一輪復(fù)習(xí)考點(diǎn)
中
綜
第一節(jié)
血證
01
概念
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【血證】：凡由各種原因引起火熱熏灼或氣虛不攝，致使血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚所形成的一類出血性疾患。
02
歷史沿革
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a.明·繆希雍《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》提出治吐血之要法“宜行但不宜止血，宜補(bǔ)肝不宜伐肝，宜降氣不宜降火”。
b.清·唐容川《血證論》提出“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血”的治血四法。
c.明·張介賓《景岳全書(shū)·血證》將引起出血的病機(jī)概括為“火盛、氣虛”兩方面。
03
病因病機(jī)
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⑴.【病因】→
①感受外邪：外邪侵襲以風(fēng)、熱、燥、火之邪為主，如損傷上部脈絡(luò)，則引起衄血、咳血、吐血；熱邪或濕熱之邪損傷下部脈絡(luò)，則引起尿血、便血。
②情志過(guò)極：情志不遂，惱怒過(guò)度，肝氣郁結(jié)化火，肝火上逆犯肺，灼傷肺絡(luò)則引起衄血、咳血；肝火橫逆犯胃，灼傷胃絡(luò)則引起吐血或便血。
③飲食不節(jié)：飲酒過(guò)多以及過(guò)食辛辣厚味，滋生濕熱，熱傷脈絡(luò)，引起衄血、吐血、便血；或損傷脾胃，脾胃氣虛，血失統(tǒng)攝，而引起吐血、便血。
④勞欲體虛：神勞傷心，體傷勞脾，房勞傷腎，勞欲過(guò)度可導(dǎo)致心、脾、腎氣陰的損傷。若損傷于氣，則氣虛不能攝血，以致血液外溢而形成衄血、吐血、便血、紫斑；若損傷于陰，則陰虛火旺，虛火迫血妄行而致衄血、尿血、紫斑。
⑵.【病機(jī)】→①火熱熏灼、迫血妄行；②氣虛不攝、血溢脈外。
《景岳全書(shū)》謂：“血本陰精，不宜動(dòng)也，而動(dòng)則為病。血主榮氣，不宜損也，而損則為病。蓋動(dòng)者多由于火，火盛則逼血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無(wú)以存?！?/p>
04
病證鑒別
①相同病理導(dǎo)致的血證
②相同處方治療不同血證
05
06
病證轉(zhuǎn)歸
血證的預(yù)后轉(zhuǎn)歸主要與下述三個(gè)因素有關(guān)：
①引起血證的原因；
②出血量的多少；
③伴有癥狀。
06
治療原則
總則：《景岳全書(shū)·血證》說(shuō)：“凡治血證，須知其要，而血?jiǎng)又?，惟火惟氣耳。故察火者但察其有火無(wú)火，察氣者但察其氣虛氣實(shí)，知此四者而得其所以，則治血之法無(wú)余義矣?！备哦灾C的治療可歸納為治火、治氣、治血三個(gè)原則。
①治火：
a.實(shí)火→清熱瀉火。
b.虛火→滋陰降火。
②治氣：《醫(yī)貫·血證論》：“血隨乎氣，治血必先理氣?！?/p>
a.實(shí)證→清氣降氣。
b.虛證→補(bǔ)氣益氣。
③治血：《血證論·吐血》：“存得一分血，便保得一分命?！币_(dá)到治血的目的，最主要的是根據(jù)各種證候的病因病機(jī)進(jìn)行辨證論治，其中包括適當(dāng)?shù)剡x用涼血止血、收斂止血或祛瘀止血的方藥。
07
辨證論治
1.辨證要點(diǎn)
