答案與解析
1、【正確答案】C2、【正確答案】C
答案解析：慢性胃炎最主要的病因是幽門螺桿菌（C對）。十二指腸液反流（E錯(cuò)）、自身免疫（D錯(cuò)）、年齡因素和胃粘膜營養(yǎng)因子缺乏也是慢性胃炎的病因。胃酸和胃蛋白酶（A錯(cuò)）因素主要是由于自身免疫抗體的產(chǎn)生導(dǎo)致；非甾體抗炎藥（B錯(cuò)）為急性胃炎的病因。
3、【正確答案】E
答案解析：中年女性患者，急腹癥入院，診斷為化膿性膽囊炎穿孔并發(fā)綠膿桿菌性腹膜炎，既往有青霉素過敏史。環(huán)丙沙星（E對）屬于氟喹諾酮類抗生素，對銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌等革蘭陰性菌的抗菌活性高于多數(shù)氟喹諾酮類藥物，故適用于該患者。氯林可霉素（D錯(cuò)）屬于林可霉素類抗生素，主要用于葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎球菌及厭氧菌所致的呼吸道感染。羧芐青霉素（A錯(cuò)）、頭孢氨芐（B錯(cuò)）均與青霉素有相似之處，患者既往有青霉素過敏史，故兩者禁用。紅霉素（C錯(cuò)）屬于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，主要用于鏈球菌感染所引起的扁桃體炎、猩紅熱等。4、【正確答案】A
答案解析：消化性潰瘍發(fā)病的機(jī)制是胃酸、胃蛋白酶的侵襲作用與黏膜的防御能力間失去平衡，胃酸對黏膜產(chǎn)生自我消化。發(fā)病機(jī)制中最重要的攻擊因子是胃酸、胃蛋白酶（A對）。胰酶（D錯(cuò)）、膽汁（B錯(cuò)）會隨十二指腸-胃反流過程反流入胃，對黏膜有一定的損傷作用；精神、心理因素（C錯(cuò)）與食物的理化刺激（E錯(cuò)）也可導(dǎo)致黏膜損傷，引發(fā)消化性潰瘍，但幾率較小。
細(xì)目七 急性腸胃炎
1.標(biāo)志物檢測
(1)淀粉酶測定
血清淀粉酶在起病2~12h開始上升，約24h達(dá)高峰，48h左右開始下降,多持續(xù)3~5天。血清淀粉酶超過正常值上限3倍(>500蘇氏單位/L)即可確診急性胰腺炎，但血清淀粉酶水平的高低與病情嚴(yán)重程度不一定平行，重癥患者血清淀粉酶可正?；虻陀谡?。血清淀粉酶持續(xù)增高常提示病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫。其他急腹癥如消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、腸梗阻等亦可引起血清淀粉酶增高，但一般不超過正常值上限2倍。尿淀粉酶升高相對較晚，在發(fā)病后12~14h開始升高，下降緩慢，持續(xù)1~2周，尿淀粉酶值受患者尿量的影響。胰源性腹水和胸水中的淀粉酶值亦明顯增高。
(2)血清脂肪酶測定
血清脂肪酶常在起病后24~72h開始上升，持續(xù)7~10天，對延遲就診的患者有診斷價(jià)值，且特異性高。但其升高程度與病情嚴(yán)重度不呈正相關(guān)。
2.血液一般檢查
多有白細(xì)胞增多及中性粒細(xì)胞分類比例增加，中性粒細(xì)胞核左移。
3.血生化檢查
反映急性胰腺炎的病理改變，主要有:①暫時(shí)性血糖升高:常見，與胰島素釋放減少和胰高血糖素釋放增加有關(guān)，持久的空腹血糖超過10mmol/L反映胰腺壞死，提示預(yù)后不良。②血膽紅素升高:少數(shù)患者出現(xiàn)，可于發(fā)病后4~7天恢復(fù)正常。③暫時(shí)性血鈣降低:血鈣低于2mmol/L見于SAP,低血鈣程度與臨床嚴(yán)重程度平行，若血鈣低于1.5mmol/L提示預(yù)后不良。④血清AST、LDH:可升高。⑤血甘油三酯:可出現(xiàn)高甘油三酯血癥，是病因也可能是結(jié)果,后者在急性期過后可恢復(fù)正常。⑥C反應(yīng)蛋白(CRP):急性胰腺炎發(fā)病72h后升高，超過150mg/L,提示胰腺組織壞死。
4.腹部影像學(xué)檢查
(1)腹部X線平片
腹部X線平片檢查對排除其他急腹癥如消化道穿孔等有重要意義。
(2)腹部B超
