患者，女性，46歲。
診治經(jīng)過(guò)
2012年底 開(kāi)始出現(xiàn)干咳，伴右側(cè)肋部疼痛。
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2013年1月3日 行胸部＋上腹部CT檢查提示：右中肺占位，考慮惡性腫瘤；雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移；右側(cè)胸膜增厚伴多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。行CT引導(dǎo)下胸膜結(jié)節(jié)活檢術(shù)，考慮為中分化腺癌。
肺腺癌
肺腺癌是肺癌的一種，屬于非小細(xì)胞癌 。不同于鱗狀細(xì)胞肺癌 ，肺腺癌較容易發(fā)生于女性及不抽煙者。起源于支氣管粘膜上皮，少數(shù)起源于大支氣管的粘液腺。
發(fā)病率比鱗癌和未分化癌低，發(fā)病年齡較小，女性相對(duì)多見(jiàn)。多數(shù)腺癌起源于較小的支氣管，為周?chē)头伟?/span>
早期一般沒(méi)有明顯的臨床癥狀，往往在胸部 X 線檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。表現(xiàn)為圓形或橢圓形腫塊，一般生長(zhǎng)較慢，但有時(shí)早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。淋巴轉(zhuǎn)移則發(fā)生較晚。
胸膜增厚
胸膜肥厚是由胸膜炎所致。有的達(dá)2厘米以上,由纖維結(jié)締組 織組成,呈灰白色,表面為肉芽組織,膿腔內(nèi)有大量壞死組織及積膿并有分隔胸膜炎有兩種，一種為干性胸膜炎(無(wú)胸腔積液)，另一種為滲出性胸膜炎(有胸腔積液)。
由于胸水沒(méi)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和抽水治療，胸水在胸膜腔內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)了，胸水刺激胸膜加上胸水中有纖維蛋白附在胸壁上故使胸膜增生增厚。因此，患了胸膜腔積液的病人要及時(shí)到醫(yī)院治療，否則就易產(chǎn)生胸膜肥厚。一般胸腔有水用B超就可以檢查出來(lái)。
2013年1月18日 顱腦MRI（1.5T）：未見(jiàn)異常。
2013年1月20日 全身骨顯像：未見(jiàn)骨轉(zhuǎn)移征象。
2013年1月22日 直接測(cè)序法：EGFR 19號(hào)外顯子缺失突變。診斷為：右中肺低分化腺癌伴雙肺、胸膜多發(fā)轉(zhuǎn)移，EGFR 19號(hào)外顯子缺失突變。
2013年2月16日 開(kāi)始接受阿法替尼40 mg、每日一次治療，治療1月后自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)。最佳療效評(píng)價(jià)為部分緩解（PR）。主要不良反應(yīng)包括：Ⅱ度腹瀉，Ⅲ度皮疹，Ⅰ度手足綜合征。
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2014年6月5日，腫瘤標(biāo)志物神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）20.48 ug/L。
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2014年7月底 出現(xiàn)咳嗽加重，伴右側(cè)肋部疼痛。復(fù)查CT提示疾病進(jìn)展。
2014年8月12日，腫瘤標(biāo)志物神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）108.7 ug/L。腫瘤標(biāo)志物神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）明顯升高。
2014年8月17日 行CT引導(dǎo)下胸膜結(jié)節(jié)穿刺活檢，病理提示：（右下肺胸膜腫物經(jīng)皮穿刺）異形細(xì)胞小片巢狀排列，胞漿少，核深染，核仁不明顯，結(jié)合免疫組化，符合小細(xì)胞肺癌（SCLC），另見(jiàn)少量腺癌細(xì)胞。免疫組化：TTF-1（3﹢），CK-7（2﹢），Ki-67（50％﹢），NSE（3﹢），Syn（2﹢），CgA（2﹢）。
小細(xì)胞肺癌
小細(xì)胞肺癌（SCLC）約占肺癌的20%，惡性程度高，倍增時(shí)間短，轉(zhuǎn)移早且廣泛，對(duì)化療、放療敏感，初治緩解率高，但極易發(fā)生繼發(fā)性耐藥，容易復(fù)發(fā)。
小細(xì)胞肺癌的治療以化療為主，可以聯(lián)合或序貫以放療，對(duì)于不到5%的僅限于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的早期患者考慮手術(shù)治療。
局限期SCLC以同步放化療或化療、放療序貫治療為主，同步放化療優(yōu)于序貫治療，同步放化療應(yīng)盡早，并應(yīng)給予預(yù)防性全腦放療，預(yù)防性全腦放療對(duì)生存的益處顯著。廣泛期SCLC以化療為主，擇期行局部或轉(zhuǎn)移灶治療。
自2014年8月22日至2014年12月18日 共接受6個(gè)療程EP方案化療，最佳療效為部分緩解（PR）。主要不良反應(yīng)為Ⅲ度白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞減少、Ⅱ度血紅蛋白及血小板下降。
