近年來(lái)，高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemia，HHcy）已經(jīng)被認(rèn)為是心血管事件的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓等發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。與“高血壓、高血脂、高血糖”傳統(tǒng)的三高一樣，HHcy成為警示健康風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)之一，今天我們就來(lái)了解一下這“第四高”到底是何方神圣。
一、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）的合成與代謝
1. 合成：Hcy為蛋氨酸的代謝產(chǎn)物，是葉酸循環(huán)中的關(guān)鍵中間物質(zhì)；人體不能從食物中獲取Hcy，只能由蛋氨酸通過(guò)多個(gè)步驟生物合成。
2. 代謝：生物合成的Hcy主要通過(guò)轉(zhuǎn)甲基和轉(zhuǎn)硫基途徑最終分別生成L-蛋氨酸和半胱氨酸。
二、HHcy的發(fā)生機(jī)制
1. 酶缺陷：酶基因遺傳錯(cuò)誤或酶缺乏與Hcy水平直接相關(guān)。CBS在人體肝、腎、肌肉、腦和卵巢表達(dá)，CBS 缺乏是Hcy增高最常見(jiàn)原因。
2. 輔助因子缺乏：維生素B2、B6、B12、葉酸等B族維生素在Hcy代謝過(guò)程中發(fā)揮重要的輔助作用，因此B族維生素缺乏可發(fā)生HHcy。B族維生素為水溶性，很容易通過(guò)排尿丟失，其缺乏常見(jiàn)于老年人，因而Hcy水平隨年齡的增加而升高。
3. 蛋氨酸攝取過(guò)量：蛋氨酸是哺乳動(dòng)物中一種主要的氨基酸，是食物中獲取Hcy的唯一來(lái)源。高蛋氨酸飲食可能引起HHcy。
4. 某些疾病：慢性腎功能衰竭患者腎臟清除和非腎性因素處理Hcy 能力下降。巨紅細(xì)胞性貧血患者葉酸和維生素B12缺乏，二者缺乏可引起Hcy代謝障礙。腫瘤破壞Hcy代謝，還可釋放Hcy，也可引起HHcy，因此Hcy可做為各種腫瘤的生物標(biāo)志物。
5. 藥物：消膽胺和二甲雙胍干擾胃腸維生類(lèi)藥物吸收，甲氨蝶呤、煙酸和纖維酸類(lèi)衍生物直接干擾葉酸和 Hcy代謝。口服避孕藥也可使血清 Hcy 水平明顯增高。
三、HHcy與心血管疾病
1. Hcy與動(dòng)脈粥樣硬化
Hcy可啟動(dòng)和加劇動(dòng)脈粥樣硬化，血清Hcy水平和動(dòng)脈粥樣硬化程度呈正相關(guān)。Hcy可通過(guò)損害內(nèi)皮細(xì)胞、氧化應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)血管平滑肌增殖、促進(jìn)血小板的活化與粘附、改變脂質(zhì)代謝及參與炎癥反應(yīng)等加速動(dòng)脈粥樣硬化，促進(jìn)血栓形成。研究發(fā)現(xiàn)所有冠狀動(dòng)脈疾病的10% 歸因于高血同。血同每增加5μmol/ L會(huì)使缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)增加84%，每下降3μmol / L可使缺血性心臟病發(fā)病率下降16%。血同與生存率也有密切關(guān)系，血同高于20μmol / L的冠心病患者5年生存率低于65%，血同降至9μmol / L以下則可提高到95%的生存率。
2. Hcy與心肌梗死
高Hcy血癥是心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其機(jī)制除促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖、血小板活化與粘附、脂類(lèi)代謝紊亂、誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)外，Hcy還可干擾甲基化、影響谷胱甘肽合成、激活炎癥因子、誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡等加速血栓形成，增加心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。
