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中醫(yī)書友會第3324期

每天一期，陪伴中醫(yī)人成長

I導(dǎo)讀：十人九胃病。此病在臨床極為常見，醫(yī)家各有經(jīng)驗，為了相互交流，徐老將個人診療體會簡述于下，供大家學(xué)習(xí)。

—本文約4000字，預(yù)計閱讀10分鐘—

胃病診療經(jīng)驗簡介
作者/ 徐景藩

徐景藩，1927～2015年，江蘇省吳江市人，首屆國醫(yī)大師。從事中醫(yī)臨床、教學(xué)40余年，擅長脾胃病的診療工作。

學(xué)術(shù)代表著作：參加編寫《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》等教材，著《脾胃病診療經(jīng)驗集》等。

胃病是胃脘痛、胃部痞脹、嘈雜等病癥的通稱。重者可伴有嘔吐，甚則反胃，飲食難下。病位在胃腑，并與脾相合，與肝有密切聯(lián)系，此病在臨床極為常見，醫(yī)家各有經(jīng)驗，為了相互交流，特將個人診療體會簡述于下。

下圖為文章主要結(jié)構(gòu)

一、定位定性三型論治

遇到胃病患者，通過四診檢查，確定臟腑病位與病機(jī)性質(zhì)。據(jù)個人的經(jīng)驗，可按三個主要證型立方遣藥。

（一）定位

疼痛、痞脹在胃脘部，病位無疑在胃。如脹痛及于脅肋（一側(cè)或二側(cè)），病位及肝；脹痛及于臍部周圍則病位及脾。

（二）定性

首先應(yīng)區(qū)分虛實。

主要鑒別點(diǎn)為食后疼痛痞脹等癥得減，脈象細(xì)、濡、沉者屬虛；痛時手按得減，喜按屬虛。

反之食后癥狀加重，脈象弦、滑，尤以關(guān)部弦滑者屬實；曾服黨參、白術(shù)、黃芪等藥后痛脹加重者屬實。

其次當(dāng)辨寒熱。

遇冷、飲冷則痛發(fā)作或加重，舌白、脈細(xì)者，屬寒；脾胃氣虛者，大多兼有內(nèi)寒。在內(nèi)寒的基礎(chǔ)上，易感外寒，可呈內(nèi)外俱寒之證。

胃脘有燒灼感，口干或口臭、口瘡，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅苔黃者，為熱證；兼有脘痛及脅，噯氣頻多，性躁善郁，脈弦者，屬肝胃不和，氣郁化火；舌干紅，食少形瘦，胃陰不足者，多由陰虛生熱；若氣郁化火而傷陰者，上列諸癥均可出現(xiàn)。

由于胃有喜暖的特性，需溫才能腐熟水谷，故脘部一般均喜溫暖。

胃中濕濁，反映為舌苔白膩，口粘、口甜、不思飲食、胸脘痞悶。

內(nèi)有停飲則胃中漉漉有聲，或泛吐涎沫、清水，頭眩。

若食量超過患者消化負(fù)荷，或質(zhì)的不恰當(dāng)（如糯米食品、油炸食品、鵝肉等）引起胃痛痞脹，不思飲食，苔膩者為食滯。

心下（劍突下）上脘壓痛，以肝胃氣滯為主；中脘與右梁門穴均有壓痛，以中虛氣滯為多；自訴胃痛，按之無明顯疼痛者，亦以肝胃氣滯為主，病情亦較輕淺；脘部有漉漉聲響者，常為胃中有水飲。