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2015年1月6日 腫瘤標(biāo)志物神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）18.22 ug/L，NSE明顯下降。
2015年4月7日 EP方案結(jié)束3個(gè)月后出現(xiàn)癥狀加重，復(fù)查CT提示疾病進(jìn)展。行第3次活檢，病理提示：（右中肺腫物）低分化腺癌混合少量小細(xì)胞癌（約10%），EGFR（ARMS法）野生型。但血漿ctDNA二代測(cè)序提示低豐度EGFR突變（0.03%）。
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2015年4月17日至2016年3月30日 給予TC（紫杉醇/卡鉑）＋貝伐珠單抗方案化療6個(gè)療程，續(xù)以貝伐珠單抗維持8個(gè)療程，最佳療效為部分緩解（PR）。
2016年4月 癥狀加重，復(fù)查胸部CT提示雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，較前增多增大，疾病進(jìn)展。ctDNA二代測(cè)序發(fā)現(xiàn)EGFR 19號(hào)外顯子缺失突變（4.26%）、TP537號(hào)外顯子E258D突變（9.6%）。給予第一代EGFR-TKI吉非替尼，最佳療效部分緩解（PR）。
肺轉(zhuǎn)移瘤
肺轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)于身體其它部位的惡性腫瘤經(jīng)血道或淋巴道轉(zhuǎn)移到肺的相當(dāng)多見(jiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)在死于惡性腫瘤的病例中約20～30％有肺轉(zhuǎn)移。
惡性腫瘤發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的時(shí)間早晚不一，大多數(shù)病例在原發(fā)癌腫出現(xiàn)后3年內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移，亦有長(zhǎng)達(dá)10年以上者，但也有少數(shù)病例肺轉(zhuǎn)移灶比原發(fā)腫瘤更早被發(fā)現(xiàn)。
轉(zhuǎn)移到肺的原發(fā)惡性腫瘤多來(lái)自乳腺、骨骼、消化道和泌尿生殖系統(tǒng)。肺轉(zhuǎn)移性腫瘤大多為遍及兩側(cè)肺的多發(fā)性病灶，大小不一，密度均勻。
對(duì)這些晚期癌腫病例，目前尚無(wú)有效的治療方法。少數(shù)病例肺內(nèi)只有單個(gè)孤立的轉(zhuǎn)移病灶則可考慮外外科治療。
總 結(jié)
2012年底：開(kāi)始出現(xiàn)干咳，伴右側(cè)肋部疼痛。
2013年1月3日：行胸部＋上腹部CT檢查提示：右中肺占位，考慮惡性腫瘤；雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移；右側(cè)胸膜增厚伴多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。行CT引導(dǎo)下胸膜結(jié)節(jié)活檢術(shù)，考慮為中分化腺癌。
2013年1月22日：直接測(cè)序法：EGFR 19號(hào)外顯子缺失突變。診斷為：右中肺低分化腺癌伴雙肺、胸膜多發(fā)轉(zhuǎn)移，EGFR 19號(hào)外顯子缺失突變。
2013年2月16日：開(kāi)始阿法替尼40mg、每日一次治療，癥狀好轉(zhuǎn)。最佳療效評(píng)價(jià)為部分緩解（PR）。
2014年7月底：出現(xiàn)咳嗽加重，伴右側(cè)肋部疼痛。復(fù)查CT提示疾病進(jìn)展。腫瘤標(biāo)志物神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）明顯升高。
2014年8月17日：行CT引導(dǎo)下胸膜結(jié)節(jié)穿刺活檢，病理提示：符合小細(xì)胞肺癌（SCLC），另見(jiàn)少量腺癌細(xì)胞。
自2014年8月22日至2014年12月18日：共接受6個(gè)療程EP方案化療，最佳療效為部分緩解（PR）。
2015年1月6日：腫瘤標(biāo)志物神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）18.22 ug/L，NSE明顯下降。
2015年4月7日：EP方案結(jié)束3個(gè)月后出現(xiàn)癥狀加重，復(fù)查CT提示疾病進(jìn)展。
行第3次活檢，病理提示：（右中肺腫物）低分化腺癌混合少量小細(xì)胞癌（約10%），EGFR（ARMS法）野生型。但血漿ctDNA二代測(cè)序提示低豐度EGFR突變（0.03%）。
2015年4月17日至2016年3月30日：給予TC＋貝伐珠單抗方案化療6個(gè)療程，續(xù)以貝伐珠單抗維持8個(gè)療程，最佳療效為部分緩解（PR）。
2016年4月：癥狀加重，復(fù)查胸部CT提示雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，較前增多增大，疾病進(jìn)展。給予第一代EGFR-TKI吉非替尼，最佳療效部分緩解（PR）。
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