近日整理自己多年來發(fā)表和研究臨床的一些專題的文章，之所以喜歡寫文章和不斷總結(jié)病案，有一部分原因是因?yàn)榭梢郧宄挠涗涀约号R床思維、技術(shù)方面的成長。

今天這篇是2006年寫的， 2007年發(fā)表，雖然現(xiàn)在臨床上認(rèn)知會有更深入的認(rèn)知，但不做大改分享同仁，所有的中醫(yī)人都是從年輕走過來。

《蘭室秘藏》刊行于公元 1276 年，共三卷，可以說是李東垣先生學(xué)術(shù)思想之集大成者。我一直很喜歡研讀《蘭室秘藏》，這篇文章是當(dāng)時(shí)的一些讀書心得。

1 血證內(nèi)障，治具特色

東垣先生認(rèn)為：調(diào)脾胃乃治血證之本，脾胃受損則諸疾蜂起。 脾胃與氣血的化生、循行有密切的關(guān)系：“脾胃為血?dú)怅庩栔僖病?/strong>，故治血證當(dāng)重視調(diào)理脾胃。

所以多采用甘溫益氣健脾攝血法，用人參飲子、益胃升陽湯等，即東垣先生所謂“先補(bǔ)胃氣以助生發(fā)之氣”。本書治血證諸方中用黃芪、人參者達(dá) 11 首之多，應(yīng)用養(yǎng)陰止血、益氣止血、升陽止血、養(yǎng)血止血等多種止血方法，療效顯著。

內(nèi)障眼病治以脾胃為先可以說是東垣先生的一大創(chuàng)新。他先闡明脾胃與眼之生理關(guān)系，爾后論病理所在，極為精妙。 十二經(jīng)脈、三百六十五絡(luò)，其氣血皆上注于目，而一身之脈絡(luò)又分屬于五臟六腑，其均賴脾胃而得養(yǎng)。

故論曰：“五臟六腑之清氣皆稟受于脾上貫于目。脾者諸陰之首也，目者血脈之宗也。 故脾虛則五臟精氣皆失所司，不能歸明于目矣。 ”脾胃居中土而統(tǒng)三焦，升清陽輸心肺而養(yǎng)頭目則目明能視；若脾虛不運(yùn)，胃不受納，氣血化生無源則頭目無以得養(yǎng)。 脾升胃降失權(quán)，內(nèi)則五臟六腑，外而四肢九竅，諸病生焉。眼目又為氣血之精，總先受累。

故李氏對眼目病之治療尤為重視調(diào)理脾胃。 代表方如仲和養(yǎng)胃湯、圓明內(nèi)障升麻湯，乃以補(bǔ)中升陽為主，其中藥物葛根最能鼓舞胃氣；干姜、茯苓、防風(fēng)、五味子等皆升清溫中，健脾養(yǎng)血。如此方例，不勝枚舉，觀一葉而可知秋矣。

2 辨治疼痛，重視升發(fā)

《蘭室秘藏·腰痛門》一節(jié)，對腰腿疼痛的治療亦頗具特色，讓人耳目一新。 東垣先生重視脾胃的學(xué)術(shù)思想及其遣方用藥思路，由此能見一斑。 先生在理論上非常重視升發(fā)脾氣，在治療時(shí)喜用升麻、柴胡等藥以助其生升之性。在外感有余的腰腿疼痛治療中， 東垣先生仍然不忘升發(fā)脾氣。選用升麻、柴胡升舉陽氣，又用羌活、防風(fēng)諸風(fēng)藥，既助君藥升發(fā)脾氣，又可祛風(fēng)通絡(luò)，勝濕止痛而治療腰腿疼痛等。 這里隱約也有“治疹獨(dú)取陽明”之意。

