作者按：
「片子、鏡子、ABG，還有吹氣和吸氣」，曾經(jīng)和輪轉(zhuǎn)過呼吸科的小伙伴討論過呼吸科常用的幾把武器，其中 「吸氣」就包含了霧化吸入療法。今天剛好趁這個(gè)機(jī)會(huì)和大家嘮嘮霧化吸入治療的一些事兒。
什么是霧化吸入療法？
霧化吸入療法的本質(zhì)是藥物從液體形態(tài)轉(zhuǎn)化為氣溶膠，然后經(jīng)口鼻吸入，作用于呼吸道和肺的局部直接給藥方法。因此也具有用量少、起效快、全身不良反應(yīng)小的優(yōu)勢(shì)。
霧化的霧是怎么產(chǎn)生的？
霧是氣溶膠的一種表現(xiàn)形式，要想使液體轉(zhuǎn)化為霧，就需要把液體「打碎」成小直徑的微液滴。目前臨床中有三種裝置可以實(shí)現(xiàn)這一效果：射流霧化器、超聲霧化器和振動(dòng)篩孔霧化器。
射流霧化器
臨床最常用的霧化裝置，其原理見圖1。射流霧化器只需要有壓縮氣源就可以使用，應(yīng)用方便。一般來(lái)說(shuō)，驅(qū)動(dòng)氣體的壓力和流量越大，形成氣溶膠直徑越小、單位時(shí)間釋霧量越多。需要注意的是，圖1中口含器遠(yuǎn)端連接了一根延長(zhǎng)管，其實(shí)就是為了減少呼氣時(shí)藥?kù)F的浪費(fèi)；如果用嘴吸氣，用鼻呼氣，也能進(jìn)一步減少藥物浪費(fèi)，但體驗(yàn)可能稍微差一些（已有新型裝置，口含器近端活瓣開口，呼氣時(shí)不影響藥?kù)F）。
超聲霧化器
借助超聲波的空化效應(yīng)（隨著震蕩波變化，水中的空氣微核會(huì)因壓力變化和張力撕扯變大，甚至爆裂縮?。┢茐乃幰罕砻鎻埩?，形成大量破碎的氣溶膠微粒（圖2），但這個(gè)過程也伴隨一定的熱效應(yīng)和化學(xué)效應(yīng)，對(duì)蛋白質(zhì)類或者肽類藥物穩(wěn)定性影響相對(duì)較大。除此之外，由于空化效應(yīng)對(duì)非水溶液體的作用較弱，因此霧化效率較低，對(duì)于混懸液，尤其是脂溶性藥物的混懸液，會(huì)導(dǎo)致藥物釋出受限和濃縮。
振動(dòng)篩孔霧化器
其實(shí)就是超聲霧化器的改版，在壓電陶瓷振動(dòng)膜片上打上許多特定孔徑的漏斗樣微孔，藥液側(cè)的漏斗孔較大，在膜片快速振動(dòng)的過程中，由于漏斗孔兩側(cè)的壓力差，藥液以小液滴的形式從小孔側(cè)噴出，形成氣溶膠(2)。這個(gè)過程因?yàn)椴簧婕翱栈?yīng)，所以一般不伴隨熱效應(yīng)，對(duì)混懸液也比較友好。另外，由于設(shè)計(jì)藥液在上，出霧在下，可以隨時(shí)在上方加藥或者調(diào)節(jié)藥量，比較方便（圖3）。
三類霧化裝置對(duì)比
常用霧化吸入藥物有哪些？有何特點(diǎn)？
常用的霧化吸入藥物包含四類：吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）、短效支氣管擴(kuò)張劑 [包括短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）和短效膽堿受體拮抗劑（SAMA）]、祛痰藥和抗生素，各類的具體常用藥及其特點(diǎn)如圖4。
另外，N-乙酰半胱氨酸的霧化制劑有一種特殊的「臭味」（有人覺的像硫磺味、臭雞蛋，可能是因?yàn)樗幬锖袔€基的原因），若打開安瓿后立即霧化，會(huì)有一些患者無(wú)法耐受或出現(xiàn)惡心等癥狀，嘗試將藥液加入霧化裝置后敞口放置數(shù)分鐘再開始霧化吸入可能會(huì)有所改善。
霧化吸入抗菌藥物的特點(diǎn)是吸入后肺部濃度高，全身不良反應(yīng)少，臨床上進(jìn)行的嘗試并不少，也積累了一些證據(jù)，尤其是霧化吸入氨基糖苷類抗生素為主，多用于長(zhǎng)期有銅綠假單胞菌感染的支氣管擴(kuò)張癥患者；但我國(guó)目前尚無(wú)專供霧化吸入的抗菌藥物制劑，霧化吸入抗生素仍屬于超說(shuō)明書用藥，不推薦以靜脈抗菌藥物制劑代替霧化制劑使用，希望隨著證據(jù)的增多我們能有一個(gè)更加清晰明了的認(rèn)識(shí)。
霧化吸入藥物之間能否實(shí)現(xiàn)自由組合？
根據(jù)2019《霧化吸入療法合理用藥專家共識(shí)》和2021《霧化祛痰臨床應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)》中的配伍表（圖5），目前ICS、SABA、SAMA和祛痰劑四種藥物之間的任意組合和配伍均無(wú)禁忌（可以二聯(lián)、三聯(lián)和四聯(lián)），但同類藥物之間不應(yīng)聯(lián)合使用。
需要注意的是，目前唯一的復(fù)方SABA/SAMA制劑復(fù)方異丙托溴銨是個(gè)「例外」。2010版的復(fù)方異丙托溴銨的說(shuō)明書（批準(zhǔn)文號(hào)H20120544）強(qiáng)調(diào)：「不要把本品與其它藥品混在同一霧化器中使用」，后續(xù)的說(shuō)明書（批準(zhǔn)文號(hào)H20150173）中則進(jìn)一步說(shuō)明原因：「由于本品是按『打開即可使用』的制劑開發(fā)的，不需要和任何其他霧化吸入溶液制劑混合。因而，臨床開發(fā)方案沒有包括將本品與其他藥物混合的研究。所以，建議不需要將本品與其他藥物混合在同一霧化器中使用」。