在發(fā)病初期(24~48h)行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化,對胰腺腫大、膿腫及假性囊腫有診斷意義，同時(shí)有助于判斷有無膽道疾病，因此，應(yīng)作為常規(guī)初篩檢查。
(3)腹部CT
根據(jù)影像學(xué)改變進(jìn)行分級，對AP的診斷和鑒別診斷、評估其嚴(yán)重程度，特別是對鑒別MAP和SAP,以及附近器官是否受累具有重要價(jià)值。MSAP可見胰腺非特異性增大和增厚，胰周圍邊緣不規(guī)則;SAP可見胰周圍區(qū)消失，網(wǎng)膜囊和網(wǎng)膜脂肪變性，密度增加,胸腹膜腔積液。增強(qiáng)CT是診斷胰腺壞死的最佳方法，疑有胰腺壞死合并感染者，可行CT引導(dǎo)下穿刺。
AP的CT評分標(biāo)準(zhǔn):0分:胰腺形態(tài)正常,無組織壞死。2分:胰腺及胰周炎性改變，組織壞死≤30%,伴有胸腹腔積液、消化道出血等改變。4分:有單發(fā)或多發(fā)積液區(qū)、胰周脂肪壞死，組織壞死>30%。評分≥4分可判斷為MSAP或SAP。
(一)診斷要點(diǎn)
AP作為急腹癥之一，應(yīng)在患者就診后48小時(shí)內(nèi)明確診斷。確診AP應(yīng)具備下列3條中的任意2條:①急性、持續(xù)性中上腹痛;②血淀粉酶或脂肪酶超過正常值上限3倍;③急性胰腺炎的典型影像學(xué)改變。
(二)鑒別診斷
需要與多種消化系統(tǒng)疾病、急性心肌梗死及糖尿病酮癥酸中毒等相鑒別。
1.消化性潰瘍急性穿孔
該類患者多有潰瘍病史，以突然出現(xiàn)的腹痛為主要特點(diǎn)，血清淀粉酶可有輕中度升高，一般不超過500U/L,早期即見腹膜炎癥狀，腹部X線透視可見膈下游離氣體有助于診斷。
2.膽囊炎和膽石癥
可有血、尿淀粉酶輕度升高，腹痛以右上腹多見，向右肩背部放射,右上腹壓痛，Murphy征陽性。B超檢查有助于鑒別。
3.急性腸梗阻
以腹痛、嘔吐、腹脹、排便排氣停止為特征，腸鳴音亢進(jìn)或消失，腹部平片可見腸腔內(nèi)氣液平面。
4.急性心肌梗死
多有冠心病史，以突然發(fā)生的胸骨后及心前區(qū)壓迫感或疼痛為主要表現(xiàn)，血、尿淀粉酶多正常，心肌損傷標(biāo)志物升高，心電圖見心肌梗死的相應(yīng)改變及動(dòng)態(tài)改變。
對于有明確誘因的急性腹痛患者，均應(yīng)慎重排除AP,確診后應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)尤其是全身炎癥反應(yīng)綜合征、臟器功能狀態(tài)等進(jìn)行分級診斷，以指導(dǎo)合理治療。部分實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果有助于分級診斷及對預(yù)后的判斷。在診治過程中，根據(jù)患者所處的病期進(jìn)行有重點(diǎn)的治療，并在死亡高峰期加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。
(一)分級診斷
急性胰腺炎根據(jù)胰腺壞死、胰腺感染及臟器衰竭情況，分為輕癥急性胰腺炎(MAP)、中度重癥急性胰腺炎(MSAP)、重癥急性胰腺炎(SAP)和危重急性胰腺炎(CAP)。
MAP的診斷依據(jù):有劇烈而持續(xù)的上腹部疼痛，伴有惡心、嘔吐，輕度發(fā)熱，上腹部壓痛,但無腹肌緊張，同時(shí)有血清淀粉酶和(或)尿淀粉酶顯著升高，排除其他急腹癥者，即可以診斷。
SAP的診斷依據(jù):患者除具備輕癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)外，還具有局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、膿腫)和(或)器官衰竭。