在《蘭室秘藏·腰痛門》中，先生雖以升發(fā)貫穿始終，但仍不忘辨證。 外外濕熱腰腿疼痛”，濕重于熱者，除濕為主，清熱降火及升陽為輔，用蒼術(shù)湯；外于風(fēng)、寒、濕閉阻足太陽經(jīng)脈者選用緩筋湯；濕重于寒者，以除濕為主，佐以散寒止痛，祛風(fēng)通絡(luò)，升舉陽氣，方用蒼術(shù)復(fù)煎散、獨(dú)活湯等。而外內(nèi)傷脾胃、元?dú)獠蛔闼碌难忍弁?，東垣仍用補(bǔ)氣升陽藥，然后再根據(jù)辨證，隨癥用藥。

《蘭室秘藏·腰痛門》中，麻黃復(fù)煎散所治之外陰室中汗出懶語、四肢困倦無力，走注疼痛”，“乃下焦伏火而不得伸浮”，熱傷元?dú)馑拢荒橥礈髦沃皾駸釣椴?，肩背沉重，肢?jié)疼痛，胸隔不利”等均可體現(xiàn)這種認(rèn)識。、

3 善用當(dāng)歸，巧施活血

當(dāng)歸味甘、辛、苦，性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，功專補(bǔ)血活血。

李氏在《蘭室秘藏·陰疹陰汗門》治肝經(jīng)有濕熱，方中加用當(dāng)歸是因“肝主血，用當(dāng)歸以滋肝中血不足也”；在《蘭室秘藏·婦人門》中治帶下、崩漏、經(jīng)行腹痛等癥外以當(dāng)歸身之辛溫大和其血脈”。李氏認(rèn)為：外是血虛血澀”，應(yīng)外加當(dāng)歸身三分”。在《蘭室秘藏·大便結(jié)燥論》中又著重提出：外治病必究其源，不可一概用巴豆、牽牛之類下之。 損其津液，燥結(jié)愈甚，復(fù)下復(fù)結(jié)。 ”其所附通幽湯、潤燥湯、潤腸丸、升陽湯、活血潤燥丸、潤腸湯諸方，以當(dāng)歸梢身'、桃仁、紅花，或與生地黃、熟地黃、大黃同用，或與防風(fēng)、羌活、皂角仁、大黃同用，或與升麻、大黃、麻子仁同用。

活血藥多辛溫之品，有走竄之性，能助氣血周流一身諸經(jīng)。陽氣敷布，濕邪消散則諸癥俱消。如該論所附中滿分消湯、半夏厚樸湯、草豆寇湯即以當(dāng)歸、桃仁、紅花、三棱等藥配伍。 諸方在調(diào)補(bǔ)脾胃的同時(shí)，均重視當(dāng)歸及活血藥的應(yīng)用。 其用藥規(guī)律以當(dāng)歸身為主，間用當(dāng)歸梢、桃仁、紅花、蘇木、三棱、全蝎、丹參、郁金、甘松等藥。 用量也靈活多變。 當(dāng)歸身作主藥時(shí)可用數(shù)錢，為佐藥時(shí)用一至七分不等，紅花、蘇木可少至五厘，當(dāng)歸梢可少至幾分，分量極輕，取輕活靈動宣通氣血之意，避免量大力猛而傷正氣。

4 因勢利導(dǎo)，分治濕邪

東垣先生認(rèn)為健脾滲濕是內(nèi)傷脾胃病中的常用治法。外于脾虛濕滯之證，健脾即能除濕。 因濕邪困阻必妨礙脾運(yùn)，故常于祛濕之中，佐以健脾助運(yùn)之品，如白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)等，伸濕去則脾胃之氣無所傷。同時(shí)采用升陽化濕、風(fēng)藥勝濕、滋陰除濕等多種除濕方法。 濕邪阻滯，有寒熱之分，因此，治濕邪為患，也當(dāng)分清寒濕與濕熱；寒濕當(dāng)溫化，濕熱宜清利，因勢利導(dǎo)，驅(qū)邪外出。

