寒溫相承宗一脈 葉吳本是經(jīng)方家—— — 葉天士、吳鞠通活用經(jīng)方的思路與啟示
李心機
葉、吳的遣方用藥， 有深刻的《傷寒論》印記，他們運用仲景方的特點， 不是機械照搬。 以下試從三個方面概括葉天士、吳鞠通運用仲景方的特點。
1 尊經(jīng)紹承用原方
從《臨證指南醫(yī)案》《未刻本葉氏醫(yī)案》與《吳鞠通醫(yī)案》《溫病條辨》可以看出， 經(jīng)方理論在葉天士與吳鞠通的頭腦中根深蒂固。 葉、吳二人臨床面對患者不是刻意地應(yīng)用經(jīng)方， 而是以患者脈癥作為選方依據(jù)； 不是高調(diào)地標榜自 己是溫病學(xué)派， 刻意地用自己 創(chuàng)立的方劑， 而是根據(jù)患者需要與自 己 經(jīng)驗體會進行處方。 在他們所創(chuàng)制的方劑中， 有經(jīng)方的影子，在他們所應(yīng)用的經(jīng)方中， 又有自 創(chuàng)方的元素。
1.1 麻黃湯
《吳鞠通醫(yī)案》載：
丁亥（ 1827 年）十一月 十一日 ， 某， 四十余歲 ， 頭項 強 痛 而 惡寒， 脈浮而 緊， 無汗。 的 系 傷 寒， 法當 發(fā)汗。 何得妄為 冬溫而恣用 涼藥 ？麻黃去節(jié)六錢， 杏仁四錢， 甘草四錢， 桂枝五錢。煮三杯， 先服一杯， 覆被令微汗周 身 佳； 得汗， 止后服； 不汗， 再服。 盡劑 而汗始至足。十二日 ， 傷寒， 與 麻黃湯， 頭項強痛 已解， 脈不浮緊， 胃 亦 開。 但受傷 太重， 陽虛體痛 畏寒。 與 溫太陽經(jīng)脈。桂枝六錢， 焦白 術(shù)四錢， 甘草三錢， 防己一錢， 杏仁泥三錢， 生姜五片 ， 廣 皮四錢， 熟附子一錢， 大棗去核二枚。煮三杯， 分三次服 ［ 1 ］ 243 。
此方是桂枝去芍藥加附子湯加味， 杏仁泥有代替麻黃的蘊義， 說明本證仍有余邪未盡。 研究本則吳鞠通用麻黃湯的醫(yī)案， 再對照近人曹穎甫先生《經(jīng)方實驗錄》中“麻黃湯證其一”的按語， 該按語中講到惲鐵樵先生治四公子病傷寒的醫(yī)案： “四公子又病傷寒， 發(fā)熱、無汗而喘， 遍請醫(yī)家， 其所疏方， 仍不外乎歷次所用之豆豉、山 梔、豆卷、桑葉、菊花、薄荷、連翹、杏仁、象貝 等味。 服藥后熱勢依然， 喘益加劇。 先生乃終夜不寢， 繞室躊躇， 迨天微明， 乃毅然曰 ： ' 此非《傷寒論》太陽病， 頭痛， 發(fā)熱， 身疼， 腰痛， 骨節(jié)疼痛， 惡風(fēng)無汗而喘者， 麻黃湯主之’ 之病而何？”［ 2 ］ 于是惲鐵樵先生毅然開出了一個麻黃湯小方： 麻黃七分、桂枝七分、杏仁三錢、炙甘草五分。 雖然如此， 但惲鐵樵先生毫無信心， 還有些悲壯地說： “與其坐而待斃， 曷若含藥而亡？”惲鐵樵對此發(fā)熱喘劇急證只用了 七分麻黃， 尚 且猶豫不決， “繞室躊躇”， 相比之下， 吳鞠通用麻黃卻是自 信滿滿。
1.2 麻杏石甘湯
《臨證指南醫(yī)案》載：某， 二八， 風(fēng)邪阻于肺衛(wèi)， 咳嗽面浮， 以辛散之。麻黃先煎去沫五分， 杏仁三錢， 生甘草三分， 生石 膏三錢 ［ 3 ］ 67 。
本案屬風(fēng)溫早期， 為風(fēng)邪外束膚表、膚表陽郁、郁熱壅肺之輕證。 葉天士用的是麻杏石甘湯輕劑，石膏劑量是麻黃的 6 倍（《傷寒論》原方麻黃四兩與石膏半斤， 石膏劑量是麻黃的 2 倍）。 從藥物用量上看， 麻黃只用五分， 用量極輕， 為辛涼疏表輕劑。
