通過《輔行訣》，分析張仲景（二）
河北省中醫(yī)藥科學(xué)院
華佗的遭遇讓張仲景有所顧忌？
張仲景與華佗都生活在東漢末年，現(xiàn)有的資料沒有說他們互相認(rèn)識(shí)，但是，華佗的遭遇，張仲景應(yīng)該有所耳聞。曹操殺害華佗的時(shí)間，雖然沒有準(zhǔn)確的日子，但愛子曹沖（196－208年）的夭折是一個(gè)佐證。盡管曹沖是一個(gè)神童，八歲時(shí)就能稱象，卻因病情危重難療，死于非命。曹操拉著曹沖冰涼的小手，想起了華佗，他老淚橫流，捶胸頓足地說：“吾悔殺華佗，令此兒強(qiáng)死！”
也就是說張仲景寫《傷寒雜病論》序言的時(shí)候，華佗應(yīng)該已經(jīng)遇難了。
華佗何罪？懷璧其罪！不好好地為當(dāng)權(quán)者服務(wù)，就可能引來殺生之禍。
張仲景“坐堂行醫(yī)”的傳說，應(yīng)該不是空穴來風(fēng)。也就是說，當(dāng)權(quán)人士殺一個(gè)醫(yī)生，在那個(gè)時(shí)代是很容易的。張仲景如果不做官，想回家做一個(gè)醫(yī)生，他的待遇也許和華佗有某些相似，因此他才不得已而“坐堂行醫(yī)”。
在這樣的亂世，張仲景在著作的序言里，才有可能不再避諱東漢光武帝劉秀的名諱，而說“余每覽越人入虢之診，望齊侯之色，未嘗不慨然嘆其才秀也！”
在東漢末年，董卓之亂之后，張仲景不避諱“秀”字，還因?yàn)楫?dāng)時(shí)的書不是印刷品，文字獄還沒發(fā)明出來。文人對君親名字的避諱，還是一個(gè)尊重先輩的“自覺行為”，而不是罪名。
亂世出英雄，大膽創(chuàng)經(jīng)典
在西漢儒教尊敬經(jīng)典的時(shí)代，很難出現(xiàn)拆了《湯液經(jīng)》，改造《素問》六經(jīng)，編制《傷寒論》的事情。
東漢末年，群雄并起，天下大亂，天師道、太平道等大膽制造經(jīng)典，才給了張仲景突破藩籬的精神力量，他對前人流傳下來的醫(yī)學(xué)經(jīng)典，進(jìn)行了顛覆性的改造。
首先，在著作的編排上，《湯液經(jīng)》用臟腑辨證論百病，用“六合正精”系列方藥，治療外感熱病和天行。先列五臟辨正體系，有小補(bǔ)心湯、大補(bǔ)心湯；小瀉心湯、大瀉心湯。也有小補(bǔ)肺湯、大補(bǔ)肺湯；小瀉肺湯、大瀉肺湯。還有補(bǔ)肝、瀉肝；補(bǔ)腎、瀉腎；補(bǔ)脾、瀉脾的方劑，并且都是有大有小，對仗整齊，體系完整。
《傷寒雜病論》的編寫體例與《湯液經(jīng)》不同，后者五臟辨證百病在前，診治熱病天性的“六合正精”四神方在后。
張仲景如果按照《湯液經(jīng)》的體例寫一部新書，應(yīng)該叫《百病熱病學(xué)》，而不是《傷寒雜病論》。
《漢書藝文志》記載的經(jīng)方，以及《素問》《靈樞》論述百病，都重視臟腑辨證?！督饏T要略》雖然也重視臟腑，但是在形式上遠(yuǎn)沒有《輔行訣》所收載的五臟補(bǔ)方、瀉方各分大小那樣規(guī)整，一般也不用臟腑命名方劑。
張仲景為了突出傷寒病的診治，把百病統(tǒng)稱為“雜病”，可見傷寒病的“獨(dú)尊地位”的確立，是張仲景留給后人最重要的“家訓(xùn)”。此前的《素問》《靈樞》，只有用“熱病”命名的章節(jié)，沒有用傷寒命名的專篇。
張仲景之后，傷寒學(xué)家、傷寒著作逐漸涌現(xiàn)，“熱病”、“天行”很快就成了“絕學(xué)”，沒有人專門研究，也沒有人撰寫專著。
這是中醫(yī)歷史上，診治模式的重大轉(zhuǎn)化。模式是人們解決復(fù)雜問題，最簡單實(shí)用的技術(shù)路線。此后，明清溫病學(xué)家的崛起，也是“模式轉(zhuǎn)化”的結(jié)果。
張仲景對于《素問·熱論》的傳經(jīng)理論，以及《湯液經(jīng)》的“六合正精”的方劑體系，從臨床實(shí)際出發(fā)，進(jìn)行了大膽的改造和創(chuàng)新。
