楊春明
大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院
乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，2012年全球有1.67億婦女診斷為乳腺癌，發(fā)病率最高的北美達(dá)92/10萬(wàn)，最低的東南亞和中非為27/10萬(wàn)。其死亡率在1980年代因激素替代治療應(yīng)用后而增快明顯，每年增加0.4%，近年有所下降。中國(guó)每年新發(fā)現(xiàn)乳腺癌28萬(wàn)例，占女性惡性腫瘤的16.51%，居首位。乳腺癌已成為嚴(yán)重威脅婦女健康的一種惡性腫瘤。
通訊作者：楊春明，ycm3599@sina.com
原文參見(jiàn)：醫(yī)學(xué)與哲學(xué). 2018;39(11B):17.
早在公元前269年，中國(guó)黃帝在他的著作《內(nèi)經(jīng)》中，就描述了有關(guān)腫瘤的內(nèi)容。包括對(duì)它的精神治療、護(hù)理、藥物和針灸等方法，這是世界上最早記錄腫瘤的著作。在以后的4000年中，經(jīng)歷了古埃及、古希臘、中世紀(jì)、文藝復(fù)興、18世紀(jì)和19世紀(jì)等歷史階段，對(duì)乳腺癌的診治進(jìn)步不大。直到19世紀(jì)末，美國(guó)外科學(xué)之父、霍普金斯醫(yī)院四大創(chuàng)院教授、首任外科主任威廉·史都華·豪斯泰德（Halsted）在1894年報(bào)道了他所做的50例根治性乳房切除術(shù)的療效，無(wú)手術(shù)死亡，局部復(fù)發(fā)率6%，3年生存率45%。
1 Halsted離心擴(kuò)散學(xué)說(shuō)
Halsted的乳腺癌根治性乳房切除術(shù)，包括了廣泛切除皮膚、皮下組織，切除胸大肌，分開(kāi)胸小肌，顯露腋窩，沿腋靜脈清掃淋巴結(jié)至肋鎖韌帶，將整個(gè)乳房切除。他認(rèn)為乳腺癌是從乳腺開(kāi)始，向周?chē)M織離心性擴(kuò)散，所以提倡在未擴(kuò)散到局部區(qū)域或遠(yuǎn)處時(shí)，盡可能整塊切除乳房各組織。后來(lái)又不斷發(fā)展，擴(kuò)大切除范圍，甚至連同胸壁和胸骨旁淋巴結(jié)一并切除。在這種離心擴(kuò)散學(xué)說(shuō)的影響下，Halsted手術(shù)成為當(dāng)時(shí)和以后半個(gè)世紀(jì)全球治療乳腺癌的支柱術(shù)式。當(dāng)時(shí)Billroth報(bào)告170例使用傳統(tǒng)的乳房切除術(shù)，3年生存率僅為4.7%，局部復(fù)發(fā)率則達(dá)82%。而Halsted報(bào)告50例使用根治性乳房切除術(shù)，3年生存率高達(dá)45%，局部復(fù)發(fā)率降至0%。在中國(guó)許多醫(yī)院也相繼開(kāi)展了這種手術(shù)，如上海腫瘤醫(yī)院、天津腫瘤醫(yī)院等。
2 NSABP B-06隨機(jī)對(duì)照研究組的貢獻(xiàn)
經(jīng)過(guò)多年隨診觀察，那些根治性切除術(shù)甚至擴(kuò)大切除術(shù)的患者仍有一部分最終死于局部區(qū)域或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在20世紀(jì)初，經(jīng)過(guò)了20多年的臨床觀察，于1967年～1994年全國(guó)乳腺和腸道術(shù)后輔助治療研究協(xié)作組（NSABP）主任Fisher完成了NSABP B-06和B-04隨機(jī)對(duì)照研究組研究。B-06研究組連同另外5篇相關(guān)報(bào)道，共收集了4741例乳腺癌患者，腫瘤直徑2cm～5cm，五組配合全身性治療，隨診20年，局部復(fù)發(fā)率僅14.3%。這種使用保乳治療的乳房切除術(shù)與根治性切除術(shù)相比，生存率與復(fù)發(fā)率均無(wú)區(qū)別。這一結(jié)果，使乳腺癌患者在早期診斷后，拋棄了根治性乳房切除術(shù)，而代之以保守的腫瘤切除合并放療。這一結(jié)果戲劇性地降低了外科切除范圍和各種并發(fā)癥，對(duì)外科手術(shù)治療乳腺癌的貢獻(xiàn)很大。
3 NSABP B-04隨機(jī)對(duì)照研究組的啟示