由于重癥胰腺炎發(fā)展險(xiǎn)惡且復(fù)雜，因此，出現(xiàn)以下表現(xiàn)時(shí)應(yīng)當(dāng)按重癥胰腺炎處置:①癥狀:煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀等休克癥狀;②體征:腹肌強(qiáng)直，有腹膜刺激征、Grey-Turmer征或Cullen征;③實(shí)驗(yàn)室檢查:血鈣顯著下降低于2mmo/L,血糖超過11.2mmol/L(無糖尿病史)，血、尿淀粉酶突然下降;④腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。
(二)分期診斷
MAP一般病程較短，經(jīng)治療很快能夠好轉(zhuǎn)。MSAP及SAP病程較長，一般分為急性期、進(jìn)展期、感染期。
1.急性期
指發(fā)病后2周內(nèi)，以全身炎癥反應(yīng)綜合征及臟器功能障礙為主要表現(xiàn)，是患者的死亡高峰期。
2.進(jìn)展期
發(fā)病后2~4周，以急性壞死物胰周液體積聚及急性壞死物積聚為主，可無感染，也可合并感染。
3.感染期
發(fā)病4周后，出現(xiàn)胰腺及胰周壞死性改變伴有感染、膿毒癥，出現(xiàn)多系統(tǒng)器官功能障礙，是患者的第二個(gè)死亡高峰期。
(一)治療
急性胰腺炎治療的關(guān)鍵是明確并去除病因，控制炎癥。
1.監(jiān)護(hù)與一般治療
AP病情變化復(fù)雜，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)了解病情進(jìn)展。維持水電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療。
2.減少胰液分泌，抑制胰酶活性
(1)禁食
食物是胰液分泌的天然刺激物，發(fā)病后應(yīng)短期禁食，以減少胰液分泌，減輕胰腺損傷。
(2)抑制胃酸分泌
胃液可促進(jìn)胰液分泌，適當(dāng)抑制胃酸分泌可減少胰液分泌量，緩解胰管內(nèi)高壓。常用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。
(3)應(yīng)用生長抑素
生長抑素可抑制胰泌素和縮膽囊素刺激的胰液基礎(chǔ)分泌。AP時(shí)，循環(huán)中生長抑素水平顯著降低，可補(bǔ)充外源性生長抑素或生長抑素類似物，如奧曲肽等。
(4)抑制胰酶活性
用于SAP的早期。抑肽酶可抗胰血管舒緩素，使緩激肽原不能變?yōu)榫徏る?，尚可抑制蛋白酶、糜蛋白酶和血清?加貝酯可抑制蛋白酶、血管舒緩素、凝血酶原、彈力纖維酶等。根據(jù)病情選擇劑量靜脈滴注，2~3日后病情好轉(zhuǎn)，可逐漸減量。
3.防治感染
病程中易發(fā)生感染，感染常加重病情，甚至促進(jìn)死亡。盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，有助于受損腸黏膜的修復(fù)，減少細(xì)菌移位引發(fā)MODS。必要時(shí)選擇針對革蘭陰性菌和厭氧菌且能透過血胰屏障的抗菌藥物，如喹諾酮類或頭孢類聯(lián)合抗厭氧菌抗生素甲硝唑。
4.營養(yǎng)支持
對于MAP患者，短期禁食期間可通過靜脈補(bǔ)液提供能量。SAP患者在腸蠕動(dòng)尚未恢復(fù)前，亦應(yīng)先予腸外營養(yǎng)。根據(jù)血電解質(zhì)水平補(bǔ)充鉀、鈉、氯、鈣、鎂，注意補(bǔ)充水溶性和脂溶性維生素。病情緩解后應(yīng)盡早過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。恢復(fù)飲食應(yīng)從少量、無脂、低蛋白飲食開始，逐漸增加進(jìn)食量和蛋白質(zhì)攝入量，直至恢復(fù)正常飲食。
5.急診內(nèi)鏡治療
對膽總管結(jié)石性梗阻、急性化膿性膽管炎、膽源性敗血癥等膽源性急性胰腺炎應(yīng)盡早行逆行胰膽管造影(ERCP)治療。
6.外科治療
目前不主張過早手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)證有:①胰腺壞死合并感染:在嚴(yán)密監(jiān)測下考慮手術(shù)治療，行壞死組織清除及引流術(shù);②胰腺膿腫:可選擇手術(shù)引流或經(jīng)皮穿刺引流;③胰腺假性囊腫:視情況選擇手術(shù)治療、經(jīng)皮穿刺引流或內(nèi)鏡治療;④膽道梗阻或感染:無條件進(jìn)行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)時(shí)予手術(shù)解除梗阻;⑤診斷未明確，疑有腹腔臟器穿孔或腸壞死者行剖腹探查術(shù)。
