劉紅梅 李云楚 汪燕燕 倪青
摘要 糖尿病腎病是終末期腎病主要原因。倪青教授根據(jù)病證結(jié)合理論，總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，提出糖尿病腎病病證結(jié)合分期分步驟治療。通過辨主證、辨兼證、辨指標，并結(jié)合疾病分期，確定主方、加減用藥，包括單味藥、對藥、角藥。形成病證結(jié)合診療模式。倪青教授病證結(jié)合分期分步驟治療糖尿病腎病在臨床取得良好療效。該診療模式調(diào)理清晰、考慮全面，對于中醫(yī)臨證經(jīng)驗較少的年輕醫(yī)生有極好的指導作用。
關鍵詞 糖尿病腎病;病證結(jié)合;分期分步驟;辨證;辨指標;中醫(yī)藥療法;名中醫(yī)經(jīng)驗;倪青
Professor NI Qing′s Experience in Treating Diabetic Kidney Disease by Combining
Disease with Syndrome，by Stages and Steps
LIU Hongmei1，LI Yunchu2，WANG Yanyan3，NI Qing2
（1 Tangshan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Tangshan 063000，China; 2 Guang′anmen Hospital，China Academy of
Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China; 3 Yinchuan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Yinchuan 750001，China）
Abstract Diabetes Kidney Disease（DKD）is the main cause of end-stage renal disease.According to the theory of combination of disease and syndrome，Professor NI Qing summarized clinical experience and proposed the treatment of DKD by combining disease with syndrome，by stages and steps.By differentiating the main syndrome，the subordinate syndrome，the indexes according to the stages of disease，the main prescription can be determined，with flexible increase or decrease of medicine，including single drug，drug pairs and drug trios.This formed a diagnosis-treat model of disease and syndrome combination.Professor NI Qing has achieved good clinical effect in treating DKD by combining disease with syndrome，by stages and steps.This diagnosis-treat model is coherent and comprehensive in consideration，which can be an excellent guidance for young physicians who have little clinical experience in traditional Chinese medicine.