1.3 小建中湯
《未刻本葉氏醫(yī)案》載：形寒、心悸、咳嗽。 小建中湯［ 4 ］ 17 。
形寒伴咳嗽屬表證惡寒， 形寒與心悸并見為虛人外感。 《傷寒論》第 102 條： “傷寒二三日 ， 心中悸而煩者， 小建中湯主之?！贝巳酥薪够床蛔悖?其外感惡寒癥狀不太明顯， 發(fā)熱也不甚， 而是以疲勞、乏力、心悸為特點。
1.4 真武湯
《未刻本葉氏醫(yī)案》載：陽傷飲逆， 咳嗽腹膨。 真武湯［ 4 ］ 22 。陽微飲逆， 咳嗽嘔惡。 真武湯［ 4 ］ 38 。
“陽傷”“陽微”都是陽虛， “腹膨”是水氣， 咳嗽、嘔惡是水飲上逆， 這在真武湯方后注中有加減。 葉天士此處用真武湯的依據(jù)是《傷寒論》第 316 條： “少陰病， 二三日 不已， 至四五日 ， 小便不利， 四肢沉重疼痛， 自 下利者， 此為有水氣， 其人或咳， 或小便利， 或下利， 或嘔者， 真武湯主之?！北咀C咳嗽， 加五味子、細辛、干姜； 嘔惡， 去附子加生姜。
1.5 桂枝湯
《吳鞠通醫(yī)案》載：甲子（ 1804 年）二月 廿一， 吳氏， 廿三歲 ， 頭項 強痛 而惡寒， 脈緩有汗， 太陽中風(fēng)， 主以桂枝湯。桂枝三錢， 炙甘草二錢， 大棗去核二枚， 白 芍二錢， 生姜三錢。水五杯， 煮二杯。 頭杯即啜稀熱粥， 令微汗佳；有汗， 二杯不必啜粥。 無汗， 仍然。廿四日 ， 不解， 于前方內(nèi) 加羌活五錢。廿五日 ， 服前方業(yè)已脈靜身 涼， 不 肯避風(fēng)， 因 而復(fù)中， 脈緊無汗，用 麻黃湯法。麻黃自 去節(jié) 三錢， 白 芍三錢， 生姜三片 ， 桂枝三錢， 炙甘草二錢，羌活三錢， 大棗去核二枚。煮兩杯， 分二次服。廿六日 ， 服前藥 不 知， 身 重疼痛 ， 其人肥而 陽 氣本虛， 平素面色淡黃， 舌白 ， 濕氣又重， 非加助陽勝濕之品不可。于前方內(nèi) 加重麻黃（去節(jié) ）五錢共成八錢， 杏仁泥三錢， 白 術(shù)三錢， 桂枝二錢共成五錢， 熟附子三錢，炙甘草一錢共成三錢。水五碗， 先煮麻黃， 去上沫， 入諸藥 ， 取二碗， 分二次服。 服一貼而汗出 愈 ［ 1 ］ 240 。
此則醫(yī)案中， 吳鞠通突破了《傷寒論》中桂枝湯后不用麻黃湯的舊例。 通過該案研究吳鞠通用桂枝湯的過程， 可以從側(cè)面了解他對桂枝湯的認識。
《溫病條辨· 上焦篇》第 4 條云：太陽 風(fēng)溫、溫熱、溫疫、冬溫， 初起惡寒者， 桂枝湯主之……桂枝湯方桂枝六錢， 芍藥 三錢炒， 炙甘草二錢， 生姜三片 ，大棗二枚去核 ［ 1 ］ 21 。在方后注中吳鞠通強調(diào)：煎法、服法， 必如《傷寒論》原文而后可， 不然， 不惟失桂枝湯之妙，反生他變， 病必不除 ［ 1 ］ 21 。
與上文所載《吳鞠通醫(yī)案》吳氏案中的“桂枝三錢， 白芍二錢”對比， 《溫病條辨· 上焦篇》第 4 條中用“桂枝六錢， 芍藥三錢”， 可以看出吳鞠通用桂枝湯更偏重于溫陽。 《溫病條辨· 上焦篇》第 5 條亦言：“太陰溫病， 惡風(fēng)寒， 服桂枝湯?！笨梢姡?《吳鞠通醫(yī)案》吳氏案和《溫病條辨· 上焦篇》第 4 條、第 5 條都強調(diào)惡寒癥狀， 吳氏案又強調(diào)脈緩。 歸納起來， 這幾條的特點是都強調(diào)“惡寒”， “惡寒”是表未解。
