拒絕尸檢 并不等于不能舉證
蘇旺東（廣東華途律師事務(wù)所執(zhí)業(yè)律師）
羅某，65 歲，男性,為右肺小細(xì)胞肺癌晚期。于 2014 年 1 月 22 日至 3 月 11 日在某醫(yī)院接受三療程依托泊苷加順鉑化療，其間反復(fù)咯血。同年 3月 30日，羅某因“咳嗽、咯痰、痰中帶血、胸悶7月余，咯血2小時(shí)”再次入某醫(yī)院；4 月 5 日羅某再次接受化療，當(dāng)晚 8 時(shí)出現(xiàn)咯血，當(dāng)晚 10:45 痰中帶血，11 時(shí)又出現(xiàn)咯血，當(dāng)晚 11:45 突發(fā)咯血量增多，于 2014 年4月6日凌晨0:20搶救無效，羅某死亡。
死亡當(dāng)日，羅某家屬簽字拒絕尸體解剖，后狀告某醫(yī)院對羅某診療過程中存在過錯(cuò)，并與羅某死亡有因果關(guān)系。在訴訟過程中，一審法院委托某大學(xué)法醫(yī)鑒定中心鑒定，該中心答復(fù)認(rèn)為，羅某未做死因鑒定，且根據(jù)目前資料，無法進(jìn)行死因推斷，死因的確定是進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任糾紛司法鑒定的必要基礎(chǔ)，故認(rèn)為缺乏鑒定基礎(chǔ)，不予受理。
在羅某死亡后，醫(yī)院曾組織該院的部分醫(yī)師對上述病例進(jìn)行了討論，部分醫(yī)師認(rèn)為在羅某咯血后，應(yīng)在第一時(shí)間插管保持氣道通暢，避免喪失搶救時(shí)機(jī)。
【判決結(jié)果】
2014 年 11 月 12 日，一審法院認(rèn)為，本案為醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件。根據(jù)法律規(guī)定，原告主張被告的醫(yī)療行為構(gòu)成侵權(quán)，應(yīng)當(dāng)舉證除損害結(jié)果外，還須證明被告的醫(yī)療行為存在過錯(cuò)，且過錯(cuò)與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系的事實(shí)。但是，由于羅某家屬選擇拒絕尸體解剖，導(dǎo)致無法通過鑒定的方式查清被告的醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)、過錯(cuò)程度及相關(guān)因果關(guān)系，故原告就其主張未完成舉證，應(yīng)承擔(dān)舉證責(zé)任不能的法律后果。現(xiàn)原告要求判如所請，證據(jù)不足，本院不予支持。被告在羅某死亡后，雖組織部分醫(yī)師進(jìn)行了討論，部分參與人員認(rèn)為搶救存在一些不足，但該意見系部分醫(yī)師的個(gè)人意見，非鑒定結(jié)論，不具有法律約束力，且該意見也不能證明羅某的死亡原因，故不因此免除原告的舉證責(zé)任。依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《民事訴訟法》相關(guān)規(guī)定，判決駁回原告的訴訟請求。
一審判決后，患方不服，上訴到二審。
2015 年 3 月 27 日，二審法院判決認(rèn)為，羅某死后醫(yī)院的主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師于 2014 年 4 月 11 日對該病例的診療處置情況展開討論，形成《死亡病例討論》記錄。在該記錄中，主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及其他醫(yī)師對羅某的搶救處置情況均進(jìn)行評價(jià)，基本結(jié)論是：……患者咯血后，搶救過程存在缺陷，包括轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)室時(shí)間及插管時(shí)間延遲。患者家屬提出異議，值班醫(yī)師負(fù)全部責(zé)任，希望大家吸取深刻教訓(xùn)，臨床工作認(rèn)真負(fù)責(zé)、盡職盡責(zé)?！痹撚涗浗?jīng)部分醫(yī)師簽名，并進(jìn)入病歷。