Keywords Diabetic Kidney Disease; Combination of syndrome and disease; By stages and steps; Syndrome differentiation; Analysis indexes; Traditional Chinese medicine therapy; Experience of prestigious Traditional Chinese medicine doctor; NI Qing
中圖分類號：R249文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.05.007
糖尿病腎病（Diabetic Kidney Disease，DKD）又稱糖尿病腎小球硬化癥，其病變特點包括腎小球血管受損、腎小球硬化及腎小球形成結(jié)節(jié)性病變。在糖尿病患者中，約25%患者會出現(xiàn)腎臟并發(fā)癥，隨著糖尿病患者人數(shù)的增多，DKD成為發(fā)達國家終末期腎臟疾病的最常見病因[1-2]。目前，西醫(yī)治療以糾正糖代謝紊亂，控制血壓、血脂等腎臟血管危險因素為主，暫無其他特效療法。倪青教授采用病證結(jié)合分期分步驟治療DKD取得良好療效。中醫(yī)病證結(jié)合理論起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，壯大于漢代《金匱要略》，《金匱》中每個病種都是病證結(jié)合的范例。在現(xiàn)代，西醫(yī)病種不斷增多，常無對應中醫(yī)病證（名）。倪青教授提出DKD可從西醫(yī)癥狀學、中醫(yī)證候?qū)W角度，結(jié)合特異理化檢測指標進行辨證，“病-癥（證）-指標”三者合參辨證，病證結(jié)合進行診斷、辨證，結(jié)合疾病分期進行治療，形成病證結(jié)合分期分步驟診療模式。我們參加河北中醫(yī)技術(shù)骨干培訓項目，有幸侍診倪青教授，受益匪淺，現(xiàn)將倪教授病證結(jié)合分期分步驟治療DKD經(jīng)驗總結(jié)如下。
1 病證結(jié)合診斷
按照病證結(jié)合診療模式，倪青教授結(jié)合患者臨床癥狀和特異理化檢測指標將DKD分為早期（隱匿期）、中期、晚期3個階段。
早期患者可見神疲乏力、肢體倦怠、面色萎黃、納呆、胃脘脹滿、大便溏薄等癥狀，相關生化指標常無明顯異常，部分患者可見尿微量白蛋白排泄率升高。中醫(yī)認為脾為后天之本，脾主運化，具有把飲食水谷轉(zhuǎn)化為水谷精微和津液，并吸收、轉(zhuǎn)輸?shù)饺淼墓δ?。消渴病患者因嗜食肥甘厚膩，損傷脾胃。脾氣虧虛，脾的運化功能減退即脾失健運，水谷精微的轉(zhuǎn)化、吸收、轉(zhuǎn)輸必然受到影響。可出現(xiàn)納呆、腹脹、便溏，久則神疲乏力、肢體倦怠、消瘦等精氣生化不足的表現(xiàn)。脾主運化，胃主受納，二者相互配合共為氣血生化之源、后天之本。胃受納水谷后將其腐熟，下傳小腸，胃失和降則見胃脘脹滿、納呆等癥狀。所以當DKD早期見乏力、倦怠、納呆、胃脹等癥狀時應從脾氣虧虛、脾胃不和論治。