①辨陽(yáng)水、陰水→陽(yáng)水多由風(fēng)邪、瘡毒、水濕引起，發(fā)病急，腫由面目開(kāi)始，繼及全身，皮膚繃急光亮，按之凹陷，旋即復(fù)起，病在肺脾，屬表證、實(shí)證，病程短。陰水多由飲食勞倦、先天或后天因素導(dǎo)致的臟腑虧損引起，起病緩，腫從足踝開(kāi)始，繼及全身，皮膚松弛，按之凹陷不易恢復(fù)，甚則按之如泥，屬里證、虛證或虛實(shí)夾雜證，病在脾腎，病程長(zhǎng)。
②辨臟腑病位→在肺多見(jiàn)咳嗽氣喘；在脾多見(jiàn)脘腹?jié)M悶；在腎多見(jiàn)腰膝酸軟；在心多見(jiàn)心悸怔忡。
2.證治分類
☆鼻血、吐血——既有龍膽瀉肝湯，又有歸脾湯。
齒衄、咳血——兩個(gè)都沒(méi)有。
其他——只有歸脾湯。
☆背誦順序：鼻、齒、肺、胃、大腸、膀胱、皮膚[人體解剖結(jié)構(gòu)從上到下]。
證型數(shù)量：四、二、三、三、三、四、三。
【注】
a.龍膽瀉肝湯：不寐[肝火擾心]；癇證[休止期-肝火痰熱+滌痰湯]；脅痛[肝膽濕熱]；耳鳴耳聾[肝膽火盛]；陽(yáng)痿[濕熱下注]；血證[鼻衄—肝火上炎]；吐血[肝火犯胃]；自汗盜汗[邪熱郁蒸]；癌病[濕熱郁毒+五味消毒飲]。
b.歸脾湯：心悸[心血不足]；不寐[心脾兩虛]；眩暈[氣血虧虛]；陽(yáng)痿[心脾虧虛]；鼻衄[氣血虧虛]；吐血[氣虛血溢]；便血[氣虛不攝]；尿血[脾不統(tǒng)血]；紫斑[氣不攝血]；郁證[心脾兩虛]；自汗盜汗[心血不足]；內(nèi)傷發(fā)熱[血虛發(fā)熱]。
第二節(jié)
痰飲
01
概念
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【痰飲】：是體內(nèi)水液不歸正化所導(dǎo)致的一類病證，以不同的形式反映疾病過(guò)程中多種復(fù)雜癥狀、體征的內(nèi)在本質(zhì)。
02
歷史沿革
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a.《金匱要略》→最早立痰飲名稱→治法“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。
b.《仁齋直指方》→提出“飲清稀而痰稠濁”。
c.《景岳全書(shū)》→“痰之與飲，雖曰同類，而實(shí)有不同也......若痰有不同于飲者，飲清澈而痰稠濁，飲惟停積腸胃，而痰則無(wú)處不到”。
d.葉天士→提出“外飲治脾，內(nèi)飲治腎”。
03
病因病機(jī)
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⑴.【病因】→
①外感寒濕：因環(huán)境濕冷，邪入肺衛(wèi)，或冒雨涉水、坐臥濕地，邪侵肌表，則寒濕之邪困遏陽(yáng)氣，衛(wèi)陽(yáng)不展，水氣不得散發(fā)；或使肺失通調(diào)水道，水道不暢；或寒濕入腎傷陽(yáng)，使腎不能主水，均可致水停為飲，濕化為痰。
②飲食不當(dāng)：凡暴飲暴食過(guò)量，恣飲冷水或進(jìn)食生冷，或夏天感受暑熱及飲酒之后，又貪冷受涼，冷熱交結(jié)，致使中陽(yáng)被遏，脾失健運(yùn)而水濕內(nèi)停，積而為痰飲。
③勞欲所傷：勞倦過(guò)度，或恣情縱欲，或久病體虛，耗氣傷精，重則損傷脾腎，陽(yáng)氣受伐，水液失于輸化，停而為飲。體虛氣弱，或勞倦太過(guò)之人，一旦傷于水濕，更易停蓄為病。
⑵.【病機(jī)】→三焦氣化失職，肺、脾、腎功能失調(diào)。
⑶.【病位】→三焦、肺、脾、腎。
04
病證鑒別
苓桂術(shù)甘湯與甘遂半夏湯治療飲停于胃
05
治療原則
總則：注重溫化；以治病因?yàn)橹?，同時(shí)化痰蠲飲。
①氣滯為病→理氣行氣為主→治以理氣化痰。
②血滯血瘀為病→活血化瘀為主→痰瘀同治。
③陽(yáng)氣虧虛失于氣化者→溫補(bǔ)陽(yáng)氣為主→治以溫陽(yáng)化飲。