上文《吳鞠通醫(yī)案》吳氏案強調(diào)“脈緩”， 此“脈緩”即脈不緊之意， 若脈緊， 就是麻黃湯證。 吳氏案云： “惡寒， 脈緩， 主以桂枝湯?！狈鹬疽?“脈靜身涼”， 因“不肯避風(fēng)， 因而復(fù)中， 脈緊無汗”， 吳鞠通又用“麻黃湯法”。 之所以用“麻黃湯法”， 就是因為“脈緊”。 《傷寒論》第 42 條曰 ： “太陽病， 外證未解，脈浮弱者， 當以汗解， 宜桂枝湯?！边@里的脈浮弱是與脈浮緊相對而言。 《吳鞠通醫(yī)案》吳氏案， 實際就是對《傷寒論》第 42 條精神的實踐。
《溫病條辨· 秋燥勝氣論》第 3 條：傷燥， 如傷寒太陽證， 有汗， 不咳， 不嘔， 不痛 者，
桂枝湯小和之 ［ 1 ］ 40 。
《溫病條辨· 中焦篇》第 51 條：濕傷脾胃 兩陽， 既吐且利 ， 寒熱身 痛 ， 或不寒熱，但腹中痛 ， 名 曰 霍亂……吐利 止而身 痛 不休者， 宜桂枝湯小和之 ［ 1 ］ 58 。
《溫病條辨· 下焦篇》第 33 條：溫病解后， 脈遲， 身 涼如水， 冷汗自 出 者， 桂枝湯主之 ［ 1 ］ 84 。
在《溫病條辨·下焦篇》第 33 條中，吳鞠通強調(diào)“此處用桂枝分量與芍藥等，不必多于芍藥也”，是因為《溫病條辨· 上焦篇》第 4 條中桂枝湯是桂枝六錢、芍藥三錢炒（《吳鞠通醫(yī)案》吳氏案：桂枝三錢、白芍二錢），從中可以看出吳鞠通用桂枝湯常規(guī)用法是桂枝用量大于芍藥用量。 此條后文中亦見“小和之”： “亦不必啜粥， 再令汗出， 即仲景以桂枝湯小和之法也?！?/p>
上述三條都是用桂枝湯“小和之”。 “小和之”方法的來歷見《傷寒論》第 387 條： “吐利止而身痛不休者， 當消息和解其外， 宜桂枝湯小和之?！眳蔷贤ㄓ霉鹬?， 雖然是調(diào)營衛(wèi)、和陰陽， 但更能看出 他用桂枝湯溫陽氣的思路。 而溫陽氣在《傷寒論》中是用桂枝加附子湯（第 20 條）或桂枝去芍藥加附子湯（第 22 條）或小建中湯等。 從《吳鞠通醫(yī)案》中也可看出 ， 吳鞠通在用桂枝湯時， 多去芍藥， 這一點與葉天士相同， 《未刻本葉氏醫(yī)案》中的有關(guān)醫(yī)案可以證實。 如：形寒飲阻， 作嗽背痛 。桂枝湯去芍， 加茯苓、杏仁 ［ 4 ］ 22 。桂枝湯去芍藥， 與桂枝用量大于芍藥， 在思路上存在一致性， 但在程度掌握上有差異。 葉天士用桂枝湯時， 多去芍藥并加味， 如：心 悸 形 凜 ， 不 時 遺泄 。 茯苓、 炙 甘 草 、 桂 枝、大棗 ［ 4 ］ 26 。形寒咳嗽， 脈小。 杏仁、桂枝、生姜、炙草、花粉、大棗 ［ 4 ］ 30 。陽傷挾邪。 形凜發(fā)熱咳嗽， 脈帶歇， 恐喘急。 杏仁、粗桂枝、生姜、茯苓、炙甘草、大棗 ［ 4 ］ 41 。
在《未刻本葉氏醫(yī)案》中， 桂枝湯隨證加減， 如：形寒飲阻、作嗽背痛者茯苓桂枝湯去芍藥加杏仁； 形寒咳嗽、脈小者桂枝湯去芍藥加天花粉、杏仁； 脈浮身熱、頭痛者桂枝湯加杏仁、天花粉、黃芩； 產(chǎn)后營虛、寒侵身痛、形凜者當歸桂枝湯去芍藥加茯苓。 另外， 還有自 行命名加減后的桂枝湯， 如： 杏仁桂枝湯、玉竹桂枝湯、參歸桂枝湯、茯苓桂枝湯等。 通過上文所選案例， 可知葉天士活用桂枝湯， 常將其用于治療傷寒、勞傷外感、溫病癥見咳嗽、哮喘、痰飲、噯氣、胃痛、脘痞、腹痛、腹脹、脅痛、虛勞、久瘧者。