中期患者可見腰膝酸軟、尿頻、尿濁、水腫等癥狀，出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，腎小球濾過率呈進行性降低，或伴肌酐升高，部分患者可見血壓升高。此期患者脾虛經(jīng)久不愈，水濕內(nèi)生，泛溢肌膚，可見水腫。脾為先天之本，腎為后天之本，脾虛日久腎失充養(yǎng)，腎主藏精，腎氣虧虛，失于封藏、固攝，可見腰膝酸軟、尿頻，腎氣不固、精微下泄可見尿濁。故DKD中期可從脾腎氣虛、腎虛不固論治。
晚期患者可見腰膝酸冷、夜尿頻多、形寒肢冷、水腫加重，血壓進一步升高，蛋白尿增加、血肌酐升高、尿素氮升高、腎小球濾過率降低。此期患者在中期脾腎氣虛基礎上，氣虛日久導致陽虛。其水腫多因腎陽虛弱，氣化無權(quán)、水濕泛溢肌膚，水腫按之沒指，下肢為甚。腎陽虛衰，命門火衰，溫煦失職，故見形寒、腰膝酸冷，氣化不行，可見夜尿頻多。脾陽虛衰，失于溫運，故見畏寒怕冷、四肢不溫，納呆便溏等。DKD晚期者可從脾腎陽虛論治。
2 病證結(jié)合辨證
倪青教授病證結(jié)合治療DKD時，將辨證分為辨主證、辨兼證、辨指標3個步驟。通過辨主證明確中醫(yī)病因病機、確定治療主方;辨兼證時完善中醫(yī)病機、選擇加減用藥;辨指標時結(jié)合中藥藥理研究，選擇具有相關藥理作用的單藥、對藥、角藥控制相應理化指標。
2.1 辨主證
病證結(jié)合辨證時首先要辨主證，從而明確治則治法，確定治療主方。在辨主證時可靈活運用中醫(yī)望聞問切、西醫(yī)體格檢查等手段采集患者癥狀、體征，從中醫(yī)證候?qū)W、西醫(yī)癥狀學角度辨明患者主證。
2.1.1 脾氣虧虛證 納少不欲食，脘腹脹滿，食后脹甚，肢體倦怠乏力，少氣懶言，形體消瘦，面色淡黃或萎黃，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩或弱。此證多見于早期患者。
2.1.2 脾胃不和證 脘腹脹滿或嘈雜，惡心、嘔吐，食后腹脹，噯氣腸鳴，納呆，舌淡紅，苔白厚，脈濡。此證多見于早期患者。
2.1.3 腎氣不固證 腰膝酸軟、耳鳴、小便頻數(shù)，或見尿濁，男子滑精、早泄，女子帶下清稀量多或月經(jīng)淋漓不盡，舌淡，苔薄白，脈弱。此證多見于中期患者。
2.1.4 脾腎陽虛證 面色白光白、倦怠乏力、面目肢腫、形寒肢冷，脘腹脹滿、納呆便溏，尿少或無尿，尿有泡沫，舌體胖大，舌黯紅或淡黯，苔白膩，脈沉細無力。此證多見于晚期患者。
2.2 辨兼證
臨證時許多患者尤其病程較長者，其部分癥狀不能用主證所包含的病因病機解釋，常伴見血瘀、水濕、痰濁等兼證，表現(xiàn)出虛實夾雜的疾病特點。故倪青教授在辨主證基礎上辨明兼證，虛實審視、標本同治以提高臨床療效。
2.2.1 兼血瘀 肌膚甲錯，肢體疼痛、痛有定處，口唇紫暗，舌質(zhì)暗有瘀斑，舌下絡脈發(fā)紺迂曲，苔薄白，脈沉而澀或弦。DKD主證見氣虛、脾虛者多兼血瘀，《仁齋直指方》曰：“蓋氣為血帥也，氣行則血行”氣虛無力推動血運;若脾虛，生化乏源，津虧血少，脈道不充，血行澀滯而為瘀。
2.2.2 兼水濕 肢體困重，脘腹脹滿，不思飲食，大便黏滯，舌淡體胖大，水滑苔或苔膩，脈滑。DKD主證見脾虛、腎陽虛者多兼水濕。脾主運化，既運化食物也運化水液，在水液的代謝過程中起樞轉(zhuǎn)作用。脾虛運化水液的功能失常，致水液停聚。腎陽虛弱，氣化無權(quán)，水濕泛溢。
2.2.3 兼痰濁 形體肥胖，口中黏膩不爽，喉中異物感，納呆惡心，嘔吐痰涎，舌淡紅，苔膩，脈滑。DKD主證見脾虛、脾胃不和者多兼痰濁。脾虛失運，水濕內(nèi)生，聚而化痰。脾主升清胃主降濁，脾胃不和，運化腐熟失常，精微蓄積而生痰濁。