該研究組對(duì)1217例乳腺癌患者進(jìn)行隨機(jī)觀察，將淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者隨機(jī)分為根治性乳房切除術(shù)、全乳房切除術(shù)合并胸壁和局部區(qū)域淋巴結(jié)放療、全乳房切除術(shù)合并放療等3組。淋巴結(jié)陽(yáng)性乳腺癌患者隨機(jī)分為根治性乳房切除術(shù)和全乳房切除合并胸壁和局部區(qū)域淋巴結(jié)放療等2組。經(jīng)過(guò)25年隨診后，顯示淋巴結(jié)陽(yáng)性和陰性?xún)纱蠼M患者的總生存率為46%，局部復(fù)發(fā)率為14%。這與乳房切除術(shù)的結(jié)果也相同。連同另外5組報(bào)告，共3995例，進(jìn)一步肯定了這一結(jié)論。這一結(jié)果啟示我們：外科治療乳腺癌的方式和時(shí)間均不影響總生存率和無(wú)病生存率，也顯示了放療的重要作用。
4 中國(guó)對(duì)保乳治療的臨床觀察效果
近年中國(guó)乳腺外科界對(duì)保乳治療的臨床觀察，也同樣取得了較理想的效果。中囯醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、解放軍307醫(yī)院等6家醫(yī)院報(bào)告：保乳手術(shù)的五年生存率為92.3%～98.8%；局部復(fù)發(fā)率為1.3%～7.6%；10年生存率為80.0%～89.3%；局部復(fù)發(fā)率為7.7%～13.6%。從中可看出總生存率與局部復(fù)發(fā)率和傳統(tǒng)的根治手術(shù)相比，基本相同。
5 全身疾病學(xué)說(shuō)
在NSABP B-06和B-04隨機(jī)對(duì)照研究組的影響下，許多醫(yī)學(xué)中心相繼開(kāi)展了保乳治療和合并放療的方法，同時(shí)又進(jìn)行了許多基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究，終于在近十年確立了乳腺癌的全身疾病學(xué)說(shuō)對(duì)乳腺癌合理治療的指導(dǎo)作用。迄今，對(duì)乳腺癌的外科治療已日臻完善，它包括了局部區(qū)域措施（外科切除術(shù)和合并放療），此外輔以全身治療（包括化療和內(nèi)分泌治療）。也就是說(shuō)，已從可耐受的“最大治療”，演變?yōu)楦行У摹白钚≈委煛?。這就是我們今天所認(rèn)識(shí)的全身疾病學(xué)說(shuō)。過(guò)去的離心擴(kuò)散學(xué)說(shuō)，認(rèn)為乳腺癌是一種局部區(qū)域疾?。荒[瘤擴(kuò)散是有序機(jī)械式的；淋巴結(jié)陽(yáng)性是腫瘤擴(kuò)散的標(biāo)志，也是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的策動(dòng)者；腫瘤穿越淋巴管至淋巴結(jié)是直接擴(kuò)展；所以治療時(shí)應(yīng)整塊切除；區(qū)域淋巴結(jié)是腫瘤細(xì)胞通路的屏障；區(qū)域淋巴結(jié)在解剖學(xué)上是重要的；血流在腫瘤傳播通道上作用??；手術(shù)范圍和差別是影響預(yù)后的重要因素。而現(xiàn)在的全身疾病學(xué)說(shuō)則認(rèn)為：乳腺癌是一種全身疾??；腫瘤擴(kuò)散是無(wú)有序固定方式；淋巴結(jié)陽(yáng)性是宿主-腫瘤相關(guān)的標(biāo)志，這種相關(guān)性可使腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移；腫瘤穿越淋巴管至淋巴結(jié)是栓塞機(jī)制；區(qū)域淋巴結(jié)對(duì)腫瘤細(xì)胞傳播無(wú)屏障作用；區(qū)域淋巴結(jié)在生物學(xué)上是重要的；血流在腫瘤傳播通道上很重要；對(duì)局部區(qū)域的各種治療并不影響預(yù)后。
通過(guò)對(duì)乳腺癌外科手術(shù)的發(fā)展歷程的了解，我們也看到它所帶來(lái)的一些新的基本理念和新的技術(shù)。如保乳治療、淋巴結(jié)圖像和前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)、乳房重建術(shù)、分子分型與新輔助化療、影像學(xué)診斷和活檢技術(shù)等。
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