不可避免。如果術(shù)中損傷了鎖骨下干或其分支，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，術(shù)后就有發(fā)生淋巴逆流形成乳糜漏的可能性。查閱文獻(xiàn)后，筆者推測胸導(dǎo)管瓣膜功能不全，和/或左鎖骨下干缺乏瓣膜或者瓣膜功能不全，和/或胸導(dǎo)管的側(cè)副通路缺乏瓣膜可能是極少數(shù)患者發(fā)生淋巴逆流的解剖基礎(chǔ)【3-4】。Singh等【3】報(bào)道了6例乳腺癌改良根治術(shù)乳糜漏，其中2例術(shù)中出現(xiàn)了乳糜漏。雷秋模等【4】報(bào)道了5例乳腺癌改良根治術(shù)后乳糜漏，其中4例來自于鎖骨下及腋靜脈周圍淋巴管，1例來自于肋弓腹直肌外緣異常淋巴管。本例腋窩淋巴結(jié)清除至胸小肌下組，術(shù)中結(jié)扎了胸長神經(jīng)與胸背神經(jīng)之間的淋巴脂肪組織，故考慮淋巴漏為左鎖骨下干淋巴管的淋巴逆流所致。

　　乳腺癌改良根治術(shù)后乳糜漏的治療方法包括：（1）調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，應(yīng)以高熱量、高蛋白、低脂、低鈉飲食為主；（2）持續(xù)負(fù)壓引流和局部加壓包扎，既有利于漏口愈合，又可以減少皮下積液及繼發(fā)感染的機(jī)會(huì)；（3）手術(shù)治療，術(shù)前行淋巴管造影，明確漏口部位，術(shù)前口服亞甲藍(lán)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)藍(lán)染的部位縫扎；（4）碘仿紗填塞漏口，保守治療無效或手術(shù)無效時(shí)，可將切口部分打開，在漏口處填碘仿紗，引起無菌炎癥反應(yīng)，造成局部粘連促使漏口愈合【5】。本例術(shù)后淋巴漏每日引流量不多，采用持續(xù)負(fù)壓引流及腋窩局部加壓包扎的方法，輔以飲食控制，漏口逐漸自行愈合。

　　總之，乳腺癌改良根治術(shù)后乳糜漏的發(fā)生率極低，胸導(dǎo)管的淋巴逆流可能是主要原因，預(yù)防較難，早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理才是關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

1. Daggett JD, Watt AW, Smith PD. Chyle leak following right axillary lymph node dissection: A case report and review of current literature. Int J Surg Case Rep. 2016;20:68-73.

2. Chan AC, Sarojah A. Chylous leakage post mastectomy and axillary clearance: clinical aspect. causes and review of literature. Med J Malaysia. 2013;68(3):262-263.

3. Singh M, Deo SV, Shukla NK, et al. Chylous fistula after axillary lymph node dissection: incidence. management. and possible cause. Clin Breast Cancer. 2011;11(5):320-324.

4. 雷秋模, 謝春偉, 熊秋云, 等. 乳腺癌術(shù)后并發(fā)乳糜漏的原因及防治對(duì)策(附5例報(bào)告). 中華乳腺病雜志(電子版). 2008;2(2):224-226.

5. 林維浩, 李杰, 夏浩明, 等. 乳腺癌術(shù)后乳糜漏的診治分析. 中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版). 2016;10(4):318-320.