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復(fù)工后慢性病就診的患者逐日增多，同為門診醫(yī)生的你是否曾遇到過那些因?yàn)槠疵影?，換來體檢正常卻心悸莫名不休的患者，卻又無奈被冠“神經(jīng)衰弱”的名義？對(duì)于此類心慌異常，在堅(jiān)持純中藥治療過程中，耐心觀察往往會(huì)發(fā)現(xiàn)一些有意思的癥狀，如心慌減輕后出現(xiàn)了感冒發(fā)燒，或者皮膚過敏、鼻炎、痤瘡之類既往不太有的偏于體表的一些癥狀，這是因?yàn)橛盟幒蟪霈F(xiàn)了“里邪出表”這一規(guī)律性的拐點(diǎn)，病從深位來到了淺表。

2017年4月16日

反復(fù)心慌乏力伴掌心煩熱3年。

3年前因熬夜加班后出現(xiàn)心悸，反復(fù)發(fā)作。體檢未見明顯異常，動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)未見明顯異常。西醫(yī)診斷神經(jīng)衰弱，曾接受藥物治療（具體不詳）效果甚微。

脈浮細(xì)弱。舌淡紅，苔厚膩。眼瞼半白半紅潤。手潮涼。下肢觸診皮膚涼，膚質(zhì)干燥，不腫。腹部觸診偏溫質(zhì)軟，按壓上、下腹部出現(xiàn)少許疼痛。

惡寒明顯，也惡熱。身汗不多。手足心自汗。頭發(fā)油膩。時(shí)有頭暈。晨起稍目脹。面色晄白。時(shí)常身沉。肩背酸疼。偶爾下肢發(fā)麻。入睡可。

胸悶心慌（當(dāng)加班疲倦時(shí)易誘發(fā)）。齒衄?？诳嘌矢桑诳识嬎恢?。飲水量可，喜飲溫水。飲涼水則反胃。胃脹，食欲差，納后腹脹。無反酸噯氣咯痰。自覺心下痞滿。有時(shí)便秘有時(shí)腹瀉。排便1-2日一行，時(shí)干時(shí)黏伴灼熱感。小便色黃伴異味。

今天月經(jīng)第二天。月經(jīng)周期提前3-5日，伴痛經(jīng)1日，后期經(jīng)血暗。量可，6日凈，血塊量一般。平時(shí)帶下偏黃。

表束（心悸乏力頭暈肩背酸疼） 表寒（手涼怕冷） 中風(fēng)（手足汗） 傷營輕證（下肢麻）

太陰 傷血（齒衄與痛經(jīng)） 血少（脈細(xì)弱眼瞼半白面色晄白） 里虛（納差反胃胃脹腹軟） 水飲（身沉眼脹腹瀉帶下）

陽明 里熱（怕熱油膩口渴口苦咽干多飲大便灼熱溲黃氣味黃帶） 里結(jié)（按腹痛痞滿便秘血塊） 外燥（下肢干燥）

類厥陰?。ū砝锖疅徨e(cuò)雜而癥候群偏里）

火證為主，次兼飲，再次兼血少

方1前胡升麻地黃湯4付

升麻 前胡 甘草(炙) 黃連各二兩 黃芩 生地黃各三兩 枳實(shí)(炙) 梔子仁 栝樓各一兩 豉五合(綿裹)

方2黃芪升麻地黃湯3付

黃芪 升麻 栝樓 干地黃各二兩 麥門冬(去心) 芍藥各二兩 黃芩一兩半 梔子二十枚(擘)

我們先來看看病機(jī)和癥狀分析。火證以口渴多飲，口苦咽干二便灼熱，可知為實(shí)火實(shí)熱，是在以里熱為主的基礎(chǔ)之下兼水飲上逆和表邪不解。此案有表有里，表現(xiàn)出明顯的三焦不利，癥候群分析發(fā)現(xiàn)集中在以里熱為主而次兼表證，里熱而表寒里虛，里熱而兼水飲血少，符合類厥陰病的表里互兼，寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜，而以中焦胃虛下焦飲逆導(dǎo)致的心悸為表現(xiàn)。病位在類厥陰。

火證傷血，津血消耗而失于濡養(yǎng)則脈細(xì)，血少則表上陽氣的溫煦也會(huì)不足，從而出現(xiàn)表寒中風(fēng)，此外表上還有輕度的廢水存在，水飲在表而血少則乏力；里有水熱夾雜導(dǎo)致三焦不利，熱耗津液導(dǎo)致中焦津虛，中不制下則濁水上逆導(dǎo)致心悸，水熱下趨則二便不利，便秘腹瀉交替伴灼熱感，而溲黃異味。

再來看看治法分析。雖然表有中風(fēng)，但是當(dāng)前不以中風(fēng)為主要矛盾，而以里熱消耗津血為主要矛盾，所以桂枝麻黃之類辛溫發(fā)表藥是會(huì)加重火邪的。雖然有脈細(xì)弱身乏力，但是也不可以過度補(bǔ)益，以免妄助火邪。治法以清水熱為主而兼顧補(bǔ)益的酸寒法，再配合前胡法解表，次兼顧甘寒法養(yǎng)血顧護(hù)津液。當(dāng)里熱減輕，津血回升，這個(gè)階段再過度出現(xiàn)水飲和表寒的一些問題，然后再從太陰中風(fēng)甘溫解表或者類厥陰中風(fēng)辛熱解表化飲，等待里邪出表的機(jī)會(huì)。所以后續(xù)用黃芪升麻地黃湯相對(duì)更偏甘溫更養(yǎng)津血更偏解表（黃芪法）。