2.3 辨指標
隨著DKD實驗研究的不斷深入，證實DKD不僅和代謝指標有著密不可分的關系，炎癥反應指標和自身免疫指標也參與了DKD的發(fā)生發(fā)展[3-5]。故辨疾病指標時可從代謝指標、炎癥反應指標、免疫指標3個方面進行。
2.3.1 代謝指標
尿蛋白是診斷DKD的最關鍵指標。消渴患者腎氣虧虛不能固攝，精微下泄，可致蛋白從小便排出。理化檢查可見尿微量白蛋白升高、尿蛋白陽性、尿蛋白排泄率升高、腎小球濾過率升高等指標異常。故臨床應用益腎固精中藥治療DKD引起的蛋白尿往往能起到較好療效。
糖尿病患者，尤其2型糖尿病患者多由飲食不節(jié)、嗜食肥甘，損傷脾胃發(fā)而為病。病后單純西藥降糖治療，不良飲食生活習慣并未糾正。長期恣食肥甘，損傷脾胃，胃受納、腐熟不利，脾運化、輸布失職，水谷不化，生濕生痰，痰濕中阻，膏脂運化輸布失度。故可見血脂、血尿酸、血糖升高。痰濁上擾，清陽不升，濁陰不降，上蒙清竅，發(fā)而為眩，臨床癥見血壓升高。上述代謝相關指標異常臨床應用健脾和胃、化濕祛痰中藥常達到較好效果。病久腎體勞衰，腎用失司，濁毒內(nèi)蘊，可見血肌酐、尿素氮升高。治療以泄?jié)峤舛緸榉ā?/p>
2.3.2 炎癥反應、免疫指標
有研究表明，炎癥反應與DKD的發(fā)生發(fā)展有著密切關系，DKD患者存在微炎狀態(tài)[6-8]。倪青教授提出DKD可結(jié)合相關炎癥反應指標，如紅細胞沉降率、C反應蛋白、血常規(guī)、尿常規(guī)、類風濕性因子、抗溶血性鏈球菌“O”等指標給予辨證治療。上述炎癥反應指標暫無中醫(yī)病因病機相關性研究，但有實驗研究表明某些中成藥及中藥生物來源的西藥具有效成分有抑制炎癥介質(zhì)、抑制炎癥反應通路表達的作用[9-10]。
既往觀念認為糖尿病僅為代謝紊亂性疾病，最新研究表明，糖尿病及其并發(fā)癥與機體固有免疫系統(tǒng)激活有關[11]。代謝紊亂是糖尿病發(fā)生的基礎，由此進一步導致的免疫應激反應是引起DKD發(fā)生和發(fā)展的重要因素。倪青教授臨證時結(jié)合多種免疫指標，如IgM、IgA、IgG、抗核抗體譜、補體水平等。有研究表明，DKD患者IgM、IgA水平明顯低于糖尿病未合并腎病患者，IgG無明顯差異，提示糖尿病患者免疫功能明顯下降[11]。丁世銳和張平安[12]研究顯示，補體水平與DKD分期具有一定關系，可作為糖尿病患者疾病進展的動態(tài)檢測指標。
3 病證結(jié)合治療
3.1 辨主證選主方
3.1.1 脾氣虧虛證 治療以益氣健脾為法。本證多見于DKD早期，此期患者多無尿頻、尿濁、腰膝酸軟等腎系疾病癥狀，僅見倦怠乏力、食少便溏等脾虛癥狀。此期患者腎功能、尿常規(guī)均正常，僅部分患者可出現(xiàn)尿微量白蛋白升高。方用參苓白術(shù)散加減（黨參15 g、白術(shù)15 g、白扁豆10 g、陳皮15 g、茯苓20 g、甘草15 g、山藥15 g、砂仁后下6 g、薏苡仁30 g、大棗15 g）。
3.1.2 脾胃不和證 治療以健脾和胃、理氣除滿為法。本證多見于DKD早期，多由脾氣虧虛證發(fā)展而來。此證患者多伴尿微量白蛋白升高，腎功能、尿常規(guī)仍在正常范圍。方用中滿分消丸合枳術(shù)丸加減（炒枳實15 g、炒白術(shù)15 g、陳皮15 g、厚樸15 g、炙甘草15 g、茯苓20 g、澤瀉10 g、砂仁后下10 g、竹茹20 g、蘇子30 g、白芥子10 g）。
