今日，記者從湖南省醫(yī)療保障局獲悉，該局調(diào)整優(yōu)化職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌政策，從6月1日起，在醫(yī)保定點(diǎn)的二級和三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，門診看病的起付線降低，進(jìn)一步減輕群眾醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。
據(jù)介紹，起付標(biāo)準(zhǔn)（起付線）俗稱門檻費(fèi)，是醫(yī)?；鸬闹Ц稑?biāo)準(zhǔn)線。參保人員實(shí)際產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用中，自己要先承擔(dān)一部分后，醫(yī)?；鸩虐匆?guī)定比例支付。這其中由個人先承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)就是醫(yī)保基金支付參保人員醫(yī)療費(fèi)的起付線，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)由個人負(fù)擔(dān)。
此次調(diào)整優(yōu)化后，我省職工醫(yī)保參保人員●在醫(yī)保定點(diǎn)的一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%比例支付；●在醫(yī)保定點(diǎn)的二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，每次起付標(biāo)準(zhǔn)50元，多次就診的起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)不超過200元，按60%比例支付；●在醫(yī)保定點(diǎn)的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，每次起付標(biāo)準(zhǔn)100元，多次就診的起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)不超過300元，按60%比例支付。一個自然年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)不超過300元。在此之前，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，按60%報(bào)銷；三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，按60%報(bào)銷。
退休職工李爺爺在湖南省內(nèi)某醫(yī)保定點(diǎn)一級醫(yī)院門診就醫(yī)，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用190元，其中，政策范圍外費(fèi)用20元，政策范圍內(nèi)費(fèi)用170元。因醫(yī)保定點(diǎn)一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療費(fèi)生機(jī)構(gòu)就診不設(shè)起付線，李爺爺本次門診費(fèi)用可報(bào)銷(190-20)x70%=119元。李爺爺在湖南省內(nèi)某醫(yī)保定點(diǎn)二級醫(yī)院門診就醫(yī)，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用230元，其中，政策范圍外費(fèi)用35元，政策范圍內(nèi)費(fèi)用195元。在6月1日前，因?yàn)槲催_(dá)到起付線200元，李爺爺本次門診費(fèi)用沒有報(bào)銷，195元計(jì)入起付線累計(jì)。但6月1日后，按新的優(yōu)化政策，起付線降為50元，李爺爺此次門診可報(bào)銷（195-50）x60%=87元。6月1日后，李爺爺如果到湖南省醫(yī)保定點(diǎn)三級醫(yī)院門診就醫(yī)，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用500元，其中，政策范圍外費(fèi)用75元，政策范圍內(nèi)費(fèi)用425元，那么李爺爺本次門診費(fèi)用可報(bào)銷(425-100) x60%=195元，其中100元為本次支付起付標(biāo)準(zhǔn)。如果按6月1日前的政策，李爺爺首次在三級醫(yī)院門診就醫(yī)，起付線是300元，此次只能報(bào)銷（425-300）x60%=75元。起付線可以累計(jì)計(jì)算，如果李爺爺這個年度內(nèi)在醫(yī)保定點(diǎn)的不同級別醫(yī)院多次看病，起付標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)已經(jīng)支付超過300元，再去任何級別醫(yī)院門診看病，都不要再付“門檻費(fèi)”了，直接按規(guī)定比例報(bào)銷。一些市民不理解什么是政策范圍外的費(fèi)用？
政策范圍外的費(fèi)用是指，醫(yī)保目錄中，藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材分為甲類、乙類和丙類，甲類金額全部納入醫(yī)保報(bào)銷、乙類有一部分自付比例、丙類為100%自付，所以如果產(chǎn)生了乙類和丙類的藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材，患者需要先支付自付費(fèi)用，也就是基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍外的不予報(bào)銷。門診費(fèi)用報(bào)銷流程怎么走？
參保職工在醫(yī)院看病后，在醫(yī)院窗口結(jié)算時(shí)，需先告知結(jié)算人員此次門診需要納入職工醫(yī)保報(bào)銷，提供居民身份證、醫(yī)保電子憑證或社會保障卡中的任意一個證件，即可在窗口直接醫(yī)保結(jié)算。不需要走報(bào)銷程序，只要符合條件，參保職工在門診繳費(fèi)只需要付個人負(fù)擔(dān)部分即可。