④脾虛失運(yùn)而水飲內(nèi)停者→補(bǔ)脾為主→治以燥濕健脾、淡滲利水。
【注→同時(shí)還當(dāng)區(qū)分表里虛實(shí)以論治】
水飲壅盛者→祛飲以治標(biāo)；
邪在表者→溫散發(fā)汗；
邪在里者→溫化利水；
正虛者→補(bǔ)之；
邪實(shí)者→攻之；
邪實(shí)正虛→消補(bǔ)兼施；
飲熱相雜→溫清并用。
06
辨證論治
1.辨證要點(diǎn)
①.辨清部位 辨明飲邪停聚的部位，即可區(qū)分不同的證候。留于腸胃者為痰飲；流于脅下者為懸飲；溢于肢體者為溢飲；聚于胸肺者為支飲。
②.標(biāo)本虛實(shí) 掌握陽(yáng)虛陰盛、本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)。本虛為陽(yáng)氣不足；標(biāo)實(shí)指水飲留聚。無(wú)論病之新久，都要根據(jù)癥狀辨別兩者主次。
③.區(qū)分兼夾 痰飲雖為陰邪，寒證居多，但亦有郁久化熱者。初起若有寒熱見(jiàn)癥，為夾表邪；飲積不化，氣機(jī)升降受阻，常兼氣滯。
④.預(yù)后轉(zhuǎn)歸 痰飲之病，主要為肺、脾、腎三臟氣化功能失常所致，若施治得法，一般預(yù)后尚佳。若飲邪內(nèi)伏或久留體內(nèi)，其病勢(shì)多纏綿難愈，且易因感外邪或飲食不當(dāng)而誘發(fā)?！督饏T要略》根據(jù)脈診推斷痰飲病的預(yù)后，認(rèn)為久病正虛而脈弱，是脈證相符，可治；如脈反實(shí)大而數(shù)，是正衰邪盛，病為重危之候；脈弦而數(shù)，亦為難治之證，因飲為陰邪，脈當(dāng)弦或沉，如脈數(shù)乃脈證相反之征。
2.證治分類
【注】
*金匱腎氣丸：喘證[腎虛不納+參蛤散]；支飲[脾腎陽(yáng)虛+苓桂術(shù)甘湯]；消渴[下消—陰陽(yáng)兩虛]；內(nèi)傷發(fā)熱[陽(yáng)虛發(fā)熱]。
第三節(jié)
郁證
01
概念
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【郁證】：是由于原本肝旺，或體質(zhì)素弱，復(fù)加情志所傷引起氣機(jī)郁滯，肝失疏泄，脾失健運(yùn)心失所養(yǎng)，臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)而成，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒易哭，或咽中如有異物梗塞等為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。
02
歷史沿革
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a.郁證名稱首見(jiàn)→《醫(yī)學(xué)正傳》。
b.《丹溪心法》→提出“氣血痰火濕食”六郁→創(chuàng)“越鞠丸”。
03
病因病機(jī)
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⑴.【病因】→
①情志所傷：七情過(guò)極，刺激過(guò)于持久，超過(guò)機(jī)體的調(diào)節(jié)能力，導(dǎo)致情志失調(diào)，尤以悲憂惱怒最易致病。
②體質(zhì)因素：原本肝旺，肝氣郁結(jié)，或體質(zhì)素弱，機(jī)體的調(diào)節(jié)能力減弱，復(fù)加情志刺激致病。
⑵.【病機(jī)】→情志所傷，肝氣郁結(jié)，導(dǎo)致肝失疏泄、脾失健運(yùn)、心失所養(yǎng)，臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)。
⑶.【病位】→在膀胱、腎、與肺、脾、肝有關(guān)。
04
治療原則