3.1.3 腎氣不固證 治療以固腎澀精為法。本證多見于DKD中期，此證患者可見尿頻、尿濁、腰膝酸軟等腎系疾病癥狀，出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，尿常規(guī)蛋白呈陽性，腎小球濾過率呈進行性降低，一般腎功能無異常，部分患者可見血壓升高。方用水陸二仙丹合芡實合劑加減（芡實15 g、金櫻子30 g、白術(shù)15 g、山藥15 g、菟絲子包20 g、黃芪20 g）。
3.1.4 脾腎陽虛型證 治療以益腎健脾、溫陽利水為法。本證多見于DKD晚期，由腎氣不固證發(fā)展而來，在腎氣虧虛的基礎上出現(xiàn)陽氣虧虛、水濕泛溢的癥狀，如形寒肢冷、肢腫腹?jié)M等。腎功能出現(xiàn)異常，以肌酐、尿素氮升高為標志，部分血尿酸亦升高，尿蛋白量較中期增加。方用濟生腎氣丸合實脾飲加減（肉桂6 g、制附片6 g、山藥15 g、熟地黃15 g、茯苓20 g、澤瀉10 g、山萸肉10 g、牡丹皮10 g、干姜10 g、白術(shù)15 g、厚樸15 g、炙甘草15 g）。
3.2 辨兼證加減用藥
根據(jù)兼夾證的不同，倪青教授善用單味中藥、對藥、角藥進行加減變換治療，療效良好。
3.2.1 兼血瘀 單味藥：水蛭、三七。對藥：丹參配牡丹皮、大黃配水蛭粉。角藥：川芎-丹參-雞血藤。上述藥味均具有活血化瘀通絡作用。證兼血瘀者，多伴有循環(huán)障礙，現(xiàn)代藥理研究證實該類藥物具有降低血小板聚集率、預防血栓形成的作用[13]。其中水蛭、三七還具有減少尿白蛋白排泄率、降低血肌酐、尿素氮水平的作用[14]。
3.2.2 兼水濕 單味藥：漢防己、車前子、白茅根、馬鞭草。對藥：黃芪配生地黃、藿香配佩蘭。角藥：茯苓-豬苓-澤瀉。證兼水濕者，以肢腫、腹?jié)M為主要表現(xiàn)。上述藥味均具有利水消腫除滿功效，能較好改善患者癥狀。
3.2.3 兼痰濁 單味藥：半夏、陳皮、桔梗等。對藥：蒼術(shù)配厚樸、黃芪配山藥。證兼痰濁者，以納呆惡心，甚則嘔吐痰涎為表現(xiàn)。上述藥味具有化痰健脾、降逆止嘔之功。
3.3 癥狀與體征
DKD患者在不同階段常出現(xiàn)典型一些癥狀體征，如早期患者多見乏力、倦怠，而尿濁、尿頻、水腫多見于尿蛋白升高的中期患者，少尿、惡心嘔吐一般見于肌酐、尿素氮升高的晚期患者。倪青教授臨證常根據(jù)患者癥狀與體征、結(jié)合DKD常用中藥現(xiàn)代藥理研究，加減運用單藥、對藥及角藥，以最少的藥味達到最大的治療效果。
1）乏力者，可加黨參、黃芪、白術(shù)等。2）腰痛者，加杜仲、牛膝、延胡索、桑寄生。3）尿濁、尿頻者，可加芡實、金櫻子、萆薢、山萸肉等。對藥：山萸肉配牡丹皮，芡實配金櫻子。4）水腫者，可加漢防己、車前子、白茅根、馬鞭草等。對藥：黃芪配生地黃。角藥：茯苓-豬苓-澤瀉。5）少尿者，加白茅根、石韋、玉米須。6）惡心、嘔吐者，可用蘇葉配黃連、半夏配生姜、旋覆花配代赭石、制附子配干姜。7）便秘者，加酒大黃、生大黃、麻子仁、芒硝、肉蓯蓉。
3.4 辨指標選用藥
隨著醫(yī)學檢驗技術(shù)的不斷發(fā)展，中藥藥理學研究的不斷深入，許多實驗表明中藥在控制DKD特異理化指標方面也起到了較好的作用[15-17]。倪青教授提倡宏觀、微觀相結(jié)合優(yōu)化處方、提高療效。
3.4.1 代謝指標
1）血壓高者，可加桑寄生、懷牛膝。對藥：天麻配鉤藤、天麻配葛根、石決明配草決明等。2）血脂高者，可加紅曲、荷葉、絞股藍。對藥：山楂配白芥子、丹參配生地黃、三七配虎杖、牛膝配澤瀉。3）蛋白尿者，可加黃芪、金櫻子、山藥、黃連。對藥：金櫻子配芡實、茯苓配豬苓、澤蘭配澤瀉、馬鞭草配虎杖。4）尿酸高：單藥：土茯苓、萆薢、蠶沙。對藥：土茯苓配海金沙、萆薢配車前子、金錢草配虎杖。5）血糖高者，可加黃連、天花粉、桑葉。6）肌酐、尿素氮高者，可加大黃、赤芍。