改傳經(jīng)理論，尊古不泥經(jīng)
《素問·熱論》對于“傷于寒”的熱病，按照每一日傳一個(gè)經(jīng)的模式，分類臨床證候，發(fā)病日期具有“決定作用”，一日太陽，二日陽明，三日少陽，四日太陰，五日少陰，六日厥陰，日期與證候的對應(yīng)關(guān)系，非常嚴(yán)格，固定不變。并且提出“其未滿三日者，可汗而已；其滿三日者，可泄而已”。
驗(yàn)之臨床，“日傳一經(jīng)”，并與“三日前后分汗泄”聯(lián)在一起敘述，其缺陷十分突出。是遵從經(jīng)典，將錯(cuò)就錯(cuò)？還是大膽改革？如何改革？
張仲景吸收《素問·熱論》學(xué)說之精華，按六經(jīng)分篇述其證治，同時(shí)又不拘泥“日傳一經(jīng)”，處處以證候?yàn)閾?jù)，體現(xiàn)了辨證論治的治療思想。如：“傷寒二三日，陽明少陽證不見者，為不傳也”，“傷寒三日，三陽為盡，三陰當(dāng)受邪，其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也”。
《傷寒論》之中，論述傷寒的病程，經(jīng)常見到“二三日”、“四五日”、“五六日”、“十余日”等不確定的日期描述，這種“或然”之詞，完全基于臨床實(shí)際情況，也是對于“日傳一經(jīng)”的明確否定。
當(dāng)然，張仲景治療傷寒病的豐富方法，也絕對不是汗法、泄法可以概括的。
變革“六合正精”，提倡“隨證治之”
陶弘景《輔行訣》說：“外感天行，經(jīng)方之治，有二旦六神大小等湯。昔南陽張機(jī)，依此諸方，撰為《傷寒論》一部，療治明悉，后學(xué)咸尊奉之。山林辟居，倉卒難防，外感之疾，日數(shù)傳變，生死往往在三五日間，豈可疏忽！若能深明此數(shù)方者，則庶無蹈險(xiǎn)之虞也。”
陶弘景既主張《湯液經(jīng)》與《傷寒論》之間的繼承關(guān)系，又強(qiáng)調(diào)了《湯液經(jīng)》治療天行熱病方劑的重要性。
陶弘景說陽旦、陰旦、青龍、白虎、朱鳥、玄武，“此六方者，為六合之正精，升降陰陽，交互金木，既濟(jì)水火，乃神明之劑也。張機(jī)撰《傷寒論》，避道家之稱，故其方皆非正名也，但以某藥名之，以推主為識(shí)耳?！?/span>
《湯液經(jīng)》的“六合正精”方劑，如同排兵布陣的戰(zhàn)法，號(hào)稱與天地陰陽、四時(shí)萬物相呼應(yīng)，具有“升降陰陽，交互金木，既濟(jì)水火”的功效，被尊封為“神明之劑”。
對于“古賢”這樣神圣的方劑，一般人都會(huì)膜拜不已。但是，張仲景卻故意“避道家之稱”，改名換藥，經(jīng)常加減，如同拆舊房蓋新屋，把“六合正精”做成自己的原料。
按照衣之鏢先生的研究［5］，陰旦湯、陽旦湯有一個(gè)共同的藥物組成，都有芍藥、甘草、生姜、大棗四味藥，可以叫“混元湯”；它加桂枝為小陽旦，加黃芩則成小陰旦；再加人參，就成為“大方”。這是一個(gè)規(guī)律性很強(qiáng)的原則［6］。
張仲景在《傷寒論》之中，并沒有完全遵循這些原則，而是“另起爐灶”，根據(jù)病情提倡“觀其脈證，隨證治之”。
以熱病天行為例，仲景不僅注重外感病的發(fā)熱，而且對發(fā)熱的不同程度，發(fā)熱的伴隨癥狀，都進(jìn)行了細(xì)致的區(qū)別，給予不同的治療方法，也即辨證論治的方法。比如發(fā)熱的同時(shí)伴有惡寒，屬于表證發(fā)熱，無論病程是幾天，都需要發(fā)汗解表治療。再進(jìn)一步劃分，在發(fā)熱惡寒同時(shí)存在的時(shí)候，如果屬于沒有汗出，或有脈浮緊和呼吸喘促，可以使用麻黃湯；如果發(fā)熱惡寒，伴有汗出，或有鼻鳴干嘔，應(yīng)當(dāng)使用桂枝湯；如果是素有咳喘，又新有外感表證，則須選用桂枝湯加厚樸、杏仁；如果外感表證，發(fā)熱惡寒的同時(shí)，有飲邪停聚心下，則需要用小青龍湯進(jìn)行治療；如果發(fā)熱惡寒的同時(shí)，兼有內(nèi)熱口渴，煩躁身痛，則需要用大青龍湯治療。