二審法院認(rèn)為，根據(jù)羅某病歷中的《死亡病例討論》記錄，參加討論的醫(yī)師均認(rèn)為在羅某出現(xiàn)大量咯血等異常狀況時(shí)，值班醫(yī)生未在第一時(shí)間內(nèi)積極搶救，未按相關(guān)診療規(guī)范及時(shí)采取氣管插管等方式保持氣道通暢，延誤了最佳的搶救時(shí)機(jī)。上述《死亡病例討論》雖非鑒定結(jié)論，但卻是由患者住院科室的大部分醫(yī)師對本案病例的共同分析判斷，且形成了基本一致的意見，能夠客觀反映當(dāng)時(shí)對羅某的搶救情況。對于《死亡病例討論》的證據(jù)效力，本院予以采信，并據(jù)此認(rèn)定醫(yī)院在對羅某實(shí)施搶救的過程中確實(shí)存在違反相關(guān)診療規(guī)范，未及時(shí)、正確地采取搶救措施，從而延誤了最佳搶救時(shí)機(jī)的過錯(cuò)，而該過錯(cuò)是導(dǎo)致羅某死亡的重要因素。根據(jù)案件實(shí)際情況，法院酌定過錯(cuò)比例為 40％。
原審判決認(rèn)定事實(shí)部分不清，法院予以糾正。依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《民事訴訟法》相關(guān)規(guī)定，判決如下：（一）撤銷一審民事判決；（二）被上訴人醫(yī)院于本判決生效之日起十日內(nèi)支付上訴人賠償款 335,357.98 元；（三）駁回上訴人的其他訴訟請求。
【啟示一】不可忽視任何規(guī)范細(xì)節(jié)
衛(wèi)生部 2011年版《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)（試行）》相關(guān)規(guī)定：值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理；值班醫(yī)師遇危重患者出現(xiàn)危急情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)請上級醫(yī)師處理，并通知經(jīng)治醫(yī)師；護(hù)理人員邀請時(shí)應(yīng)當(dāng)立即前往視診。
根據(jù)本案中《死亡病例討論》的內(nèi)容可知，值班醫(yī)師當(dāng)時(shí)在護(hù)士邀請時(shí)或者家屬邀請時(shí)沒有及時(shí)到病房患者床前視診，以至于未能對患者做出緊急情況的處理，也未能請上級醫(yī)師（二值）處理，存在醫(yī)療過錯(cuò)。提示廣大醫(yī)務(wù)人員一定要注意，對于腫瘤晚期病人（終末期病人），也應(yīng)一視同仁，應(yīng)該盡到的搶救診療措施符合現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。
【啟示二】舉證裁判可以不拘一格
2010 年 7 月 1 日《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，各級醫(yī)學(xué)會作為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu)的職能雖然依然存在，但由于患方提出的案由是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛以及法院不委托醫(yī)學(xué)會作醫(yī)療損害鑒定，醫(yī)療損害鑒定大多由司法鑒定機(jī)構(gòu)承擔(dān)。但司法鑒定機(jī)構(gòu)在鑒定過程中對委托案件設(shè)置了很多條件，對于一些復(fù)雜、疑難、敏感的案件，以未尸檢、死因不明等為理由不予受理，即使是患方對醫(yī)方臨床推斷的死亡原因表示認(rèn)可，也以技術(shù)力量難以勝任等原因不予受理，導(dǎo)致法院反復(fù)委托，鑒定機(jī)構(gòu)反復(fù)不受理，最后法院根據(jù)舉證責(zé)任的分擔(dān)原則判決患方敗訴，或者是像本案的情況，判決醫(yī)方敗訴，法院自己來認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有過錯(cuò)，根據(jù)法院自己的判斷進(jìn)行裁判。本案的判決對不拘一格地解決當(dāng)下很多醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件，受到醫(yī)療損害鑒定的瓶頸制約，導(dǎo)致案件久拖不決的問題，具有一定的啟示及借鑒價(jià)值。
來自《健康報(bào)》2016年7月21日