3.4.2 炎癥反應、免疫指標
目前尚無DKD炎癥反應、免疫相關指標中醫(yī)藥治療研究，但有許多中成藥及中藥生物來源的西藥同時具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，如黃葵膠囊、昆明山海棠片、白芍總苷膠囊和雷公藤多苷片等。有研究表明，白芍總苷膠囊具有抗炎、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫活性的藥理作用，有動物實驗研究表明白芍總苷能降低DKD大鼠尿蛋白排泄、對腎臟具有保護作用[6]。黃葵膠囊：黃葵膠囊具有清利濕熱、解毒消腫作用。有研究表明黃葵膠囊中含有效成分總黃酮具有調(diào)節(jié)免疫、保護腎小管、腎小球的作用，達到減少蛋白尿的效果[18]。方玲娜等[19]試驗研究表明，火把花根片（成分：昆明山海棠之根）能夠降低DKD大鼠尿蛋白水平，能有效抑制炎癥反應。有研究表明，DKD患者IgM、IgA水平明顯低于糖尿病未合并腎病患者，IgG無明顯差異，提示糖尿病患者免疫功能明顯下降[11]。藥理學研究顯示，雷公藤多苷片能調(diào)節(jié)免疫、抑制炎癥反應，從而降低C反應蛋白，減少蛋白的排泄，減輕腎損傷[20]。
除應用上述藥物，倪青教授提出免疫功能低下者多存在氣虛，治療宜以益氣扶正為法。免疫功能亢進者多存在血瘀、熱毒，治療宜涼血解毒祛瘀為法。運用中草藥扶正祛邪實現(xiàn)對免疫功能的調(diào)節(jié)，達到“以平為期”的治療目標。
4 病證結(jié)合康復
倪青教授提出DKD患者亦可病證結(jié)合，靈活運用食療藥膳、代茶飲，以促疾病康復、防病強身。中醫(yī)食療藥膳文化源遠流長，是中醫(yī)藥治療的一個組成部分，自古就有“藥食同源”之說。氣虛者可選用黃芪、山藥、茯苓、蓮子等;陽虛者可選用人參、肉桂等。水濕內(nèi)?？蛇x用薏苡仁、赤小豆、冬瓜仁。牛蒡子5～8 g/次，開水沖泡，健脾益腎、通利小便。黃芪6 g、枸杞6 g，開水沖泡，補氣生津。
5 驗案舉隅
某，男，71歲，2020年8月20日初診。主訴：間斷口干、多飲20余年，下肢水腫4年，加重2周?；颊?0余年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲，就診于當?shù)蒯t(yī)院經(jīng)相關檢查診斷為“2型糖尿病”（具體不詳）。給予降糖藥物口服。4年前出現(xiàn)雙下肢指凹性水腫，于當?shù)蒯t(yī)院診斷DKD。停降糖口服藥，給予門冬胰島素30皮下注射以降糖，自訴血糖控制良好。刻下癥：倦怠乏力，雙下肢水腫，形寒肢冷，口干不欲飲，面色白光白，納差，尿少，尿有泡沫，大便溏薄，舌體胖大，苔白滑，脈沉細無力。既往高脂血癥病史，未規(guī)律用藥。輔助檢查：尿微量白蛋白323.9 mg/L，尿白蛋白排泄率244.58 mg/g。尿常規(guī)：Pro 50（1+）。血常規(guī)：均正常。糖化血紅蛋白7.10%。腎功能：血肌酐144.7 μmol/L，尿素氮8.55 mmol/L。三酰甘油：2.57 mmol/L。自測空腹指尖血糖7.3 mmol/L，餐時2 h（11～13）mmol/L。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，DKD（Ⅴ期），高脂血癥。中醫(yī)診斷：消渴，水腫病;脾腎陽虛證。治法：益腎健脾、溫陽利水。方以濟生腎氣丸合實脾飲加減：熟地黃15 g、肉桂6 g、制附片6 g、茯苓20 g、澤瀉10 g、牡丹皮10 g、干姜10 g、白術(shù)15 g、吳茱萸3 g、赤芍15 g、川牛膝10 g、車前子（包）30 g、漢防己10 g、黨參15 g。28劑，水煎服，每日1劑。囑患者低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，適當運動，生活規(guī)律，保持情緒穩(wěn)定。
