南京中醫(yī)藥大學(xué) 王晶晶（執(zhí)筆）10級碩士研究生
橋本甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT），又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎， 屬于自身疫性甲狀腺疾病。在現(xiàn)代社會，環(huán)境污染嚴(yán)重、生活及工作節(jié)奏加快[1]、食鹽碘化使碘攝入量增加[2]等原因，導(dǎo)致自身免疫性甲狀腺疾病發(fā)病率顯著增加。本病最終會發(fā)展成為甲減，抗體的持續(xù)增高也會導(dǎo)致婦女流產(chǎn)、不孕和癌變[3-4]。西醫(yī)目前尚無針對病因的治療，吳敏教授對本病采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，屢見奇效，現(xiàn)將吳敏教授診治橋本病的辯治思路整理如下，以饗讀者。
1.病因病機(jī)
橋本甲狀腺炎主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大，早期有20%的患者表現(xiàn)為甲減，5%表現(xiàn)為甲亢，隨著病情的進(jìn)展最終會多數(shù)病人會表現(xiàn)為加減。根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)“癭病”“水腫”的范疇。本病為免疫性疾病，吳敏教授認(rèn)為本病主要由于脾腎虧虛所致。腎為先天之本，脾為后天之本，現(xiàn)在人們工作壓力大，生活不規(guī)律，缺乏運(yùn)動，以致脾傷氣虛，脾胃運(yùn)化失常，表現(xiàn)為情緒低落、眼瞼及四肢浮腫、乏力、女性月經(jīng)失調(diào)等，即西醫(yī)的甲減表現(xiàn)。有些人因?yàn)楣ぷ骶o張，情緒波動明顯，表現(xiàn)為一過性的肝火旺盛，出現(xiàn)脾氣急躁、煩熱易汗出、眼球突出、手指顫抖等癥狀，即西醫(yī)的甲亢表現(xiàn)。隨著病情進(jìn)展，到病情中期，肝郁則氣滯，脾傷則氣結(jié)，氣滯則津停，脾虛則釀生痰濕，痰氣交阻，血行不暢，則氣、血、痰壅結(jié)，滯于頸前則表現(xiàn)為甲狀腺日益腫大。若患者遷延失治，病情日久，瘀而化熱，耗傷陰津，以致氣陰兩虛；或病情日久，病邪使陽氣受損，以致脾腎陽氣俱虛。若腫塊短期內(nèi)迅速增大、質(zhì)地堅硬、結(jié)節(jié)高低不平則易惡變?yōu)榧谞钕侔?。育齡期婦女，因脾腎虧虛以致沖任損傷,或痰瘀夾雜, 結(jié)于胞中, 阻礙攝精故不能成孕。已孕婦女則因脾腎虧虛，氣血生化乏源，精血不足不能濡養(yǎng)胞胎導(dǎo)致胎動不安、流產(chǎn)，或胎兒先天不足，產(chǎn)后體弱多病甚則患有先天疾病。因此吳敏教授認(rèn)為本病主要病因?yàn)槠⒛I虧虛，以致痰瘀互結(jié)。
2.治療大法
目前西醫(yī)主要是對癥治療，如伴有有甲減，可用甲狀腺激素治療；伴有甲亢則使用硫脲類或咪唑類抗甲狀腺藥物治療；甲狀腺較小無明顯壓迫癥狀則隨診觀察暫不治療；對甲狀腺腫大或甲狀腺結(jié)節(jié)有壓迫癥狀而甲功正常者，用甲狀腺素抑制療法，此法目前仍存在一定爭議。國外資料提示：甲狀腺素抑制療法能使甲狀腺結(jié)節(jié)體積縮小，但長期療效不理想，且停藥后結(jié)節(jié)會重新增大。同時，過量的甲狀腺激素能導(dǎo)致心臟和骨骼的不良反應(yīng)。免疫抑制劑常用生物制劑（白介素、干擾素、單抗等）、激素及免疫抑制劑（主要為地塞米松局部注射）等[5]，但這些方法各有利弊，對于降低甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺微粒體抗體效果不一，且價格較昂貴，臨床使用受限。
