食管癌這幾年的治療進(jìn)展并不是很樂觀，在傳統(tǒng)手術(shù)、放療及化療的基礎(chǔ)上，精準(zhǔn)治療如靶向方面藥物發(fā)展緩慢。小編于前幾日發(fā)表一篇食管癌的靶向藥物匯總，雖然靶點(diǎn)也有，但是藥物效果并不是很樂觀。在靶向突飛猛進(jìn)的今天，食管癌的治療稍顯滯后。那另一種新型治療方法PD1免疫是治療否能為食管癌患者帶來希望呢？小編今天就以一篇比較嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床治療案例為范本為大家展示一下理智用藥，食管癌依然能夠獲益于免疫。
病情介紹
起病，初診晚期
患者61歲老年男性，因體重驟減就診醫(yī)院，胃鏡檢查顯示食管下端有28cm的腫塊占位，壓迫管腔，鏡體難以通過。咬檢病理回報(bào)顯示（食管）鱗狀細(xì)胞癌。行全身PET/CT檢查顯示：全身多處轉(zhuǎn)移，累及肝臟、骨頭及左腎上腺。（見下圖除腦心臟膀胱外異常發(fā)亮的部位）。初診結(jié)果：食管鱗癌，IV期。
化療緩解后迅速耐藥，更換同步放化療后病情仍然控制不佳
由于患者屬于晚期，醫(yī)生首先給患者進(jìn)行了9周期的全身多西他賽+卡鉑的治療?；颊唧w質(zhì)不錯(cuò)，耐受度較好，僅出現(xiàn)2度的骨髓抑制。在使用完第6周期后復(fù)查PET-CT顯示腫瘤縮小明顯，療效評價(jià)PR?；颊哒w癥狀也明顯改善，體重在第8周期結(jié)束時(shí)已增加6kg。
但是在TP化療第9周期結(jié)束后，患者出現(xiàn)了食管遠(yuǎn)端的轉(zhuǎn)移及第四肋骨受累伴疼痛。隨后醫(yī)生更改治療方案，進(jìn)行了同步的放化療，具體方案為：食管下段的放療，47Gy/20f+第四肋局部放療，45Gy/20f。同時(shí)采用卡培他濱同步化療。但是結(jié)果不隨人愿，同步放化結(jié)束6周后復(fù)查PET/CT顯示：食管病灶是緩解的，但是食管旁淋巴結(jié)、左腎上腺及左肋骨都處于疾病進(jìn)展?fàn)顟B(tài)。
化療無果，PDL1高表達(dá)，嘗試PD1治療奇跡乍現(xiàn)
此種狀態(tài)下，常規(guī)的放化已經(jīng)無法有效控制。醫(yī)生試圖嘗試免疫治療。但是食管癌的免疫用藥之前最好看一下患者的MSI狀態(tài)及PDL1表達(dá)以決定患者是否能夠獲益。于是針對患者的第四肋骨轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行了重新活檢，檢測了MSI狀態(tài)及PDL1表達(dá)情況。在等待結(jié)果的過程中，醫(yī)生又同步進(jìn)行了多西他賽3周期的化療。但是復(fù)查PET/CT依然是全身進(jìn)展?fàn)顟B(tài)。
此時(shí)患者肋骨病灶的活檢病理及分子檢測也回報(bào)了，顯示患者屬于MSS（基因穩(wěn)定型），不支持；但是PDL1高表達(dá)，95%，支持免疫治療。（見下圖）
于是，醫(yī)生當(dāng)即為患者進(jìn)行可K藥pembrolizumab的治療，200mg/次，每3周一次的治療。在治療2次后，患者的臨床癥狀明顯改善，體感變好。在6次用藥后，患者再次進(jìn)行了PET/CT的檢查，結(jié)果令所有人驚訝，患者食管旁淋巴結(jié)、左腎上腺及左肋骨異常代謝灶均消失，療效評價(jià)CR。（見下圖）。且患者整體耐受度很不錯(cuò)，目前仍在持續(xù)治療中。
食管癌的免疫治療
這是一例比較成功的采用免疫治療挽救難治晚期食管癌的真實(shí)案例。在多種傳統(tǒng)治療無效的情況下，醫(yī)生以分子檢測及PDL1等與免疫相關(guān)的指標(biāo)為指導(dǎo)，為患者成功選擇了高效低毒的免疫治療的挽救之路，讓患者病情扭轉(zhuǎn)，值得臨床學(xué)習(xí)！
食管癌的免疫治療雖然目前沒有獲批，但是據(jù)此開展的臨床試驗(yàn)已經(jīng)很多。如KEYNOTE028研究中，K藥治療PDL1陽性的晚期食管癌，有效率為30%。且鱗癌腺癌均有效！
nivolumab治療晚期食管鱗癌，有效率為17%。
這些結(jié)果提示臨床在食管癌的治療中可根據(jù)患者情況穿插免疫治療。且由于免疫治療對于骨髓功能及體質(zhì)影響不大，對于不耐受放化的患者也可以考慮使用。當(dāng)然，也要學(xué)會(huì)參考案例中醫(yī)生的做法，檢測患者的預(yù)測指標(biāo)或采用免疫聯(lián)合治療的方式。大膽選擇、理智安排，為患者巧妙扭轉(zhuǎn)趨勢。
參考文獻(xiàn)
Case Report: Metastatic Esophageal Squamous Cell Carcinoma Successfully Treated with Immunotherapy: First Case Report in Thailand.