（三）主要證候分類

目前對胃病的證候分類，各地頗不一致，據(jù)個人多年觀察治療經(jīng)驗，慢性胃病主要有以下三類主證，按此而確定治法方藥，執(zhí)簡馭繁，取效頗良。

1、中虛（脾胃氣虛）氣滯證

主癥為胃脘痞脹、隱痛、嘈雜，空腹為甚，得食則緩，食量減，大便易溏，神倦，舌質(zhì)偏淡，脈細(xì)。治法宜補(bǔ)脾益胃佐以理氣。

主方為《醫(yī)方集解》六君子湯，藥如炒黨參、炙黃芪、炒白術(shù)、炒山藥、云茯苓、炙甘草，?？杉屿心鞠?、炒陳皮、紅棗等。兼胃寒者加干姜或高良姜，寒盛加肉桂（或桂枝）、甘松，泛酸加炙烏賊骨、法半夏等。

2、肝胃不和證

主癥為胃脘痞脹、隱痛、嘈雜、得食尤甚，脘痛及脅，噯氣頗多，脈象弦，癥狀的發(fā)作或加重，與情志因素關(guān)系密切，治法宜疏肝和胃。

常用方如柴胡疏肝散加減，藥如炙柴胡、蘇梗、白芍、炒枳殼、炙甘草、制香附、佛手片等。脘痛顯著，加延胡索、廣木香或檀香；肝郁癥狀重者，加合歡花、綠梅花、廣郁金；噯氣多而有食物返流者，加刀豆殼、柿蒂、炒枳殼等；氣郁化火者，配加丹皮、黑山梔、黃芩等。

3、胃陰不足證

主癥為胃脘灼痛、隱痛、痞脹、食少、口干欲飲水，舌質(zhì)紅干或光紅，形瘦乏力等。治法宜滋養(yǎng)胃陰，佐以行氣。

例方如沙參麥冬湯、益胃湯加減。常用藥如北沙參、麥門冬、白芍、甘草、石斛、烏梅、綠梅花、木蝴蝶、佛手花等。陰虛胃熱甚者配加蒲公英、青木香、石見穿、白菊花。胃中嘈雜厭酸，可加小量公丁香、玉竹。

以上三類證候，均可兼有血瘀證（8～13％），其主癥為久痛屢發(fā)，舌質(zhì)紫，可配用化瘀通絡(luò)法，藥如蒲黃、五靈脂、炒當(dāng)歸、三棱、紫丹參等。痛甚加九香蟲；脹甚加莪術(shù)；大便色黑加參三七、大黃炭、地榆等；痛甚而兼黑便，加延胡索、云南白藥、降香等。

三類證候在病程中約4～10％可兼見濕濁中阻之癥，主要表現(xiàn)為舌苔白膩、胸悶、口粘、不欲飲水。宜根據(jù)濕阻的程度加用化濕藥。寒濕宜苦溫芳化，如藿香、炒蒼術(shù)、厚樸等；一般濕阻常用陳皮、法半夏、茯苓、薏仁等。若兼食滯，消化不良，酌配神曲、山楂、麥芽、雞內(nèi)金之類。

如上所述，是胃病三類主證的癥狀及常用方藥。至于虛實證候的兼顧，升降、潤燥的配用和護(hù)膜的治法，分別詳見下列內(nèi)容。

二、虛實兼顧升降相須

胃病一般病史較久，不時發(fā)作，久病即有病理本質(zhì)，且胃病之成，常由飲食不調(diào)，勞多逸少，情志所傷等，對脾胃有一定的損傷；既病之后，消化功能受到不同程度影響，氣血精微化生不足。另一方面，胃病則和降失司，胃中常有氣滯，故發(fā)病則脘痛、脘脹，功能不足而仍需進(jìn)食，若稍有超過脾胃之負(fù)荷，即易導(dǎo)致食滯。且因寒邪、郁熱、濕濁、血瘀等病理因素的存在，所以又有實證的表現(xiàn)。治療必須兼顧虛實。

胃病常有氣滯，治療必須理氣。理氣之品久用多用，又易耗傷胃陰，選藥時不宜過寒過燥，治實應(yīng)防致虛。當(dāng)補(bǔ)氣、養(yǎng)陰之時，又要注意治虛防止滯氣，故選方用藥避免過于壅氣滋膩。這些虛實兼顧的治療原則，對胃病診療甚為重要。

