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雪狐7305:
影像表現(xiàn)：左下肺團(tuán)片影，形態(tài)不規(guī)則，局部邊緣有少許邊界似清非清的磨玻璃，局部有膨隆，可見(jiàn)壞死空洞和液平，未見(jiàn)樹(shù)芽征，有輕度強(qiáng)化。臨床特征：老年女性，亞急性起病，病程2月，咳嗽咳白色泡沫痰，無(wú)發(fā)熱，感染指標(biāo)不高，腫瘤標(biāo)志物略升高。診斷：肺腺癌（粘液腺癌或帶粘液成分的腺癌）；鑒別診斷：無(wú)
謝加平:
左肺下葉不規(guī)則形態(tài)大斑塊，后基底段的支氣管進(jìn)入病灶邊緣呈”鼠尾”狀狹窄及阻斷，病灶密度及實(shí)性強(qiáng)化不均勻，實(shí)性強(qiáng)化明顯，偏心壞死空洞及氣液平面征，壞死區(qū)域輪廊不清，肺腫瘤抗原指標(biāo)高，示異常，首先肺Ca、偏心濕性空洞--示合并感染，無(wú)需鑒別肺疾??！
暈暈菜:
患者老年女性，入院前咳嗽、咳白色泡沫痰，痰量多，入院前3周出現(xiàn)氣短。
血?dú)獯嬖诤粑詨A中毒，貧血，腫瘤標(biāo)記物增高。氣管鏡現(xiàn)有圖像未見(jiàn)異常。
胸CT：肺窗可見(jiàn)左肺下葉后基底段占位性病變，病灶內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)空洞，病灶邊緣淺分葉。
縱隔窗：實(shí)變病灶可見(jiàn)空洞，洞內(nèi)可見(jiàn)低密度區(qū)，并可見(jiàn)氣液平面，部分洞壁不規(guī)則。靜脈期強(qiáng)于動(dòng)脈期。病灶與胸膜之間可見(jiàn)積液，未見(jiàn)胸膜侵犯。
診斷首先考慮感染性病變：
1：放線(xiàn)菌感染：患者通常存在口腔衛(wèi)生條件差，可有咳嗽 咳痰，病變下葉多見(jiàn)，可跨葉裂，典型征象為空洞漂浮征。，首先考慮本診斷。需鑒別.真菌感染（曲霉菌及毛霉菌感染）。完善G GM，下呼吸道真菌培養(yǎng)檢查。
2、肺隔離征合并感染：病灶多位于左肺下葉后基底段位置，肺部增強(qiáng)掃描可見(jiàn)供血血管，支氣管與病灶不相通，該病例現(xiàn)有資料尚為見(jiàn)到上述供養(yǎng)血管，需警惕本病。
3、鑒別肺癌（腺癌、鱗癌），完善氣管鏡或經(jīng)皮肺穿刺。
金豆:
老年女性，慢性病程，血糖高，CT:左肺下葉片狀實(shí)變，邊界清，支氣管堵塞（圓盾）密度不均，內(nèi)可見(jiàn)空洞及液平，寬基地，不均勻強(qiáng)化，綜合考慮炎癥，肺克可能，鑒別1粘液腺癌2四大金剛。
許慧良:
老年女性患者，咳嗽2月，加重伴氣促3周，白細(xì)胞，中性粒，CRP正常，血糖偏高，腫瘤標(biāo)記物偏高，胸部CT：左肺下葉后基底段占位性病變，邊界清楚，部分平直收縮，無(wú)明顯磨玻璃影，內(nèi)部密度不均勻，見(jiàn)大片壞死及不規(guī)則空洞形成，內(nèi)部凹凸不平，見(jiàn)壁結(jié)節(jié)，似乎有液平，胸膜侵犯不明顯，增強(qiáng)掃描輕度不均勻強(qiáng)化，支氣管似乎有堵塞，考慮惡性病變，鱗癌可能，鑒別結(jié)核
go and see:
患者老年女性，慢性起病，主要癥狀表現(xiàn)為咳嗽2月，加重伴氣短3周。查體：無(wú)陽(yáng)性體征，炎癥指標(biāo)無(wú)明顯升高，胸部CT示左下肺后基底段可見(jiàn)不規(guī)則占位灶，內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則空洞，部分空洞可見(jiàn)液氣平面，部分空洞內(nèi)壁光滑，部分可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)，占位邊緣清楚?；颊卟≡钤谙路位锥危⒁庀閱?wèn)患者是否有吃東西嗆咳史，患者吃東西有嗆咳史，考慮慢性肺膿腫?；颊邲](méi)有吃東西嗆咳史，需要考慮腺癌合并感染的可能 。