道理懂了，什么時(shí)候用，怎么用？
先說(shuō)這些藥物霧化使用的一些常見場(chǎng)景，尤其是內(nèi)科/急診/值班/圍手術(shù)期管理時(shí)候大家可能會(huì)遇到的：哮喘、COPD的發(fā)作期或急性加重期，急性喉炎/會(huì)厭炎，圍手術(shù)期預(yù)計(jì)肺部并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)人群。
哮喘發(fā)作或急性加重初期霧化SABA/SAMA（根據(jù)需要，先單后雙，先密后疏，一般最多給到4次/天）+大劑量的ICS（2-4倍基礎(chǔ)劑量，首選布地奈德，一般1mg bid起始），可降低未接受全身糖皮質(zhì)激素治療患者的住院需求，其中大劑量ICS可以替代或部分替代全身激素。
COPD急性加重期（AECOPD），反復(fù)給予霧化吸入SABA/SAMA是不同程度慢阻肺急性加重的有效治療方法（大致同哮喘）。每天霧化6-8mg的布地奈德（3mg，2次/天或 2mg，1次/6小時(shí)），能達(dá)到與靜脈注射甲潑尼龍 （40mg）相當(dāng)?shù)寞熜В?/strong>現(xiàn)有臨床研究療程通常為10~14天，根據(jù)急性加重嚴(yán)重程度，調(diào)整劑量和療程。
急性喉炎/會(huì)厭炎，是耳鼻喉的急癥，不及時(shí)處理可能因窒息危及生命。治療以全身使用抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素為主，聯(lián)合高劑量的吸入激素是非常重要的治療方法。布地奈德混懸液2～4mg/次，可迅速緩解會(huì)厭及喉部水腫，建議每半小時(shí)重復(fù)1次，若2～3次后呼吸困難不能緩解，應(yīng)及時(shí)做氣管切開。
對(duì)于術(shù)后肺部并發(fā)癥高?；颊?推薦在術(shù)前3～7d和術(shù)后3～7d進(jìn)行霧化吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑治療,每日2～3次；對(duì)于呼吸功能較差或合并COPD等慢性肺部基礎(chǔ)疾病的患者，建議術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用祛痰藥物直至術(shù)后。
除此之外，吸入療法在兒科病人中也較為常用。霧化吸入是最不需要患兒刻意配合的吸入療法，適用于任何年齡的兒童。霧化吸入ICS用于治療兒童氣道炎癥性疾病，可有效改善病情，既可作為醫(yī)院內(nèi)緩解急性期發(fā)作的主要治療手段，也適用于家庭的長(zhǎng)期控制治療。
對(duì)于痰量多、痰液黏稠不易咳出的患者，祛痰藥物與吸入糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑的聯(lián)合使用對(duì)于改善患者呼吸道癥狀、促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)具有重要作用。因此可以根據(jù)病人情況按需使用，同時(shí)也應(yīng)當(dāng)重視物理排痰的重要性。
為了保證霧化效果，還有哪些注意事項(xiàng)？
藥液量
前述霧化裝置儲(chǔ)藥罐一般都是小容量使用的（多數(shù)<10ml）。過少的藥液霧化過程損耗較多，而過多的藥液可能會(huì)使得短時(shí)間內(nèi)吸入水過多，誘發(fā)肺水腫（多為重癥或老年患者）。目前單次霧化比較推薦的藥量為4-6ml，若單一霧化藥物不足4ml可生理鹽水稀釋至4-6ml使用。
首選口含器
若患者能配合，首選口含器接霧化器霧化吸入，不用經(jīng)過鼻腔和面部沉積，藥物利用率更高，口含器使用時(shí)應(yīng)平靜呼吸為主，間斷進(jìn)行深而慢的呼吸。如果患者病情重或無(wú)法配合口含器，面罩可為良策。
注意清潔
吸入治療前應(yīng)清潔口腔，吸入后（尤其是ICS）應(yīng)漱口防止藥物口咽部聚集引發(fā)局部不良反應(yīng)。用面罩霧化的病人霧化治療后還應(yīng)清潔面部。
特殊制劑
1. 不推薦靜脈制劑等非霧化制劑用于霧化吸入使用：霧化顆粒直徑在0.5-5μm的粒子更容易進(jìn)入下呼吸道和肺部。非霧化制劑（超說(shuō)明書使用）霧化使用可能降低霧化吸入療法的效能；也可能無(wú)法從氣道清除，沉積于肺部，從而增加感染等風(fēng)險(xiǎn)。臨床上將非霧化制劑用作霧化制劑使用需遵循「超說(shuō)明書用藥」原則。
2. 超聲霧化器不建議用于蛋白質(zhì)類或肽類藥液（例如rhGM-CSF）霧化吸入，也不建議用于混懸液（如布地奈德等霧化用ICS）的霧化吸入治療。
參考文獻(xiàn)
作者：北京協(xié)和醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科2020級(jí)在讀博士 程重生
審閱：北京協(xié)和醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 楊燕麗 主治醫(yī)師
編輯：凡拉明藍(lán)
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