脊柱是支撐頸部和軀干的中軸骨，主要作用是容納并保護脊髓和神經根，其中脊髓位于脊柱椎管內，神經根從脊髓發(fā)出，經椎間孔穿出脊柱，形成神經叢和周圍神經。
椎管位于脊柱內，由椎骨的椎孔、椎間盤和韌帶環(huán)形圍成，包含及保護脊髓、馬尾神經及相關供應營養(yǎng)的動靜脈。
任何原因引起的椎管、神經根管和椎間孔等的任何形式的狹窄，導致脊髓或神經根受壓迫，繼而引發(fā)相應臨床表現(xiàn)，都可稱為椎管狹窄癥。其中頸椎和腰椎椎管狹窄癥最常見。
今日重點講解腰椎椎管狹窄癥
一、流行病學
有報道顯示，腰椎管狹窄患病平均年齡為66歲，且年齡的增長是患病人數增加的重要因素之一。
退行性腰椎管狹窄癥在中老年人群中發(fā)病率為1.7%~8%，而且腰椎管狹窄（LSS）的發(fā)生率是頸椎管狹窄的 4 倍，每10萬人中有約 5 例 LSS 的患者。因下腰痛來醫(yī)院就診的患者中，多達14% 存在椎管狹窄。
二、病因
1.先天發(fā)育異常
由于先天發(fā)育異常，導致椎管矢狀徑變小，脊髓、脊神經根受到壓迫、刺激，引發(fā)一系列神經癥狀。
2.退行性變化
這種病因比較多見，退變發(fā)生的時間、程度，因年齡、職業(yè)、勞動強度、生活習慣等因素，存在個體差異。
3.創(chuàng)傷性
遭遇外傷時，破壞了椎管的骨性、纖維性結構，使得骨折塊凸向椎管，從而引發(fā)脊髓神經受壓迫的臨床表現(xiàn)。
4.醫(yī)源性損傷
主要因手術引起，如手術創(chuàng)傷，手術瘢痕、粘連壓迫脊髓，椎板切除范圍過大，造成椎體不穩(wěn)，引起繼發(fā)性、創(chuàng)傷性結構改變等。
5.其他椎弓峽部裂并椎體滑脫等所致的椎管狹窄
由于腰椎峽部不連或退變而發(fā)生脊椎滑脫時，因上下椎管前后移位，使椎管進一步變窄，同時脊椎滑脫，可促進退行性變，更加重椎管狹窄。
6.其他
如感染、腫瘤、脊柱側后凸畸形等。
三、分型
1.根據病因學分型，可分為：
發(fā)育性腰椎管狹窄
退行性腰椎管狹窄
混合性腰椎管狹窄
2.LEE等將腰椎管狹窄分為:
中央型椎管狹窄
神經根型椎管狹窄
此種分類方法對手術的選擇具有一定的指導作用。
3.SIMOTAS等將此病分為：
典型腰椎管狹窄
復雜型腰椎管狹窄
并以此作為臨床治療的依據。
4.近年來，根據 MRI 橫截面 T2WI 影像，馬尾神經束在硬膜囊中的分布和硬膜外脂肪之間的關系，對其進行分類：
A 型：
A1 型：馬尾神經束均分布在硬膜的后部，但所占面積少于1/2。
A2 型：馬尾神經束在后腦膜的后部，呈馬蹄狀分布。
A3 型：馬尾神經束在硬膜囊的后側，占硬膜囊的1/2。
A4 型：馬尾神經束在硬膜囊的中部，占了很大的面積。
B 型：馬尾神經占全部硬膜囊，但仍可見神經束分布。
C 型：硬膜囊腔呈均勻的灰色信號，不能區(qū)分脊髓液和神經束，但在硬膜囊后部的椎管腔中仍可看到脂肪信號。
D 型：在硬膜囊中呈均勻的灰色信號，而在背側則沒有明顯的脂肪信號。
CT 可將腰椎管狹窄分為4 種類型：
中央型腰椎管狹窄，前后徑≤12mm、橫徑＜16mm、椎管狹窄程度大于30%；
側隱窩狹窄，前、后直徑小于3.0mm；
神經根管狹窄，該部位嚴重狹窄，壓迫移位神經根，導致相關的癥狀；
混合型是指同時存在以上類型狹窄 2 種或 3 種的病變
四、癥狀
主要表現(xiàn)為神經根功能障礙，包括間歇性跛行、坐骨神經痛等，嚴重者出現(xiàn)馬尾綜合征。
1.腰痛
是大多數患者所具有的癥狀，多數患者先有反復的腰痛，此后出現(xiàn)腿痛。
2.坐骨神經痛
疼痛多為逐漸發(fā)生，具有放射性，疼痛由臀部向足背部放射。
3.馬尾綜合征
椎管狹窄可壓迫馬尾神經 (馬尾神經是指在脊髓圓錐以下的馬尾神經)，出現(xiàn)大小便障礙，鞍區(qū)感覺異常，急性發(fā)病時應作為急癥手術的指征。