特特:
女，72歲，咳嗽2月，加重伴氣促3周，炎性標(biāo)志物升高不明顯，腫瘤標(biāo)志物有升高，左下肺見(jiàn)片狀高密度影，其內(nèi)密度不均勻，可見(jiàn)空洞影，壞死與實(shí)變分界欠清，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)近肺門(mén)側(cè)有不均勻強(qiáng)化區(qū)，呈膨脹性生長(zhǎng)，遠(yuǎn)肺門(mén)側(cè)有片狀明顯強(qiáng)化區(qū)，明顯強(qiáng)化區(qū)內(nèi)有血管走行，重建圖可見(jiàn)支氣管閉塞，綜合考慮肺Ca并阻塞性肺不張，可支氣管活檢鑒別。鑒別診斷：肺膿腫，因病灶鄰近胸膜結(jié)構(gòu)清晰，其內(nèi)有空洞，形態(tài)整體似呈小葉樣改變，所以最需要鑒別的是肺膿腫，但一是沒(méi)有明顯三層結(jié)構(gòu)，一般的細(xì)菌性膿腫不考慮，次臨床上腫瘤指標(biāo)增高，常提示腫瘤可能性大。鑒于患者為女性，考慮腺癌可能性大
段建民:
影像表現(xiàn)：左下葉外后基底段實(shí)變影，實(shí)變邊緣清楚無(wú)磨玻璃，邊緣光滑，內(nèi)部可見(jiàn)數(shù)個(gè)大小不等空洞，空洞內(nèi)壁欠光滑，部分有液平，支氣管通暢并于實(shí)變內(nèi)穿行。強(qiáng)化后見(jiàn)內(nèi)部不均勻強(qiáng)化并有壞死，可見(jiàn)血管穿行。
診斷意見(jiàn)：首先考慮肺粘液腺癌？
鑒別診斷：隱球菌肺炎？
思路：老年女性，慢性病程，無(wú)中毒癥狀， CRP WBC均正常，不提示急性感染性病變，不考慮常見(jiàn)細(xì)菌、絲狀真菌等強(qiáng)毒力致病微生物感染。左下葉干性實(shí)變并有液化和干性壞死，不均勻的強(qiáng)化，腫瘤性病變肺泡癌？有血糖偏高，隱球菌感染不除外。結(jié)核可能性小，未見(jiàn)樹(shù)芽，強(qiáng)化內(nèi)部不均勻，并有血管在內(nèi)部穿行，不符合結(jié)核干酪壞死的無(wú)結(jié)構(gòu)表現(xiàn)，同時(shí)無(wú)結(jié)核中毒癥狀。
必有路:
老年女性，慢性病程急性發(fā)作，白黏痰，無(wú)發(fā)熱，有胸痛，中藥治療略減輕，c反應(yīng)蛋白不高，隨機(jī)血糖高，ca199 cyfra21-1 nse偏高
影像：左肺下葉實(shí)變，邊界清，沒(méi)有支氣管氣相，強(qiáng)化不均勻，見(jiàn)空洞，肺窗像假大空，液氣平面，胸膜旁積液，胸膜下脂肪栽贓
診斷：炎癥型肺癌（腺癌）
鑒別：
結(jié)核 無(wú)發(fā)熱 無(wú)鈣化 發(fā)病部位不典型 實(shí)變區(qū)域強(qiáng)化偏高
肺真菌感染 如放線(xiàn)菌 糖尿病患者免疫力低下，真菌有感染基礎(chǔ)，有空氣懸浮高，有胸膜侵犯，放線(xiàn)菌可以符合，癥狀跟實(shí)驗(yàn)室檢查不支持
go and see:
患者老年女性，慢性起病，主要癥狀表現(xiàn)為咳嗽2月，加重伴氣短3周。查體：無(wú)陽(yáng)性體征，炎癥指標(biāo)無(wú)明顯升高，胸部CT示左下肺后基底段可見(jiàn)不規(guī)則占位灶，內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則空洞，部分空洞可見(jiàn)液氣平面，部分空洞內(nèi)壁光滑，部分可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)，占位邊緣清楚。患者病灶在下肺基底段，注意祥問(wèn)患者是否有吃東西嗆咳史，患者吃東西有嗆咳史，考慮慢性肺膿腫?；颊邲](méi)有吃東西嗆咳史，需要考慮腺癌合并感染的可能 。