基本原則：理氣開(kāi)郁，調(diào)暢氣機(jī)，怡情易性。
①實(shí)證→首當(dāng)理氣開(kāi)郁，并根據(jù)是否兼有血瘀、化火、痰結(jié)、濕滯、食積等而分別采用活血、降火、化痰、祛濕、消食等法。
②虛證→根據(jù)損及的臟腑及氣血陰精虧虛的不同而補(bǔ)之，或養(yǎng)心安神，或補(bǔ)益心脾，或滋養(yǎng)肝腎。
③虛實(shí)夾雜者→當(dāng)兼顧。除藥物治療外，精神治療對(duì)郁證有極為重要的作用。
05
06
轉(zhuǎn)歸預(yù)后
適當(dāng)參加文體活動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)，注重情志調(diào)護(hù)，正確對(duì)待各種事物，避免憂思郁怒，防止情志內(nèi)傷，是防治郁證的重要措施。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員深入了解病史，詳細(xì)進(jìn)行檢查，細(xì)致解釋病情，使病人能正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待疾病，增強(qiáng)治愈疾病的信心，并解除情志致病的原因，以促使郁證的好轉(zhuǎn)乃至痊愈。
06
基本原則：理氣開(kāi)郁，調(diào)暢氣機(jī)，怡情易性。
①實(shí)證→首當(dāng)理氣開(kāi)郁，并根據(jù)是否兼有血瘀、化火、痰結(jié)、濕滯、食積等而分別采用活血、降火、化痰、祛濕、消食等法。
②虛證→根據(jù)損及的臟腑及氣血陰精虧虛的不同而補(bǔ)之，或養(yǎng)心安神，或補(bǔ)益心脾，或滋養(yǎng)肝腎。
③虛實(shí)夾雜者→當(dāng)兼顧。除藥物治療外，精神治療對(duì)郁證有極為重要的作用。
辨證論治
【注】
①三實(shí)[氣]→痰氣郁結(jié)[梅核氣證]。
②三虛[心]→心神失養(yǎng)[臟躁證]。
a.柴胡疏肝散：胸痹[氣滯心胸]；胃痛[肝氣犯胃]；腹痛[肝郁氣滯]；脅痛[肝郁氣滯]；黃疸[消退后—肝脾不調(diào)/歸芍六君子湯]；積證[氣滯血阻+失笑散]；鼓脹[氣滯濕阻+胃苓湯]；郁證[肝氣郁結(jié)]；陽(yáng)痿[肝郁氣滯]。
b.歸脾湯：心悸[心血不足]；不寐[心脾兩虛]；眩暈[氣血虧虛]；陽(yáng)痿[心脾虧虛]；鼻衄[氣血虧虛]；吐血[氣虛血溢]；便血[氣虛不攝]；尿血[脾不統(tǒng)血]；紫斑[氣不攝血]；郁證[心脾兩虛]；自汗盜汗[心血不足]；內(nèi)傷發(fā)熱[血虛發(fā)熱]。
真題演練
點(diǎn)擊正確選項(xiàng)
01
2008106B 鼻衄屬于胃熱熾盛證，其治法是
A.清胃瀉熱，涼血止衄
B.清胃瀉火，化瘀止血
C.清胃瀉火，涼血止血
D.清瀉胃熱，涼血化瘀
解析
【答案解析】C
鼻衄之胃熱熾盛證,其機(jī)理為胃火上炎,迫血妄行,治療應(yīng)當(dāng)清胃瀉火,涼血止血( C 對(duì))。
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02
2013N58A 患者精神抑郁，心緒不寧，胸脅脹痛，痛無(wú)定處，大便失調(diào)，舌苔薄白，脈弦。其治法為
A.行氣活血解郁
B.化痰理氣解郁
C.疏肝理氣解郁
D.和胃疏肝解郁
解析
【答案解析】D
根據(jù)“患者精神抑郁,心緒不寧”的描述,可辨為“郁證”;根據(jù)“胸脅脹痛,痛無(wú)定處,大便失調(diào),舌苔薄白,脈弦”,可辨為“肝氣郁結(jié)證”；其病機(jī)是肝郁氣滯，脾胃失和,治療當(dāng)以疏肝解郁、理氣和中( C 對(duì))為法。
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