胃宜降則和，脾宜升則健。胃病與肝密切有關(guān)，肝失條達(dá)，當(dāng)予疏泄。故治療胃病應(yīng)十分注意升降問題，升降得宜則氣機(jī)調(diào)暢，有關(guān)升降法的用藥主要舉例如下。

1、補(bǔ)氣理氣寓升降：

脾胃氣虛而兼氣滯證候，用藥以黨參、黃芪主升而補(bǔ)氣，配以木香、陳皮、枳殼主降而理氣。中虛氣陷而兼氣滯者，加升麻、沉香（或檀香、降香）調(diào)升降，或配荷葉、茯苓亦是一升一降。

2、理氣行瘀有升降：

胃中氣滯，肝郁氣滯，久則血瘀，治當(dāng)理氣行血。行血必行氣，故化瘀藥中常需加枳殼、桔梗、牛膝以調(diào)升降，血府逐瘀湯中即有此三藥。

3、胃陰不足用升降：

胃陰不足證候，治宜滋陰養(yǎng)胃，沙麥歸地，守而不行，必須配用調(diào)升降氣機(jī)之品，庶能奏效。如木蝴蝶能升，與佛手片之降相伍；或配杏仁、青皮，或加竹茹、瓜蔞皮，均有升降之功。若見嘈雜、噯氣，配用橘白、玳玳花與刀豆殼。上述舉例之法，均為理氣調(diào)升降而不致辛燥傷陰，供臨證參考選用。

4、芳化胃濕宜升降：

胃中有濕，一般常用芳化之品，藿香、佩蘭與陳皮、半夏，即有升降之性。對久病濕濁不化、舌苔白粘、灰膩的病例。個人嘗配薤白、菖蒲與厚樸、蒼術(shù)同用，宣通機(jī)竅而調(diào)升降，或配砂、蔻仁與薏仁、茯苓理氣泄?jié)褚哉{(diào)升降。

胃病有疑難或久治少效的病例，能在調(diào)升降一法中推敲用藥，常是改善療效的重要措施。

三、潤燥得宜湯散并進(jìn)

東垣詳于治脾，藥以甘溫居多，葉桂補(bǔ)前人之不足，重持養(yǎng)胃，各有所長。但如片面地強(qiáng)調(diào)“脾喜剛燥，胃喜柔潤”而以此為常法，則猶如刻舟求劍，不利于病。須知臨床應(yīng)以證候為依據(jù)，胃病陰津不足者，固當(dāng)滋陰；但如肝氣失疏，胃失和降，氣滯不暢，理宜疏肝和胃。胃濕治當(dāng)溫燥，胃寒亦必辛暖。故胃病有喜潤，有喜燥，而潤燥必須得宜，剛?cè)岜仨毾酀?jì)，才能提高療效。

現(xiàn)舉幾點(diǎn)潤燥相宜的用藥經(jīng)驗如下：

1、中虛（脾胃氣虛）氣滯證常用淮山藥，既能益氣，又有養(yǎng)胃之功，與參芪相伍，亦屬剛?cè)?、潤燥得宜?/section>

2、太子參微甘性平，補(bǔ)脾益胃之力雖弱，但清而不滋，配白術(shù)則潤燥相宜。

3、用桂枝（或肉桂）以溫胃陽，或用甘松、良姜、蓽撥等溫胃定痛，應(yīng)配白芍，則潤燥相當(dāng)而具有建中之功。

4、陰虛胃痛，在滋陰養(yǎng)胃方中配用佛手片（或花）、橘皮（或橘白、橘絡(luò)），理氣而不過于辛燥，亦屬潤燥相伍。

治胃病常用湯劑溫服，利于益氣、養(yǎng)胃、行氣、通絡(luò)。但如配合散劑則更能運(yùn)用自如，藥物研成極細(xì)粉末后內(nèi)服的優(yōu)點(diǎn)是：作用較好，功效較持久，配伍和服用方便，節(jié)省藥材。