3. Hcy與心力衰竭
HHcy 個(gè)體心力衰竭、甚至心肌梗死發(fā)病比率高。HHcy在慢性心力衰竭患者中很常見(jiàn)，并與5年病死率增加相關(guān)。Hcy可做為慢性心力衰竭患者預(yù)測(cè)負(fù)性心臟病事件的標(biāo)志。Hcy引起心力衰竭的機(jī)制尚不清楚，Hcy引起血脂異常、促進(jìn)ROS生成，易造成心肌損害，加重心血管疾病。
4. Hcy與高血壓
中國(guó)高血壓患者中75%伴有高血同，其中男性占91%，女性占63%。因此我國(guó)學(xué)者將伴Hcy升高（血Hcy≥10μmol / L）的高血壓稱(chēng)為H型高血壓。H型高血壓腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加11.7倍，因此所有高血壓患者都應(yīng)該進(jìn)行血Hcy的檢測(cè)。
四、高血同的檢查項(xiàng)目與診斷標(biāo)準(zhǔn)
1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)
成人高血同(血同≥10μmol / L) 分為輕度(10- 15μmol / L)、中度(15-30μmol / L) 和重度( > 30μmol / L)。孕婦和兒童屬于特殊人群，宜低于成人參考值。
2. 病因篩查
HHcy患者可進(jìn)行葉酸、維生素 B12 、葉酸代謝基因（MTHFR C677T、A1298C 和甲硫氨酸合酶還原酶A66G）等檢測(cè)，篩查病因。
五、HHcy管理與治療
1. 生活方式干預(yù)
戒煙、限酒、合理膳食、增加運(yùn)動(dòng)量，有助于降低血同水平。推薦盡可能多地?cái)z入富含葉酸的食物如肝、綠葉蔬菜、豆類(lèi)、柑橘類(lèi)水果、谷類(lèi)等。食物的制備和烹調(diào)會(huì)造成葉酸的流失，尤其在煮沸時(shí)損失更大。
2. 營(yíng)養(yǎng)治療
①葉酸：每日補(bǔ)充0.8mg葉酸是降低血同的最佳劑量。
②維生素B12：將 5-甲基四氫葉酸的甲基轉(zhuǎn)移給Hcy，單獨(dú)補(bǔ)充維生素B12 降低血同的效果沒(méi)有葉酸明顯。
③維生素B6：?jiǎn)为?dú)使用維生素B6降低血同的效果不明顯，與葉酸、維生素B12聯(lián)合，有顯著的協(xié)同作用。
④天然甜菜堿：天然甜菜堿可以為機(jī)體提供3個(gè)甲基，是體內(nèi)最為高效的甲基供體，其甲基相對(duì)效價(jià)比是膽堿的12- 15倍。餐后補(bǔ)充甜菜堿降血同的效果比葉酸效果好。
⑤膽堿：少部分膽堿在肝臟和腎臟中可以不可逆的轉(zhuǎn)化為甜菜堿，成為不穩(wěn)定的甲基來(lái)源。
⑥聯(lián)合補(bǔ)充：《中國(guó)營(yíng)養(yǎng)科學(xué)全書(shū)》(第 2 版)建議采用3 + X的復(fù)合營(yíng)養(yǎng)素方案，即天然甜菜堿+葉酸+維生素B6 +輔助營(yíng)養(yǎng)素?！陡哐獕簩W(xué)》推薦每天1000mg天然甜菜堿、0. 8mg葉酸、2. 8mg維生素B2、2. 8mg維生素B6以及4. 8μg維生素B12的降血同方案。
⑦精準(zhǔn)補(bǔ)充：臨床中可以根據(jù)MTHFR、MTRR基因的多態(tài)性結(jié)合葉酸、維生素 B12、維生素B6、膽堿、甜菜堿等營(yíng)養(yǎng)素水平制訂個(gè)性化的精準(zhǔn)補(bǔ)充方案。
3. 藥物治療
從治療依從性以及經(jīng)濟(jì)效益比出發(fā)對(duì)H型高血壓能夠耐受者，推薦含有0.8mg葉酸的固定復(fù)方制劑降壓藥物（如馬來(lái)酸依那普利葉酸片單片固定復(fù)方）；如果固定復(fù)方制劑使用后血壓不能達(dá)標(biāo)，可以聯(lián)合使用其他種類(lèi)降壓藥物，直至血壓達(dá)標(biāo)。
總結(jié)
除心血管疾病外，高同型半胱氨酸血癥還與腦血管疾病、高血壓、糖尿病、腎臟疾病、妊娠等疾病密切相關(guān), 幾乎影響全身各個(gè)器官，在臨床上應(yīng)加強(qiáng)篩查，提高重視程度，及時(shí)給予干預(yù)，改善患者預(yù)后。
撰文 | zyyzjy
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