所以先生治濕常根據(jù)濕邪所客部位不同，如表里、上中下三焦之異，因證施治，即所謂“發(fā)汗、利小便以導(dǎo)其濕”也。濕客肌表則濕宜從表解。因寒濕夾雜尤多，故先生常取羌活、防風(fēng)、獨(dú)活、秦本、蒼術(shù)與升麻、柴胡、甘草為伍，即辛、苦、溫、升、散與甘藥相合，組成辛甘發(fā)散之劑，既能升發(fā)脾胃之清氣，又能疏散衛(wèi)表。微汗出則在表之濕邪除；濕性重濁趨下，故下焦?jié)癫≥^為多見。 先生常治以淡滲利濕之品，如茯苓、豬苓、澤瀉、車前子、滑石、木通。又有瀉大便之法，蓋因濕濁蘊(yùn)結(jié)腹中，散之不可，利之不去，則可藉通腑以驅(qū)之，如中滿分消丸。 先生還很注意調(diào)暢氣機(jī)，因調(diào)氣有助除濕，所謂“氣化濕亦化”，所以在治濕方劑中，每配醒脾調(diào)氣之品，常用藥物如陳皮、柴胡、青皮、半夏、木香、砂仁、積實(shí)、厚樸、草豆寇等。

5 精解痔漏，妙醫(yī)頭痛

《蘭室秘藏》曰：“因飽食行房，忍泄，前陰之氣歸于大腸，木乘火勢而侮燥金，故火就燥也，大便必閉。 ”提到了痔是由風(fēng)熱乘食飽不通，氣逼大腸而生。受病者燥氣也，為病者胃濕也。 在外痔瘡病具體癥狀辨證求因上，《蘭室秘藏》認(rèn)為“故大腸頭成塊者，濕也；作大痛者，風(fēng)也；若大便燥結(jié)者，主病兼受火邪，邪結(jié)不通也”，故提出“當(dāng)以苦寒瀉火，以辛溫和血潤燥，疏風(fēng)止痛是其治也”

這一治療原則，并附主方秦艽白術(shù)丸及秦艽蒼術(shù)湯。 在其后的《痔漏論》中，先生更明確地提出了治痔疾、痔漏伴有大便燥結(jié)干硬，甚或硬努下血，疼痛難忍者，當(dāng)“辛溫和血”。 另外，《蘭室秘藏》外頭痛的論治尤其補(bǔ)前人之未備，用藥亦獨(dú)具特色。 先生在《蘭室秘藏·頭痛門》中補(bǔ)充出太陰、少陰頭痛的證治，并進(jìn)一步明確了六經(jīng)頭痛之異。首先根據(jù)導(dǎo)致頭痛的病因不同，將頭痛分為外感、內(nèi)傷兩類。 而治療則采用分經(jīng)論治法，各經(jīng)設(shè)主治專藥，再針外病因遣方用藥。 同時(shí)，順承師意，主張治頭痛用引經(jīng)藥，往往將專用藥與引經(jīng)藥巧妙結(jié)合，尤其善用風(fēng)藥，重視配伍，創(chuàng)制了清空膏、半夏白術(shù)天麻湯、選奇湯等治療頭痛名方，時(shí)至今日仍然有效運(yùn)用于臨床。

 

可以說，《蘭室秘藏》基本上代表了東垣先生重視“中土脾胃”的學(xué)術(shù)思想，它在理論上與《內(nèi)外傷辨惑論》《脾胃論》一脈相承，內(nèi)容上則側(cè)重于將脾胃學(xué)說廣泛運(yùn)用于臨床各科，它所闡述的理、法、方、藥理論驗(yàn)于今日之臨床仍有確切療效。 總之，《蘭室秘藏》在浩如煙海的中醫(yī)典藉里不失為珍品， 東垣先生于燦若星河的中醫(yī)名家內(nèi)足稱賢者。 外他們的每一次研究我們總可以汲取到新鮮、豐富的營養(yǎng)。