臨床上常常有誤治之后，表證未去又添新的正氣損傷，如傷陰、傷陽、身痛、心悸、欲作奔豚等證，應(yīng)當(dāng)分別采用桂枝加葛根湯、桂枝加附子湯、桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯、桂枝加蜀漆龍骨牡蠣湯、桂枝加桂湯等進(jìn)行治療。仲景還有桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯、桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、麻黃杏仁甘草石膏湯、麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯、葛根湯、葛根芩連湯等與表證有關(guān)的方劑。
這樣一來，既擺脫了《素問·熱論》的“日傳一經(jīng)”束縛，也不受《湯液經(jīng)》的“六合正精”限制，而是根據(jù)“辨證論治”的實(shí)際需要，產(chǎn)生出一系列的“經(jīng)方”，每一個(gè)“經(jīng)方”都是不同病機(jī)的概括，而不是膜拜“神明之劑”，不敢越雷池一步。
《傷寒論》對下法的使用，也很細(xì)致：用大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯治熱結(jié)于里；桃核承氣湯、抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸治療血熱互結(jié)；十棗湯、大陷胸湯、大陷胸丸、小陷胸湯治療水熱互結(jié)，或是痰飲與熱互結(jié)，等等。
仲景治療傷寒的法則、方藥，細(xì)密如此！決非汗、泄二法，或汗、吐、下三法的幾個(gè)藥方，所能簡單概括。
仲景六經(jīng)辨證的內(nèi)容，博大精深、豐富多彩。難怪王叔和《脈經(jīng)序》說：“仲景明審，亦候形證，一毫有疑，則考校以求驗(yàn)。故傷寒有承氣之戒，嘔噦發(fā)下焦之問。而遺文遠(yuǎn)旨，代寡能用，舊經(jīng)秘述，奧而不售。遂令末學(xué)，昧于原本，互滋偏見，各逞技能，至微疴成膏肓之變，滯固絕振起之望。良有以也。”
王叔和作為有幸整理《傷寒雜病論》的第一人，他在《脈經(jīng)》之中，把張仲景的著作精華吸收進(jìn)來，并且是按照“可”、“不可”汗、吐、下等治法進(jìn)行分類，而不能完全揭秘張仲景六經(jīng)辨證的突出貢獻(xiàn)。
唐代醫(yī)學(xué)大家孫思邈說：“傷寒熱病，自古有之，名賢睿哲，多所防御，至于仲景特有神功。尋思旨趣，莫測其致，所以醫(yī)人未能鉆仰”。
王叔和、孫思邈所說的“傷寒熱病”，強(qiáng)調(diào)了傷寒學(xué)家對于熱病學(xué)術(shù)的繼承，卻沒有揭示從熱病到傷寒的“診治模式轉(zhuǎn)化”，也難以預(yù)見日后的溫病學(xué)創(chuàng)新。
仲景六經(jīng)辨證的學(xué)術(shù)特長，是在宋代之后才被認(rèn)識(shí)的。由于缺乏《輔行訣》這樣的學(xué)術(shù)著作提供線索，所以，在長達(dá)兩千年的歷史過程里，人們對于張仲景的困惑，以及他的貢獻(xiàn)，知之不多，研究不夠。
總之，張仲景在東漢末年，受到當(dāng)時(shí)社會(huì)動(dòng)蕩，人們崇信道家、道教所遭受的深重創(chuàng)傷，故而“避道家之稱”；也因?yàn)榈兰覄?chuàng)始人張道陵、張角等大膽借助經(jīng)典，開創(chuàng)新說的鼓舞，完成了由《素問·熱論》、《湯液經(jīng)》，到《傷寒雜病論》的升華，成為影響中醫(yī)幾千年的“醫(yī)圣”。