7.中醫(yī)中藥治療
對急性胰腺炎有一定療效，常用大承氣湯辨證加減。
細(xì)目一 慢性腎小球腎炎
絕大多數(shù)患者病因尚不明確，部分與溶血性鏈球菌、乙型肝炎病毒等感染有關(guān)。僅有少數(shù)慢性腎炎是由急性腎炎發(fā)展所致。
慢性腎小球腎炎可發(fā)生于任何年齡，但以中青年為主。臨床表現(xiàn)呈多樣性，早期患者可有乏力、疲倦、腰部疼痛、納差等，以血尿、蛋白尿、高血壓和水腫為基本臨床表現(xiàn)，有急性發(fā)作的傾向，感染、過度疲勞為常見誘因。
1.血尿
多為鏡下血尿，尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞可增多，可見管型。
2.蛋白尿
輕度尿異常，尿蛋白常在1~3g/d。
3.水腫
水腫可有可無，一般不嚴(yán)重，以眼瞼及腳踝部晨起水腫為特點(diǎn)，嚴(yán)重時(shí)可呈現(xiàn)全身性水腫，具有腎源性水腫的臨床特點(diǎn)。
4.高血壓
血壓可正?；蜉p度升高，高血壓可為首發(fā)表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)高血壓腦病及高血壓心臟病。
5.其他
疾病加重可出現(xiàn):①腎性貧血，多為正紅細(xì)胞正色素性貧血;②眼底出血、滲出，視乳頭水腫;③腎功能輕度受損(肌酐清除率下降或輕度氮質(zhì)血癥)，可持續(xù)數(shù)年甚至數(shù)十年，腎功能逐漸惡化并出現(xiàn)尿毒癥的相應(yīng)臨床表現(xiàn)如貧血、血壓增高等。
1.尿液檢查
可見輕重不等的蛋白尿，多為非選擇性蛋白尿。鏡下血尿見于絕大多數(shù)患者，尿畸形紅細(xì)胞超過80%，尿紅細(xì)胞平均細(xì)胞體積(MCV)小于75fL，可見顆粒管型。
2.腎功能檢測
早期正?；蜉p度受損(肌酐清除率下降或輕度氮質(zhì)血癥)，可持續(xù)數(shù)年至數(shù)十年;晚期出現(xiàn)血肌酐升高、肌酐清除率下降。
3.腎穿刺活檢
如有條件且無禁忌證，或治療效果欠佳且病情進(jìn)展者，應(yīng)做腎穿刺病理檢查。
4.腎臟超聲檢查
雙腎病變呈一致性,表.現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、雙腎體積縮小等。
(一)診斷
凡存在慢性腎炎的臨床表現(xiàn)如血尿、蛋白尿、水腫和高血壓者，均應(yīng)疑診慢性腎炎。但確診前需排除繼發(fā)性腎小球疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、高血壓腎病等。診斷困難時(shí)，應(yīng)做腎穿刺行病理學(xué)檢查。
(二)鑒別診斷
1.繼發(fā)性腎小球疾病
首先需與狼瘡性腎炎鑒別。系統(tǒng)性紅斑狼瘡多見于女性，可伴有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎等多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查血中可見狼瘡細(xì)胞，抗Ds-DNA抗體、抗Sm抗體、抗核抗體陽性等，腎組織學(xué)檢查有助于診斷。其他需鑒別的有過敏性紫癜性腎炎、糖尿病腎病、尿酸性腎病、多發(fā)性骨髓瘤腎損害、腎淀粉樣變等。
2.高血壓腎損害
患者年齡較大，先有高血壓后出現(xiàn)蛋白尿，尿蛋白定量多低于1.5g/d,腎小管功能損害一般早于腎小球損害。腎穿刺病理檢查有助于鑒別。
3.慢性腎盂腎炎
多見于女性，常有尿路感染病史。多次尿沉渣檢查見白細(xì)胞、細(xì)菌，尿細(xì)菌培養(yǎng)異常，以腎小管功能損害為主，可有高氯性酸中毒、低磷性腎性骨病，而氮質(zhì)血癥和尿毒癥較輕，且進(jìn)展緩慢。靜脈腎盂造影和核素檢查有助于診斷。