例如用延胡索、廣木香、白芍、甘草、肉桂、烏賊骨、貝母、白芨、參三七、黃連、琥珀等藥分別研細(xì)，置于瓶中蓋密，根據(jù)病情選用1～3味，隨時調(diào)配，臨時一次一日數(shù)次，開水送服，實為治療胃病的良好劑型。通過多年來的運(yùn)用經(jīng)驗，深刻體會或到《圣濟(jì)總錄》“散者，漸漬而散解，其治在中（指脾胃）”之說，確有實踐指導(dǎo)意義。

四、維護(hù)胃膜重視預(yù)防

清·程應(yīng)旄曾謂：“胃無消磨健運(yùn)則不化?！蔽傅纳砉δ芗嬗羞M(jìn)一步將食物粉碎、攪勻之意，含有物理、化學(xué)的作用，才能使食糜不斷通過幽門，排至十二指腸。胃的病變主要在脘，脘即是胃腔，飲食不當(dāng)，易損胃腔，亦即易損胃之內(nèi)膜。

隨著中醫(yī)學(xué)術(shù)的不斷發(fā)展，護(hù)膜一法已逐漸引起廣泛的重視。近賢章次公先生（1903～1959）對此有獨(dú)到經(jīng)驗，如用鳳凰衣配馬勃以護(hù)膜且能制酸，用象牙屑、琥珀、滑石為末吞服以護(hù)膜生肌，用赤石脂止血護(hù)膜，用阿膠、柿餅霜、威喜丸、當(dāng)歸等養(yǎng)血止血而兼護(hù)膜等等，投藥別具匠心，每獲良效。

據(jù)個人經(jīng)驗，對護(hù)膜的治療大致有如下幾點(diǎn)：

1、白芨富有粘性，苦平而入肺經(jīng)，傳統(tǒng)用以補(bǔ)肺止血，現(xiàn)已普遍用治胃炎、胃及十二指腸潰瘍出血。用白芨粉加水（1：8）調(diào)成糊狀內(nèi)服，不僅能止血，且能改善胃脘脹、痛、嘈雜等癥狀與炎癥、潰瘍之病理變化。是當(dāng)前胃病“護(hù)膜”的首選良藥。若與藕粉相調(diào)，臥位服藥，且有利于改善食管粘膜病變的效用。

2、黃芪、淮山藥、飴糖、大棗等藥，辨證配用，均有護(hù)膜之功。

3、胃寒致痛，辛溫燥烈之品如姜（良姜或干姜）、桂（桂枝或肉桂）、川椒等藥，不宜多用久用。理氣藥物同樣也要注意勿過辛燥，以免耗傷胃陰。在一定意義上，亦包含防止有損胃膜的副作用。

4、胃病中虛患者，配食薯蕷粥、紅棗粥。陰虛胃熱者配食藕粉、蜂蜜、牛乳，既有營養(yǎng)價值，又有包含護(hù)膜在內(nèi)的治療作用。

治已病，尤需重視治未病。預(yù)防胃病主要有下列數(shù)項：

1、節(jié)飲食：注意飲食量的適當(dāng)，勿過饑過飽，勿暴飲暴食；質(zhì)的適當(dāng)，如避免偏嗜偏食和五味太過；時間的適當(dāng)，應(yīng)按時進(jìn)食；溫度的適當(dāng)，可把《靈樞·師傳》所說“熱毋灼灼，寒毋滄滄”當(dāng)作座右銘。此外，必須避免粗糙、堅硬食品，注意做到細(xì)嚼慢咽，戒煙戒烈性白酒。

2、調(diào)情志：應(yīng)戒躁怒，性情開朗，善于應(yīng)付逆境。防止憂郁和用腦過度。

3、慎寒溫，尤其要注意保暖、避免受寒。

4、及時診查：如有胃部痞脹、隱痛等癥狀出現(xiàn)，及時進(jìn)行查治。既病后之，及時復(fù)查治療。

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