2017年4月23日

心慌發(fā)作頻率已明顯減少，手心煩熱程度減輕。患者因療效明顯而信心增加。守方繼續(xù)服用。

2017年5月6日

熬夜工作強(qiáng)度依舊，而在中藥服用下精力好轉(zhuǎn)。繼續(xù)堅(jiān)持之前的治療方案，期間調(diào)整一次方劑黃芩加半夏生姜湯（提示水飲逐漸出現(xiàn)）。

面色好轉(zhuǎn)，食欲好轉(zhuǎn)尤其明顯，月經(jīng)疼痛消失。新增時(shí)有抽筋、入睡困難、出汗增加且以冷汗為主、排便增多而偏散或有時(shí)腹瀉增多。換小柴胡湯治療【雖然現(xiàn)階段還是以火證為主，但是太陰里位病機(jī)的矛盾點(diǎn)從血少轉(zhuǎn)成了水飲，伴隨著火逆的減輕，心悸、痛經(jīng)等里癥隨之緩解，同時(shí)，表束的病機(jī)權(quán)重比例開始增加逐漸成為新的矛盾點(diǎn)，如表寒（冷汗）中風(fēng)（出汗）和傷營（抽筋、眠差）等從既往的輕證變得突出，這是邪氣從里位逐漸轉(zhuǎn)出到表位，擾亂表之營衛(wèi)的結(jié)果，這也是為什么雖然近期夜間休息不佳但是心悸反而減少?！?/p>

表現(xiàn)以頭疼、打噴嚏、低燒、食汗、干嘔惡心胃脹有痰而飲水減少等類厥陰中風(fēng)癥候群較為突出，心悸癥狀輕微至基本忽略。換柴胡桂枝湯、竹葉前胡湯調(diào)理（表證癥候群逐漸增多，替代了之前以里證為主的局面，逐漸以類厥陰的中風(fēng)病機(jī)為主導(dǎo)。從個(gè)案現(xiàn)象看是個(gè)偶然，但是從類案患者群統(tǒng)計(jì)看就會(huì)發(fā)現(xiàn)這些偶然比較多，很有意思，好像存在某種規(guī)律，值得探討。從病機(jī)上觀察，一診是以陽明里熱為主，當(dāng)?shù)谝粋€(gè)拐點(diǎn)出現(xiàn)時(shí)表束的病機(jī)從傷營輕證變成了明顯的傷營，繼續(xù)治療傷營減輕后再往前康復(fù)好轉(zhuǎn)則會(huì)使中風(fēng)和表寒的權(quán)重增加）。

退燒后反復(fù)出現(xiàn)手部皮膚紅癢出疹凸起（癮疹為表邪“風(fēng)強(qiáng)”欲出），于是轉(zhuǎn)百合前胡湯、千金桂枝知母加麻黃湯、千金大解肌湯等因勢(shì)利導(dǎo)解表透邪（逐漸配伍以麻黃、桂枝等相關(guān)方劑）。疹褪后以竹葉前胡湯繼續(xù)鞏固治療月余，面色轉(zhuǎn)紅潤。

疹褪，面色紅潤：

此后又用千金桂枝竹皮黃芩湯、千金桂枝加黃芩湯、柴胡桂枝湯等陰陽二旦合法方劑交替使用繼續(xù)讓里邪出表。

本次發(fā)熱體痛感比上次外感發(fā)熱痛感有明顯增加，外感的不適癥狀比較強(qiáng)烈，服用柴胡桂枝湯之后次日退燒身安。此后一個(gè)月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)紅疹和面部痤瘡，右下眼瞼內(nèi)出現(xiàn)紅癢異樣感（疑似麥粒腫早期）。這些發(fā)熱和退燒后陸續(xù)出現(xiàn)的皮膚病（癮疹和癰膿）表現(xiàn)是在更進(jìn)一步延續(xù)里邪出表（類厥陰中風(fēng)轉(zhuǎn)少陽中風(fēng)）和陰病轉(zhuǎn)陽階段以表以熱為主（風(fēng)水強(qiáng)在表則為癮疹，水熱重在表則為癰膿）的規(guī)律。后繼以嬰孺寒石柴胡湯半量、小柴胡湯、黃芪升麻地黃湯、千金小鱉甲丸改湯、竹葉前胡湯、柴胡桂枝湯等方劑交替使用兼顧表里寒熱虛實(shí)之轉(zhuǎn)換，使邪氣不斷透出，里證越來越少，表證越來越多。

此后于2019年6月和9月分別復(fù)診兩次，調(diào)理排便延遲（排便次數(shù)已能一日一行，但是每日時(shí)間不固定。處方還是遵循里邪出表的法則先后布置前胡升麻地黃湯、柴胡加芒硝湯、柴胡桂枝枳實(shí)湯、圣濟(jì)桂甘芩芍地黃前胡湯等方劑）得知其心悸乏力等癥狀近年已基本無犯。此后未再復(fù)診。