4.神經源性間歇性玻行
為腰椎管狹窄最典型的臨床表現(xiàn)，患者行走一段路程后，出現(xiàn)一側下肢或者雙側下肢麻木、疼痛、酸脹、無力等感覺，休息后可有所減輕，騎自行車運動不受影響。
體征
主要是馬尾神經受壓而出現(xiàn)的多個節(jié)段損傷。主要表現(xiàn)為下肢、臀部和會陰部的感覺減少，下肢肌肉萎縮，肌力下降，肌腱反射下降。
五、影響學檢查
1.腰椎X線片
判斷腰椎有無骨質增生和側突、腰椎前突是否存在、側方是否有滑移、腰椎矢狀面或側方滑脫；
2.腰椎CT檢查
觀察腰椎有無峽部裂、骨質在矢狀面和冠狀面滑移程度、有無椎管狹窄和椎間盤突出；
3.核磁共振
觀察腰椎椎間盤有無退變、突出。腰椎管狹窄的程度來自于椎間盤突出或黃韌帶肥厚，核磁共振可以看到椎體變化。
六、診斷及鑒別診斷
腰椎管狹窄癥的診斷應將病史、臨床表現(xiàn)與影像學檢查相結合，其中臨床表現(xiàn)是基本的診斷手段。
若僅是單純的影像學上的狹窄，不能稱為 LSS，而只是腰椎管狹窄。如果伴有明顯的臨床表現(xiàn)，例如間歇性跛行，則可被稱為 LSS。
腰椎狹窄癥的診斷流程
鑒別診斷
腰椎間盤突出癥
血栓閉塞性脈管炎
脊髓空洞癥
周圍神經炎
繼發(fā)性粘連性蛛網膜炎
七、治療
1.基礎干預
基礎干預以臥床休息、理療和自主腰背肌鍛煉等為主。
可改善局部的血液循環(huán)、減輕無菌性炎癥反應、消除充血、水腫、增大椎管體積、減輕神經壓力和緩解肌肉痙攣等癥狀。
腰椎狹窄癥的治療流程
2.藥物治療
降鈣素可通過降低血管內血液流動，降低馬尾神經血液循環(huán)，進而有效地改善腰椎管狹窄患者的神經源性間歇性跛行等神經癥狀。
建議在入院早期應用加巴噴丁等神經源性止痛藥，但由于療效的不確定以及可能出現(xiàn)的不良反應，不建議長期使用。
3.封閉治療
推薦影像引導下行硬膜外注射治療，提高藥物治療的精準性。
在影像引導下，經椎間孔行類固醇多部位注射能緩解患者的下肢疼痛或神經源性間歇性跛行癥狀，并維持療效3~36個月
4.手術
手術方案是對責任節(jié)段進行徹底減壓，解除局部壓迫，同時保證脊柱的穩(wěn)定性。
近年，越來越多的學者將注意力集中在有限減壓手術上，既能消除臨床癥狀，又能減少創(chuàng)傷，避免術后脊柱不穩(wěn)定。
其中椎間孔鏡技術獲得了突破性進展，椎間孔鏡的適應證也從軟性椎間盤突出癥發(fā)展到了對 LSS 的治療。應用微創(chuàng)內鏡技術治療 LSS，尤其是側隱窩狹窄癥，療效良好。
5.中醫(yī)療法
包括中藥、針灸、手法等。
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改善腰椎管狹窄癥的訓練八、康復注意事項
1.注意臥床休息，避免腰椎受外力壓迫；
2.積極鍛煉腰部肌肉力量，增加腰椎前縱韌帶，后縱韌帶等的強度，避免椎間盤受壓迫突破人體正常韌帶和肌肉的保護。
九、預防
1.生活方面
生活要有規(guī)律；
堅持體育鍛煉，增強體質；
胸懷豁達，精神樂觀；
居住應避潮濕，防冷暗，通風透光；
要有良好的飲食習慣，注意營養(yǎng)調攝；
女士盡量不穿高跟鞋。
2.工作方面
從事坐位工作的人，對腰部損傷最大，可定時做抱膝動作，以減少腰部勞損。
以保持脊柱略微向前屈曲的體位為佳，盡量避免向后仰伸的動作。
寫字臺以臨窗、可使雙眼平視為理想。
頭頸部亦不宜過度前屈。
3.體育鍛煉
腰背部的適當鍛煉和按摩，如仰臥起坐等。每次10~15遍，3~5min，2~3次/d。
養(yǎng)成打太極拳或練氣功的習慣，增強體質。
4.既病防變
如果患者已經患病，注意不要使其加重，比如定期復查、針對性的治療原發(fā)病或者是避免誘因。
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