傳統(tǒng)中醫(yī)治療癭病多采用含碘豐富的方藥, 如海藻丸、昆布丸、海藻玉壺丹等治療癭瘤, 這與當(dāng)時碘缺乏有關(guān)。我國自1996年開始實(shí)行全民食鹽碘化法規(guī)以后, 現(xiàn)在基本消除了碘缺乏病, 而且有的地方還存在碘過量的問題。中國醫(yī)科大學(xué)“碘致甲狀腺疾病”課題組的調(diào)查結(jié)果顯示, 碘超足量和碘過量對于甲狀腺的健康都是不安全的。所以現(xiàn)在治療橋本氏甲狀腺炎伴甲狀腺結(jié)節(jié)不可完全循古方?，F(xiàn)代有用雷公藤多甙片、昆明山海棠和蜂毒治療橋本氏甲狀腺炎取得一定的療效，但因該類中藥的毒副作用，長期應(yīng)用受到限制。
橋本甲狀腺炎為免疫性疾病，中藥治療調(diào)節(jié)免疫功能有獨(dú)特的優(yōu)勢，可以改善患者癥狀、降低患者的抗體滴度、使腫大的甲狀腺及結(jié)節(jié)減輕或消失。吳敏教授認(rèn)為本病主要病機(jī)病癥為脾腎虧虛,痰瘀互結(jié)。治療以健脾益腎、化痰消瘀、軟堅散結(jié)為主，所使用的中藥同時可以提高患者的免疫力，經(jīng)過長期臨床總結(jié)擬芪貝消瘤方治療本病。芪貝消瘤方由黃芪、當(dāng)歸、浙貝母、莪術(shù)、白芥子、山慈姑、玄參、知母組成。方中黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血，健脾益腎共為君藥；浙貝母、莪術(shù)化痰軟堅，活血散瘀共為臣藥；白芥子、山慈姑化痰消腫，軟堅散結(jié)，增強(qiáng)化痰散瘀功效共為佐藥；玄參、知母滋陰潤燥，軟堅散結(jié)，并防白芥子辛熱過燥，防莪術(shù)破血傷陰，共為使藥。全方共奏健脾益腎、化痰消瘀、軟堅散結(jié)之功效。根據(jù)本病的病情演變，氣滯明顯患者可加用柴胡、郁金、香附等舒肝理氣之品；痰瘀明顯者可加用僵蠶等加強(qiáng)化痰消瘀之功；瘀而化熱者可加用丹參、丹皮、炒山梔等清熱涼血化瘀之品；脾腎陽虛明顯者可加用杜仲、川斷、桑寄生等溫補(bǔ)腎陽之品。
現(xiàn)代研究表明由黃芪[6]、當(dāng)歸有提高機(jī)體免疫、造血、抗腫瘤等作用；浙貝母、白芥子[7]均有消炎抗菌作用；莪術(shù)、山慈姑均有抗腫瘤、抗血小板聚集、抗菌、抗病毒作用；玄參[8]、知母具有提高免疫功能。本病主要由于免疫功能紊亂所致，吳教授所用中藥現(xiàn)代研究表明有提高免疫力的作用，使中醫(yī)辯證施治原則與現(xiàn)代醫(yī)藥研究相結(jié)合。
3.病案舉例
王某,女,35歲, 2011年3月17日初診。
初診：患者產(chǎn)后一年，近期出現(xiàn)疲勞乏力，面色少華，怕冷，西醫(yī)診斷為橋本甲狀腺炎伴甲減。經(jīng)服用優(yōu)甲樂治療后癥狀有所好轉(zhuǎn)。甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)韌。甲功: TSH 5.68nIu/mL，TGAb 993.9u/mL,TMAb > 1000.00u/mL。甲狀腺B超：橋本甲狀腺炎；左側(cè)甲狀腺大?。?.3cm×1.9cm×2.1cm，右側(cè)甲狀腺大小：4.5cm×2.0cm×1.5cm，峽部：0.6cm?？滔拢夯颊叻α?、記憶力減退、眼瞼浮腫，舌質(zhì)淡苔白膩，脈弦。中醫(yī)辯證當(dāng)屬脾腎陽虛、痰濕內(nèi)蘊(yùn)，予以芪貝消瘤方加減：炙黃芪30g，當(dāng)歸10g，僵蠶10g，蟬衣3g，白術(shù)10g，淮山藥10g，首烏10g，仙靈脾10g，菟絲子10g，肉蓯蓉10g，澤蘭10g，澤瀉10g，茯苓15g，大腹皮15g，28劑。