傅昌瑜:
局部邊緣膨隆分葉，假大空，大量泡沫痰，考慮腺癌
大雄:
患者是老年女性，糖尿病基礎(chǔ)，慢性病程，咳嗽咳白色泡沫痰兩個(gè)月，不發(fā)熱，炎性指標(biāo)不高，腫標(biāo)基本全高
必有路:隱約見(jiàn)胸膜侵犯
大雄:
強(qiáng)化也是明顯不均勻，弱強(qiáng)化區(qū)和明顯強(qiáng)化區(qū)分界不是很清晰
結(jié)果： 腺癌
總結(jié)及分析
患者為老年女性，咳嗽咳痰、咳白色黏痰入院，痰量多，慢性病程，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，實(shí)驗(yàn)室檢查，炎性指標(biāo)不高，腫瘤標(biāo)志物：CA19-9明顯增高，CA72-4、NSE增高，cyfra21-1稍增高，其中CA19-9、CA72-4增高常見(jiàn)于胃腸道腫瘤 。
影像：左肺下葉大片實(shí)變影，病灶邊界清晰，內(nèi)部多發(fā)不規(guī)則空洞，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不均，明顯強(qiáng)化區(qū)域與弱強(qiáng)化區(qū)分界不清，局部血管影似可見(jiàn)中斷，臨近胸膜下脂肪間隙顯示欠請(qǐng)，似有胸膜侵犯。
需要考慮的有感染性病變（慢性炎癥）以及腫瘤性病變。結(jié)合臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查常見(jiàn)病原體所致肺炎均不支持，一些可引起肺內(nèi)慢性炎癥的病原體如放線(xiàn)菌、奴卡菌，真菌，從影像上并不能完全排除，也需要從臨床上進(jìn)一步排除宿主有無(wú)獲得這些機(jī)會(huì)感染的危險(xiǎn)因素，如口腔衛(wèi)生不潔、齲齒手術(shù)、惡性腫瘤放化療、激素及免疫抑制劑的使用、結(jié)構(gòu)性肺病等等。另外常規(guī)需要排除肺結(jié)核，結(jié)核的臨床表現(xiàn)各異，可以不典型，然而影像學(xué)無(wú)多發(fā)多態(tài)病灶，未見(jiàn)鈣化、衛(wèi)星灶等間接征象，亦不作為首要考慮。
患者老年女性，腫瘤標(biāo)志物高，影像上肺內(nèi)大片境界清晰的實(shí)變影而癥狀逍遙，需要考慮到惡性腫瘤的可能，實(shí)際工作中，偽裝成炎癥的肺炎型肺癌并不少見(jiàn)，病理類(lèi)型以腺癌多見(jiàn)。
肺炎型肺癌的影像學(xué)征象總結(jié)如下（來(lái)自南邊老師）：
1、外周分布（起源外圍、由外朝內(nèi)發(fā)展蔓延）
2、實(shí)變和磨玻璃陰影特點(diǎn)
3、病理性支氣管充氣征
4、實(shí)變內(nèi)有密度較低、強(qiáng)化較低區(qū)
5、“假空洞” / “蜂窩”征
6、周?chē)〗Y(jié)節(jié)，樹(shù)芽征少
7、血管造影征或血管破壞
8、間質(zhì)增厚改變
9、瘤體顯示
10、淋巴結(jié)大
11、胸膜改變：局部可有侵犯
12、前后對(duì)比進(jìn)展：病灶增大、GGO區(qū)實(shí)變
相關(guān)鏈接：肺炎型肺癌的診斷及鑒別診斷
END
編輯：劉朋
審核：於雄
病例提供者：寶雞市中心醫(yī)院影像科 習(xí)羽
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