二診（2020年9月17日）：患者服藥4周后，口干好轉(zhuǎn)，形寒肢冷較前減輕，仍感倦怠乏力，雙下肢水腫較前減輕，納少，小便量增加，小便泡沫較前減少，大便已成形，舌體胖大，苔白滑，脈沉細弱。復查尿常規(guī)：Pro 30（1+）。尿微量白蛋白143.00 mg/L，尿白蛋白排泄率108.50 mg/g。腎功能：血肌酐108.0 μmol/L，尿素氮8.35 mmol/L。靜脈空腹血糖5.48 mmol/l。處方以初診方加生黃芪30 g、山藥20 g、三七粉（沖服）6 g。28劑，水煎服，每日1劑。
三診（2020年10月29日）：患者服藥后，形寒肢冷較前減輕，倦怠乏力好轉(zhuǎn)，雙下肢水腫較前明顯減輕，久坐后雙足踝水腫明顯，納尚可，小便量偏少，無明顯泡沫，大便成形，舌質(zhì)淡，舌體稍胖，苔白，脈沉細。復查尿常規(guī)：Pro（-）。腎功能：血肌酐96.0 μmol/L，尿素氮7.31 mmol/L。處方以二診方加桂枝10 g、白茅根30 g。
按語：患者老年男性，糖尿病20余年，診斷DKD 4年。以水腫、肢冷、泡沫尿為主要癥狀，尿蛋白陽性、尿白蛋白排泄率升高、肌酐升高、尿素氮升高等指標異常。結(jié)合患者“病-癥（證）-指標”，患者為脾腎陽虛證，屬DKD中醫(yī)分期：晚期。根據(jù)辨證確定主方為濟生腎氣丸合實脾飲加減。方中制附片溫腎助陽;肉桂補火助陽、溫通經(jīng)脈;熟地黃滋補腎陰，乃“陰中求陽”之意;白術(shù)、黨參益氣健脾;茯苓健脾利水滲濕;干姜溫中散寒?；颊甙Y見水濕內(nèi)停兼證，漢防己、車前子助茯苓利水滲濕之功?；颊哐?，加用降血脂對藥牛膝-澤瀉補腎利尿滲濕;血肌酐、尿素氮升高加用赤芍散邪行血。吳茱萸溫中散寒、助陽止瀉。二診患者仍感倦怠乏力，小便泡沫稍減，尿蛋白30（1+），加用降尿蛋對藥黃芪-山藥，三七粉增強赤芍散瘀行血之功。該醫(yī)案病-癥-指標結(jié)合，結(jié)合分期，分步驟進行治療，體現(xiàn)了倪青教授病證結(jié)合分期分步驟治療DKD的思想。藥后患者水腫、肢冷減輕，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，腎功能恢復正常，療效滿意。
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（2021-01-20收稿 責任編輯：徐穎）
基金項目：河北省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥類科研計劃課題（2020385）;2019年河北省基層中醫(yī)臨床技術(shù)骨干培養(yǎng)項目（冀中醫(yī)藥函[2019]121號）
作者簡介：劉紅梅（1987.12—），女，碩士研究生，主治中醫(yī)師，研究方向：內(nèi)分泌代謝疾病中醫(yī)藥防治，E-mail：635835222@qq.com
通信作者：倪青（1968.09—），男，博士，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導師，研究方向：內(nèi)分泌代謝病的中醫(yī)藥防治，E-mail：niqing669@163.com