2診：2011年9月28號，患者服藥后癥狀有所緩解，停藥一周，又感乏力，口渴、煩躁，遂來就診，查甲功: TSH 4.35nIu/mL,TGAb 738.02u/mL,TMAb >1000.00u/mL。辯證脾腎陽虛、痰濕內(nèi)蘊(yùn)，兼有郁熱，原方加黃連3g，梔子10g，以兼清郁熱，防溫補(bǔ)太過，連服28劑。
3診：2011年10月28號，患者乏力減輕、眼瞼浮腫癥狀消除，記憶力改善，舌質(zhì)淡苔白膩，脈弦。繼予原方，28劑。
4診：2012年3月14號，患者乏力、浮腫不顯，記憶力明顯改善。但平素易感冒查甲功: TGAb 281.21u/mL,TMAb 567.34u/mL。甲狀腺B超：左側(cè)甲狀腺大小：4.5cm，×1.4cm×1.8cm，右側(cè)甲狀腺大小：4.6cm× 1.6cm×1.5cm，峽部：0.3cm。治療以補(bǔ)益脾腎、益衛(wèi)固表為主，予以炙黃芪10g，炒白術(shù)10g 防風(fēng)10 白芥子10g，浙貝母10g，菟絲子10g，黃精10g，山萸肉10g，茯苓10g，黃芩10g，炒棗仁10g，連翹10g，蘇葉梗各10g，荊芥10g，蟬衣3g，28劑。
該患者堅持服用中藥治療橋本甲狀腺炎,目前患者甲狀腺體積及峽部明顯縮小，TSH恢復(fù)正常，TGAb、TMAb滴度明顯降低，乏力、眼瞼浮腫癥狀不顯，記憶力明顯改善。
體悟：本病患者為產(chǎn)后，結(jié)合患者幾次就診時癥狀及舌苔脈象，辯證當(dāng)屬脾腎虧虛。中醫(yī)認(rèn)為產(chǎn)后婦女耗傷精血，若調(diào)養(yǎng)失當(dāng)，損傷患者脾腎，脾虛則氣血生化不足，患者氣血更虧，不能濡養(yǎng)四肢百骸及大腦，則出現(xiàn)出現(xiàn)乏力、頭暈、記憶力減退等癥。腎虛以致開闔失調(diào)，水液布泄失常，可出現(xiàn)全身水腫癥狀。本病患者產(chǎn)下雙胞胎，耗傷氣血，且雙胞胎使患者壓力增大，以致臟腑功能失調(diào)，符合上述病情變化。吳敏教授抓住病機(jī)關(guān)鍵, 以健脾益腎之主法,并且隨證加減，以芪貝消瘤方為主方，其中黃芪、當(dāng)歸等中藥益氣養(yǎng)血提高了患者自身免疫力，使患者甲狀腺抗體指標(biāo)滴度持續(xù)下降, 減輕了甲狀腺的自身免疫反應(yīng),白芥子等中藥軟堅散結(jié)，減輕患者甲狀腺腫大的癥狀。
4.總結(jié)
吳敏教授認(rèn)為橋本甲狀腺炎發(fā)病以脾腎虧虛為本,痰瘀互結(jié)標(biāo)，治療以芪貝消瘤方健脾益腎、化痰消瘀、軟堅散結(jié)，同時隨著病情的演變及個體差異隨證施治。吳教授也并不單純拘泥于中藥治療。若本病甲亢或甲減明顯者可配合西藥治療；若甲狀腺結(jié)節(jié)有明顯壓迫癥狀、局部疼痛明顯、結(jié)節(jié)呈進(jìn)行性腫大者則建議患者手術(shù)治療?？傊?，對于本病應(yīng)仔細(xì)審查病情，靈活辨證用藥，選擇恰當(dāng)治療方法。
參考文獻(xiàn)（略）
